倫理學視角下我國醫患矛盾產生的原因及其化解路徑分析*

胡金偉

(濰坊醫學院管理學院，山東 濰坊 261053，hujw99@163.com)

倫理學視角下我國醫患矛盾產生的原因及其化解路徑分析*

胡金偉

(濰坊醫學院管理學院，山東 濰坊 261053，hujw99@163.com)

論述了醫患矛盾的概念及其內涵，并對醫患矛盾產生的倫理學原因進行了深入的分析。在此基礎上，從宏觀和微觀視角探討了化解醫患矛盾的倫理路徑，具體包括:宏觀上，加快基本醫療衛生法進程，明確“公益性”回歸路徑，保障醫療正義;重視醫學與健康投資，加大醫學科普知識宣傳力度，提高對醫學局限性的科學認知。微觀上，加快公立醫院現代化管理改革，提升醫務人員職業倫理素質，保障患者人格尊嚴;重視醫患矛盾預警機制與患者利益表達路徑建設，保障患者的正當、合法權益。

醫患矛盾;公益性;倫理價值;化解路徑;倫理學

我國醫患關系中的矛盾沖突已成為當前比較敏感的社會話題，從表面來看是社會信任危機在醫療衛生領域的具體表現，但實質上是處在社會轉型期的政府、衛生服務提供方與需方在倫理價值追求上的差異與沖突的體現，［1］“公平”還是“效率”、“社會效益”還是“經濟效益”、“注重結果”還是“過程和結果并重”等各種價值取向相互作用的結果。因此本研究在對我國社會與衛生發展進程考察的基礎上，從倫理學視角對衛生領域中相關利益群體的價值取向與所扮演的角色進行分析，以期為化解醫患矛盾提供相應參考。

1 醫患矛盾的概念及其內涵

醫患矛盾是指以“醫生、護士、醫院管理者以及后勤服務者”為代表的供方主體與以“患者及其家屬、親朋好友”為代表的需方主體在醫療衛生實踐活動中所發生的矛盾、爭端以及沖突等。［2］可見醫患矛盾是衛生供方主體與需方主體間的關系體現，更是國家各項相關政策在醫療衛生實踐活動中的表現與反映，所以，醫患關系的調整、行為規范以及矛盾化解是一項復雜的系統工程，不能單靠醫患雙方，更需要社會各界的努力才能實現。

2 醫患矛盾產生的倫理學原因

醫患矛盾普遍存在于世界各國的衛生領域中，但是其社會關注程度遠沒有達到我國國內的高度，也沒有成為亟須解決的公共政策問題并進入政策議程。因此，為回答上述疑問就需要對我國衛生發展歷程進行系統考察，尋求其倫理學原因。有研究發現，［3］我國醫患關系經歷了由計劃經濟時代的“穩定狀態”到市場經濟時代的“動蕩狀態”的轉變，也就是說醫患矛盾是隨著市場經濟不斷深入，日趨緊張并逐漸激化，并成為了社會熱點與焦點問題，［3］主要表現為以下兩個方面。

2.1 “效率優先”價值取向的醫療體制改革激化了醫患矛盾

在“效率優先”的社會改革浪潮下，我國醫療衛生事業也進行了體制改革嘗試，將“經濟管理”市場理念引入了衛生領域，提出了衛生系統要“放手干、大膽做”的要求，鼓勵“各類醫療機構合作與合并”。政府主導了帶有“放權讓利、擴大自主權”與“醫院實行經濟管理”等明顯市場化價值取向特征的醫療衛生體制改革。［4］這種以追求“效率最大化”為主要價值取向的改革理念使我國衛生領域中的相關主體的權責與扮演角色發生了悄然變化，主要表現在三個方面。

2.1.1 政府角色由“承擔者與監管者”向“監管者”過渡，衛生事業主導地位不斷弱化。

這主要是由于政府為了更好的發展社會經濟，使國家財政收入效益最大化，就采取了減少對衛生領域的財政投入、剝離政府責任與弱化角色地位等方式，致使我國衛生事業性質由福利性轉變為一定福利性質的社會公益事業，醫院公益性價值取向在衛生政策制定過程中被逐漸淡忘，“效率優先”價值取向逐漸占據我國衛生事業的主導地位，衛生服務提供方承擔了政府應負的責任與義務，患者又缺乏相應的識別能力，醫患之間的對立與沖突所引發的矛盾發生的可能性就會增大。

2.1.2 衛生服務提供方由“公共人”向“經濟人”角色轉變，自利性侵蝕公益性。

這主要是由于“效率優先”價值取向在衛生服務領域中心地位的確立，改變了衛生服務提供方的價值取向與經營理念，“社會效益”的核心地位被迫給“經濟效益”讓路，醫療衛生機構為了更好的填補政府投入減少造成的資金缺口，采用了包括承包責任制在內的各種市場經濟管理理念與方式。醫務人員收入與科室收益掛鉤，創收機制由暗到明并趨于“合法化”，醫務人員價值取向與角色扮演發生轉變，“公共人”角色開始弱化，逐利行為被激發，誘導需求與道德損害大行其道，衛生服務提供方的社會功能與形象遭到了前所未有的質疑與挑戰，醫患關系出現緊張趨勢。［5］

