經皮冠狀動脈介入術后患者心臟康復的現狀和展望

拜芳芳，李保，朱利軍，孔永梅，郝利軍，李愛國，梁麗芳，蔡小菲，胡靖然

(山西省心血管病醫院,a 康復醫學科,b 心內科,太原 030024)

·綜述·

經皮冠狀動脈介入術后患者心臟康復的現狀和展望

拜芳芳a，李保b，朱利軍b，孔永梅a，郝利軍a，李愛國a，梁麗芳a，蔡小菲a，胡靖然a

(山西省心血管病醫院,a 康復醫學科,b 心內科,太原 030024)

《中國心血管病報告2013》顯示目前我國心血管病患者2.9億，冠心病發病人數將逐年增加。PCI術能高效開通狹窄冠脈，恢復冠脈的血液循環，最大程度的挽救瀕死與缺血心肌，因其創傷小、成功率高，成為冠心病最有效治療手段之一。2011年中國冠心病介入治療已達到332 993例，比2010年增長16.9%[1]。

然而，我們只重視冠心病急性期的搶救與治療，對發病后康復治療不重視，導致PCI術后血管內的再狹窄[2]、患者的心理[3]、生活及工作能力等問題日益突出，再入院率、醫療費用仍急劇增長，生活質量下降，不僅給患者和家庭帶來痛苦，同時給國家帶來巨大的經濟負擔和勞動力損失。研究發現，PCI 術可誘導和加重局部冠脈炎性反應，術后6～9 個月為冠脈再狹窄的高峰時期[4]。有研究報道，吸煙、飲酒、不合理的膳食、缺乏運動等不健康的生活方式，高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等心血管病危險因素都可加速冠脈再狹窄進程[5-6]。對美國約785 000急性心肌梗死患者研究發現，冠脈介入術后年齡大于65歲的患者中每年約有22%的患者會再發心肌梗死或者出現致死性的冠心病[7]。

1 心臟康復的內涵及對冠心病PCI術后患者的益處

心臟康復是涉及醫學評價、處方運動、心臟危險因素矯正、教育、咨詢和行為干預的綜合長期干預措施[8]，通過藥物、運動、心理(包括睡眠管理)、戒煙、營養五方面，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養并保持健康的行為，控制心血管疾病的各種危險因素，使患者生理、心理和社會功能恢復到最佳狀態，降低心血管疾病的發病率和病死率，延長患者壽命，提高生活質量，最終使患者回歸家庭、回歸社會[9]。研究證明，心臟康復可使心臟病患者的總死亡率下降20%,心血管病死亡率下降30%,再住院率下降20%。

2 心臟康復對冠心病PCI術后患者的益處

2.1 心臟康復能夠延緩動脈硬化發展進程[10-11]研究發現熱休克蛋白抗體的濃度與冠心病自身免疫的進展有關，有研究[12]發現，心臟康復可以顯著降低PCI術后冠心病患者熱休克蛋白的抗體濃度，心臟康復在減少PCI后自身免疫方面有比他汀類治療效果更顯著。

2.2 心臟康復能夠減少再狹窄 冠心病PCI術后再狹窄機制主要包括血栓形成、內膜增生及血管重塑?？祻瓦\動可以增加冠狀動脈血流的切應力，促進氧化亞氮介導的具有完整內膜的冠狀動脈擴張，減少支架置入位置的新生內膜的增生和重構[13]。有研究[14]觀察得出心臟康復可以降低PCI術后再狹窄發生率。

2.3 心臟康復能夠改善PCI術后患者的心功能,增加運動能力[15-16]，提高生活質量[17]規律的有氧運動可以改善血管內皮功能，增加心肌灌注[18]，促進冠狀動脈側支循環，增加心臟儲備能力，減少血小板聚集，降低血液黏稠度，從而提高PCI 術后患者的心肺功能，改善運動耐量,提高了生活質量[17]。

2.4 心臟康復能有效提高和鞏固PCI術后患者的治療效果 有研究發現參加心臟康復的PCI術后患者的全因死亡和心血管死亡明顯下降，心臟康復可顯著降低PCI術后患者心絞痛發作、再次住院率和再次血運重建，大大節約了醫療成本[19-21]運動康復有助于患者克服焦慮、抑郁情緒，提高自信心。當患者能夠完成快走或慢跑，或完成一個療程的康復治療后，會更加堅信自己可以從事正?；顒樱ɑ貧w工作、回歸家庭生活。

2.5 心臟康復可以提高冠心病PCI術后患者自信心[21-22]

3 目前我國心臟康復的現狀與存在的問題

心臟康復在歐美歷經50年的研究與發展，其獲益已得到循證醫學證據支持。ACC/AHA已將心臟康復作為IA類推薦寫入指南。我國心臟康復起步于1990年，發展緩慢，大部分醫院尚未開展心臟康復或開展不完善。作為PCI術后的冠心病患者IA級推薦的心臟康復在中國更是寥寥無幾。

