老年人棗核致腸穿孔診治體會（附5例報告）

劉及時 周耀湘 湯建華 蔡銀忠 許克勤 謝偉410600湖南中醫藥大學附屬寧鄉醫院普外科

老年人棗核致腸穿孔診治體會（附5例報告）

劉及時 周耀湘 湯建華 蔡銀忠 許克勤 謝偉
410600湖南中醫藥大學附屬寧鄉醫院普外科

目的：探討老年人棗核致腸穿孔的臨床特點。方法：回顧性分析棗核致腸穿孔患者5例的臨床資料。結果：回腸穿孔3例，乙狀結腸穿孔2例。術前誤診4例（80％）。1例乙狀結腸穿孔患者行直接修補，1例乙狀結腸穿孔患者取出棗核后作乙狀結腸造瘺。結論：老年人棗核致腸穿孔缺乏特異性臨床表現，術前誤診率高。術前詳細詢問病史、早期正確診斷、及時合理的外科手術治療是保證療效的關鍵。

老年人；刺傷；腸穿孔

老年人棗核刺傷腸管致穿孔少見，起病急，發展較快，術前診斷困難，誤診率高，大多有便秘史，合并有內科基礎病，有一定的死亡率。1998年8 月-2014年7月收治老年人因棗核刺傷腸管致穿孔患者5例，現報告如下。

資料與方法

本組患者5例，男2例，女3例，平均年齡71歲，既往均有不同程度的便秘史，合并高血壓、冠心病4例，糖尿病3例，老慢支3例。臨床表現：發病至就診時間8 h內1例，8～24 h 1例，24～72 h 3例。誘因：2例有用力大便史，2例當地口服中藥。5例均有劇烈腹痛、隨后腹脹、嘔吐，腹肌緊張、壓痛、反跳痛。4例腸鳴音弱，血便1例。腹部X線片：5例均無膈下游離氣體，4例有腸管積氣、積液；擴張；腹穿有2例抽出少量混濁液體，B超檢查腹腔積液2例。術前確診1例，誤診4例，3例誤診為急性闌尾炎，1例誤診為左結腸癌。

治療方法：本組病例均經積極術前檢查及準備，全麻下行急診剖腹探查，吸出腹內膿液，常規探查肝、膽、胰、胃、十二指腸，闌尾及子宮附件均未見異常?？紤]為小腸或大腸少見病。結果發現回腸近回盲部約50 cm左右有棗核且刺破腸壁形成穿孔。小心取出棗核，切除穿孔周圍水腫，增厚腸壁作病檢，同時予以修補回腸。1例乙狀結腸被棗核刺破形成周圍膿腫，取出棗核后作穿孔附近腸壁切除病檢，乙狀結腸造瘺。1例乙狀結腸下段穿孔病例，術前診斷明確，小心將棗核從直腸內退出，見腸穿孔大小0.2 cm，考慮到穿孔時間短，腸壁局部炎癥水腫不嚴重，又腸道空虛作Ⅰ期修補，從肛門內置入26號蕈形管1根，蕈形管口側超過穿孔處。同時于盆腔內放置腹腔引流管1根。

結果

本組病例均經手術證實為棗核刺破腸壁致腸穿孔。其中4例術中病檢為炎癥，未發現腫瘤細胞，1例乙狀結腸穿孔術中Ⅰ期修補。術后3個月腸鏡病檢未發現腫瘤。均治愈出院。取出棗核形狀呈紡錘形，兩端尖銳，質堅硬，整個棗核長2.5 cm以上。分析為特大棗核。

討論

穿孔發生原因及機理：棗核刺傷腸致穿孔好發于有慢性便秘史老年人，在解剖上老年人乙狀結腸腸壁薄弱，腸腔較小，最小處約2.5 cm[1]。乙狀結腸下端有直腸肛門括約肌，回腸下端有回盲瓣，棗核從近端腸管隨腸蠕動推向遠端，受到上述括約肌閥門作用，使棗核通過受阻。另外，加上用力大便和中藥促進腸蠕動的誘因?；啬c下端和乙狀結腸劇烈收縮，腸管進一步變細。其內棗核就可刺破腸壁形成穿孔。