2.1.3 兼有雙重角色的患者價值取向由“注重結果”向“過程與結果并重”轉變。

這主要是由于改革開放以來服務業的快速發展，扮演“病人”與“普通消費者”雙重角色的患者對身為特殊服務業的醫療機構提供的醫療衛生服務的價值需求也發生了巨大轉變，開始日漸重視醫療服務的過程與結果，更加注重醫療服務過程中對個人尊嚴與自主權的保護，更加關注醫療服務的性價比，更加重視醫療服務質量與結果，這就形成了對醫療服務的高期望與“看病難、看病貴”的現實矛盾沖突，加劇了患者對醫療服務提供方的質疑與不信任，醫患矛盾進一步凸顯。

2.2 “公益性”價值取向在新醫改中的回歸乏力激化了醫患矛盾

衛生領域出現的諸多社會問題促使政府開始反思“經濟規律是否適合我國醫療衛生事業?”“市場機制能否在醫療衛生領域取得與經濟領域同樣的預期效果?”等問題。尤其2003年的“非典”與2005年的“我國醫療基本不成功”論斷直接促使政府在2009年推行新一輪衛生體制改革并要求“公益性回歸公立醫院”。然而研究發現，新醫改政策在化解醫患矛盾方面并不理想，［6］這主要是由于我國政府雖已明確了“公益性”是衛生事業的性質，但未對“公益性”內涵、評價標準及其可操作性回歸路徑進行明確界定與說明，更沒有采取立法的形式予以固化，致使新醫改制度約束力不夠，長期形成的地方政府GDP理念難以矯正，衛生領域的財政投入不及時、不到位現象長期存在，衛生事業公益性得不到有效財政支撐，“公益性回歸公立醫院”只能停留在政策宣傳層面，成為制度擺設并未得到徹底執行，致使政府“承擔者”及衛生服務提供方“公共人”角色回歸缺乏必要條件與驅動力，必然會損傷到患者利益，不利于公眾的健康尋求。

身體健康是公眾脫貧致富的必要條件，也是社會穩定的重要因素。如果人民健康得不到維護與保障，隨之而來的就是疾病與貧困這對“孿生兄弟”，尚未改善的醫患矛盾就會進一步加劇。“你句句錄音”與“我步步簽字”等防御性醫療現象與行為就會頻現，“合作”關系就會向“原告與被告”的醫患關系轉變。可以想象到的是缺乏利益訴求表達途經的處于醫療沖突中的患者可能會采取“會哭的孩子有奶吃”的行為方式，選擇低層次話語權的醫療機構進行回擊甚至采取暴力方式來彌補自身利益受損。如果不能夠采取有效的化解機制，及時引導患者走上合法合理的解決途徑，醫患矛盾可能會進一步升級激化，不利于和諧醫患關系的構建。

3 醫患矛盾的化解路徑

3.1 宏觀路徑

3.1.1 加快基本醫療衛生法立法進程，明確“公益性”回歸路徑，保障醫療正義。

新醫改政策缺乏明確的核心倫理價值取向表述與配套的約束政策機制是造成當前我國醫患矛盾久未解決的根本原因，也是不能實現醫療正義的本質所在。這就要求政府當前應首先明確新醫改中的“公平與效率相統一”的準確表述與政策釋義，確定“公平”與“健康”在我國衛生事業發展中的核心倫理價值地位，將“效率”約束在“公平與健康”的框架內，淡化“效率優先”的政策表述與目標追求;其次應盡力加快對公立醫院“公益性”的內涵、評價標準以及回歸路徑研究，并盡快出臺相關政策，明確相關利益群體的權利、責任以及義務，為“公益性”盡快回歸公立醫院鋪平道路，也為醫患矛盾化解提供社會政治基礎;最后，加快我國基本醫療衛生法的立法進程，從法律層面確定政府的責任、財政投入、規制供方行為并督促其由“自利性”向“公益性”的價值取向轉變，保證衛生政策的法律約束力與執行力，為醫患矛盾的化解提供法律基礎，從源頭上化解衛生服務供方在醫患矛盾中的激發因素，保障醫療正義。

3.1.2 重視醫學與健康投資，加大醫學科普知識宣傳力度，提高對醫學局限性的科學認知。

重視醫學與健康投資，不僅能夠為我國社會經濟發展提供一個著力點，還能提高民族的健康知識素養，形成良好的就醫價值取向，提高公眾對醫學局限性的科學認知，提升醫患信任與合作。因此政府一方面需要提高對健康服務業的財政投入，打造適應經濟發展與公眾健康需求的社會宏觀衛生體系，推動優質衛生資源下沉基層與預防領域，合理引導患者流向基層醫療機構，緩解城市大醫院醫生的診治壓力，提高醫生的診斷質量與患者滿意度;另一方面需要政府完善醫學科普知識宣傳機制建設，采取適應現代社會的宣傳方式，如利用微博、微信等信息傳播工具，加強現代醫療科學知識宣傳與教育的深度與廣度，不斷消除公眾的錯誤認知，引導輿論媒體理性報道以及患者理性就醫。