我國心臟康復存在的問題：(1)缺乏完整的康復和二級預防體系。目前我國醫療衛生體制，只有針對疾病的治療，沒有康復和二級預防的完整體系。(2)缺乏完善的醫保政策支持。政府、醫療保險對心臟康復的巨大社會需求缺乏認識或認識不足，心臟康復項目未納入醫保，導致投入的人力、物力和精力很多，但缺乏經濟效益，導致大醫院不關注，基層醫院不敢做的普遍現象。商業保險可以彌補康復治療的支出，但目前市場上幾乎沒有專門針對康復治療的商業保險，而醫療全險價格之高，使得普通家庭難以承受。無醫保支持，患者對康復醫療費用承受能力不足。在接受了高昂的治療(包括手術治療)后缺乏二級預防及康復管理，疾病繼續進展。(3)各部門對心臟康復重視不夠。國家主管部門尚未足夠重視康復治療，在衛計委的各項統計口徑中，醫療機構分為綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫院、?？漆t院、護理院，而沒有康復醫院的分類。大型公立醫院對康復治療難以引起足夠重視?，F階段，醫院的收入以手術、耗材、開藥等為主，其關注點主要在于治療和床位周轉率，而對康復治療缺乏足夠動力。(4)心臟康復人才匱乏及設備條件相對落后。沒有系統的心臟康復人才培訓體系，導致人才匱乏，康復知識、技能缺乏。心臟康復是獨立的專業，團隊應由心血管醫生為主導包括運動醫學、營養、心理、社會工作者等組成；許多醫院因為人員構成不完善只有心內科醫生和運動治療師，導致無法全面開展工作。沒有系統的心臟康復準入體系，設備缺乏，無法開展工作。(5)心臟康復認識不足。學術界對心臟康復的理論和實踐缺乏了解，不重視。開展心臟康復的醫療機構相對很少，一些初步開展心臟康復的醫院也把心臟康復狹隘地理解為患者運動能力評估與訓練，對心理、生活質量和職業康復落實不夠。不少醫院的康復還停留在臨床研究階段，在醫療實踐層面并未真正落實。醫務工作者往往強調心血管疾病的病因、發病機制、病理生理、臨床表現以及急性期的治療等等，卻忽略了緩解期和穩定期的康復與預防，缺乏對心臟康復的理解與認同。心臟康復對大多數心血管醫生還是一個相對陌生的領域，他們還不完全了解心臟康復能給心血管病患者帶來的益處?；颊呒凹彝π呐K康復的意義與重要性缺乏認識，導致心臟康復參與率低、依存性差。

4 發展心臟康復的解決方案

4.1 完善醫療體制改革 (1)將心臟康復體系的建設和發展納入醫改，政府部門建立心臟康復/二級預防體系,探索從頂層設計到具體執行的措施，由政府支持，大醫療中心牽頭，面對基層醫院的三級康復防控模式。(2)各級政府加大對康復的專項經費的投入，國家層面政策支持社會資本投資參與心臟康復。政府主導，動員全社會、鼓勵社會資本開設心臟康復，支持公立一、二級醫院整體轉型為康復醫院。胡大一教授指出大醫院太忙，空間有限，沒有精力去關注心臟康復，應該讓民營資本、二級公立醫院承擔疾病預防、康復，形成一個既有競爭又有合作分工的服務格局[23]。

4.2 出臺相關醫保政策 將心臟康復與醫療保險保障系統結合，讓心臟康復費用能夠被各種醫療保險所覆蓋。將商業保險引進心臟康復市場。

4.3 積極開展試點，探索多種心臟康復模式和機制 我們可以借鑒國內外成功的心臟康復模式，如綜合醫院心臟康復模式、心血管醫院心臟康復模式、心臟康復醫院模式等，制定完善的心臟康復工作流程和診療規范，在全國推廣試行。

4.4 推廣心臟康復理念，讓全社會認識到心臟康復的重要性 (1)加大宣傳和呼吁力度，讓黨和政府及社會各界重視心臟康復，主動參與、組織、支持、配合心臟康復工作。(2)醫療機構領導要高度重視、大力扶持心臟康復：在政策、資金、場地、設備、人力資源等方面給予傾斜為全面開展心臟康復創造條件。(3)通過培訓、專題講座等方式使醫護人員全面了解心臟康復的概念、意義及具體實施方法等，使醫務工作人員重視心臟康復。(4)通過健康教育、個體化的指導及現場解答、短信平臺指導、義診等各種形式在患者和人群中普及推廣心臟康復理念，提高心臟康復知曉率，參與率和依從性。

4.5 學術支持 (1)組織學術機構，吸納更多專家投入心臟康復/二級預防事業。(2)學術會議設置心臟康復專場，舉辦高水平國際國內學術會議，推動我國心臟康復/二級預防的研究。(3)制定適合中國國情的心臟康復專家共識和指南。

4.6 完善人才培養和準入機制 (1)心臟康復相對于其他疾病的康復而言，技術性更強，可通過醫學院校開展心臟康復專業，建立心臟康復培訓基地、全國范圍開展心臟康復培訓班等方式培養專業人才。(2)目前心臟康復人員欠缺，需護士等相關專業人員培訓轉崗，抓緊心臟康復從業人員認證體系建設。

4.7 建立信息化的心臟康復 慢病管理信息化平臺通過對患者進行規范化的管理，能對院外患者的藥物、運動、心理、營養、戒煙及心血管危險因素進行指導管理，通過此平臺提高患者自我管理能力、心臟康復的依存性、改善了患者的生活質量。將現代的IT技術和生物技術整合到心臟康復的模式上，提升醫療質量，減少再住院，降低醫療費用。

5 總結

冠心病PCI術后患者對于病前預防及病后康復不夠重視，使得患者病后得不到科學的醫學指導，導致患者反復發病、反復住院，重復血運重建，醫療負擔重，因此心臟康復/二級預防勢在必行[9]。心臟康復是一個多贏的體系，對患者延長壽命，改善生活質量；對醫院控制不合理醫療成本增長，提高醫療服務和社會滿意度；對國家和醫保合理使用和節約了醫療資源[24],但是這項工作的開展需要更新理念、轉換模式、認識心臟康復的重要地位；同時需要政府、醫護人員、患者及家屬共同重視并參與到其中，我們要借鑒國外成熟的經驗積極探索與推動適合我國國情的心臟康復與二級預防模式,提高心血管病防控水平，改善我國心血管病患者的生活質量和遠期預后[25]。

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拜芳芳，主治醫師，Email:1018801112@qq.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.036

2015-02-10)