誤診原因：①醫師的臨床經驗不足和對本病的認識不夠，詢問病史不仔細、不全面，沒有詢問到特殊飲食史。②疾病發生后患者劇烈腹痛等不適也致難以全面陳述病史，沒有想到進食大棗也會致病。③棗核致腸穿孔后，穿孔小、糞便漏出少，老年人反應遲鈍，腹壁薄弱、腹膜炎體征相對較輕。腹部X片檢查：膈下常無游離氣體，B超及腹穿等檢查不能提供有效的診斷依據。④本病起病急，有劇烈腹痛，老年人合并病多，不允許過多的檢查。

診斷：老年人棗核致腸穿孔發病少，又無特異性臨床表現。很容易與消化道潰瘍并穿孔、急性闌尾炎、腸道腫瘤、腸梗阻等急腹癥相混淆。極易誤診，往往到手術中才能明確診斷[2]。提高術前診斷率關鍵在于對本病有充分認識[3]。有下列情況就要考慮本?。孩倮夏耆擞虚L期習慣性便秘。②近期進食過大棗，尤其有完整吞服大棗史。③有用力大便或使用促進腸蠕動藥物后突發劇烈腹痛，難以忍受。④有腹膜炎體征，但又無氣腹征。⑤肛門指診有干結大便或血便。

治療：盡早手術處理是治療本病關鍵。術中要全面、仔細探查腹腔，因穿孔小，有時會漏診，并且要檢查棗核兩端是否均刺破了腸壁。是否有其他腸壁損傷，如果有即一并處理。另外，也要排除小腸或結腸原本就存在的潰瘍、憩室、腫瘤等病灶，最好術中取病檢。如高度懷疑惡性腫瘤，術中就要作快速切片，這樣利于采用正確術式，一并處理原有病灶。術式由術中情況決定，小腸穿孔多Ⅰ期修補。結腸穿孔，Ⅰ期修補或先作大便轉流，Ⅱ期手術還納。但Ⅰ期修補對結腸穿孔選擇要十分慎重。只有當腸穿孔時間短，穿孔小，局部腸壁炎癥水腫不嚴重，胃腸道空虛，全身情況好，無明顯貧血、低蛋白血癥、糖尿病、動脈硬化等才可使用。

預防：在人口逐漸老齡化的中國，飲食是人民特別關注的問題。大棗又是一種好食材，尤其受老年朋友喜愛。在食用中，要盡量選用棗核較小的或是去核大棗。更不能囫圇吞棗，誤將棗核吞食，避免此病發生。

[1]張東銘.大腸肛門局部解剖與手術學[M].合肥：安徽科學技術出版社，2001：45.

[2]馮霞飛，葉進燕，周小浩，等.乙狀結腸穿孔33例臨床分析[J].山東醫藥，2007，47（27）：41.

[3]張明金，吳建斌.自發性大腸穿孔診治體會：附9例報告[J].中國普通外科雜志，2005，14（10）：769-771.

Diagnosis and treatment experience of the elderly with intestinal perforation caused by date pit（5 cases of report attached）

Liu Jishi，Zhou Yaoxiang，Tang Jianhua，Cai Yinzhong，Xu Keqin，Xie Wei
Department of General Surgery，Ningxiang Hospital Affiliated to Hunan University of Chinese Medicine 410600

Objective：To explore the clinical characteristics of the elderly with intestinal perforation caused by date pit.Methods：The clinical data of 5 cases of patients with intestinal perforation caused by date pit were analyzed retrospectively.Results：3 cases were ileal perforation，2 cases were sigmoid perforation.4 cases were preoperative misdiagnosed（80％）.One case of patients with sigmoid perforation were repaired directly，one case of patients with sigmoid perforation were given sigmoid fistula after taking the date pit out.Conclusion：The elderly with intestinal perforation caused by date pit lacked specific clinical manifestations.The preoperative misdiagnosis rate was high.Preoperative detailed history，early correct diagnosis，timely and reasonable surgical treatment were the key to ensure curative effect.

Elderly；Puncture；Intestinal perforation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.57