3.2 微觀路徑

我國衛生事業的性質、政府責任與義務以及核心倫理價值取向一旦以立法形式予以固化，公益性回歸到公立醫院，其創收經營模式就會得到遏制，“以藥養醫”現象就會改善，再輔以良好的社會輿論與知識環境，就會從宏觀層面上提供良好的制度基礎與法律保障。但是為更好地解決醫患矛盾，微觀層面的制度設計與路徑安排仍需要慎重考慮。

3.2.1 加快公立醫院現代化管理改革，提升醫務人員職業倫理素質，保障患者人格尊嚴。

當前我國公立醫院發展理念嚴重滯后于第三產業，造成服務效率低下，制約了患者對醫療衛生服務的利用，成為了醫患矛盾產生的潛在驅動因素;此外醫務人員長期形成的習慣性逐利行為損害了其職業倫理素質，削弱了其職業公信力，損害了醫患間的真誠合作關系。因此，當前公立醫院應該引入先進的管理理念，打造符合患者就醫價值判斷的醫療服務流程，樹立“以患者為中心”的服務價值取向，重新塑造“治病救人、救死扶傷”的核心價值定位，注重細節管理，避免由于醫務人員溝通能力不足、服務態度不好、隱私保護不周等原因所引發的醫患矛盾，保障患者人格尊嚴，提高患者就醫性價比，［7］滿足患者雙重角色的醫療服務需求。同時，醫務人員應強化自身職業道德修養，提高職業倫理美德，弱化“經濟人”角色地位，淡化并逐步消除自身的逐利行為，重視“公共人”即“白衣天使”的角色追求，鞏固“一切為患者健康服務”的職業動機，提升醫患間的相互信任與合作。

3.2.2 重視醫患矛盾預警機制與患者利益表達路徑建設，保障患者的正當、合法權益。

一方面政府應樹立“疏導”而非“堵塞”的倫理理念，為醫患雙方提供社會第三方矛盾調解平臺，盡量避免醫療機構上級行政部門的影響，提高醫患雙方的信任度，引導患者走上合法的利益訴求途徑，保障患者正當合法權益;另一方面，醫療機構應利用醫療保險部門大數據對醫患矛盾易發高危人群進行重點篩選，進行重點人群特征與醫患矛盾關鍵環節識別，建立醫患矛盾預警與干預機制，組建管理學、臨床醫學、法學以及心理學等學科聯合團隊，實現早預警、早干預。

［1］ 趙德余.政策制定中的價值沖突:來自中國醫療衛生改革的經驗［J］.管理世界，2008，(10):41－52.

［2］ 楊堅，張翔.結構－過程－結果理論下的醫患關系緊張應對對策［J］.中國醫學倫理學，2014，27 (3):388－390.

［3］ 冷明祥.試論醫患利益矛盾與化解機制［J］.南京醫科大學學報:社會科學版，2003，(4):326－330.

［4］ 馬長山.公共政策合法性供給機制與走向——以醫改進程為中心的考察［J］.法學研究，2012，(2):20－36.

［5］ 張亮，肖錦鋮.醫生的雙重角色與醫療費用的控制［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2009，30 (2):39－40.

［6］ 杜曄，徐建立.從倫理缺失角度看當前醫患關系緊張的原因及對策［J］.中國醫學倫理學，2014，27(1):99－101.

［7］ 趙華麗，張麗芬，鐘悅，等.醫患溝通障礙原因及對策探析［J］.中國醫學倫理學，2014，27(2): 288－289.

〔修回日期 2015－04－05〕

〔編 輯 李恩昌〕

Analysis on Causes and Countermeasures of Doctor－patient Conflicts under the Perspective of Ethics

HU Jinwei
(School of Management，Weifang Medical University，Weifang 261053，China，E－mail:hujw99@163.com)

This paper discussed the concept and connotation of doctor－patient contradiction，and the ethics of doctor－patient conflicts reason carried on the thorough analysis.On this basis，from the macro and micro probes into the ethical path of resolving doctor－patient contradiction，specific include:the macro level，to accelerate the process of basic medical and health law，"public welfare"return path，to protect the justice of medical treatment; Attaches great importance to the medical and health investment，increase the medical popular science knowledge propaganda，to improve medical limitations of cognitive science.Micro level，accelerate the reform of public hospital modernization management，improve the medical staff occupational ethics quality，safeguard human dignity;attaches great importance to the doctor－patient contradiction early warning mechanism and the patients interests expression path construction，guarantee justified and lawful rights and interests of patients.

Doctor－patient Conflicts;Public Welfare;Ethics Value;Resolving Path;Ethics

R－052

A

1001－8565(2015)03－0393－03

2015－01－20〕

* 濰坊醫學院訪學進修項目(2014－2015年)