臨床輸血現狀研究進展

【摘要】輸血療法并不是完全沒有風險的。目前，在輸血過程中通過血液傳播艾滋病和肝炎的風險已經減少，但由于輸血所帶來的重要危害仍然存在。細菌性敗血癥是發達國家輸血帶來的最常見的危害，這種危害往往是比疾病本身更加嚴重，往往是致命的，所以，不必要的輸血行為應當避免。當患者需要輸血，醫院應與患者之間簽訂輸血協議，這些協議的嚴格執行會在一定程度上降低死亡率，改善與患者溝通和方便為患者提供足夠的血液制品。醫院更應該建立一只包括多學科參與的團隊，為患者使用血液制劑制定指導方針。雖然新鮮冰凍血漿中紅細胞和血小板的紅細胞比率≥1：2，患者接受大量輸血的死亡率會因此降低，但是還沒有足夠的證據來推薦特定的比率。研究發現重組活化因子VII在經過常規的治療措施未能控制出血，但可以成為一個緊急的治療方案，同時應當加強術前血容量與凝血功能的管理與治療，減少術中自體血液的浪費。血液制品的貯存有一定的有效期，為了提高患者的預后應當在貯存血的有效期內盡量輸注新鮮血液。【關鍵詞】輸血管理；血液預警系統；輸血相關傳染病；圍手術期

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.14.151

作者單位：1 110122 沈陽，中國醫科大學黨政辦公室　　　2 110004 沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院

通訊作者：王帥博，E-mail：edddyy@163.com

The Situation of Current Clinical Blood Transfusion

WANG Shuaibo 1　LIN Qiang 2　1 The Administration Section of the Party and Government Office in China Medical University，Shenyang 110122，China，2 Shengjing Hospital Affiliated China Medical University，Shenyang 110004，China

【Abstract】Transfusion is not entirely without risk. At present，the risk of HIV and hepatitis during blood transfusion has been reduced，but there are important hazards because of blood transfusion，sepsis bacterial is the most common hazard during the blood transfusion in developed countries，this hazard is often more serious and fatal than the disease itself，therefore，unnecessary transfusions behavior should be avoided，when a patient needs blood transfusion，the hospital should sign an agreement between the patient and the hospital，the implementation of these agreements should be strict，it will reduce the mortality rate in a certain extent and improve communication with patients and facilitate the provision ofadequate blood products for the patients，hospital should establish a multidisciplinary team and guidelines for patients to use blood products. Although fresh frozen plasma and platelets in the RBC ratio of≥1：2，patients receiving massive transfusions of mortality will thus reduced，but there is not enough evidence to recommend a specific ratio，recombinant activated factor VII was found failed to control the bleeding after conventional treatments，but it can become an emergency treatment，at the same time we should strengthen the management and treatment of preoperative blood volume and blood coagulation，reduce waste intraoperative autologous blood，storage of blood products have a certain duration，we should use fresh blood in the stored blood of validity in order to improve the prognosis of patients

【Key word】 Management of transfusion，Heamovigilance，Transfusion-related infectious diseases，Perioperative period

輸血療法常常是可以拯救生命的，但同時它也是存在風險的，與其它醫學領域相比，輸血療法在具體應用實踐中缺乏明確的臨床指證基礎。雖然以往有關輸血療法危害的觀點主要是關注輸血供受者之間的感染，但是隨著有關輸血研究的不斷進展，使得輸血其他方面的危害也逐漸顯示出來。此外，由捐獻者捐獻的血液本身就是稀缺資源，血量根本滿足不了患者的需求，加上不合理用血的現象存在，“血荒”客觀存在。澳大利亞每年花費大概9億美元用于提供血液制品，以及醫院用于研究血液相關的費用，比如血液實驗室檢測、血液管理和監測等。隨著人口老齡化，人們對血液制品的需求量可能會不斷的增加。以上這些因素支持我們要不斷的提高用血安全以及加強以臨床表現為基礎的輸血實踐。

1　以血液預警系統為主要監管手段

血液預警系統可定義為“一組覆蓋整個輸血鏈（從血液及其成分的收集到后續集中、使用）的監管程序，用于收集和評估由于意外或不正確使用血液制品而造成不良反應的各種信息，并防止這種不良反應發生或復發”。自1994在法國的第一個國家血液預警系統的建立，這樣的系統已經確定了我們在輸血過程中需要注意的問題，幫助我們提高在使用血液制品過程的安全性。

2　輸血相關傳染病的危害

醫生和患者都非常關心由于輸血而傳播的疾病，如HIV和肝炎。在發達國家，由于輸血前進行了詳細的捐獻者血液血清學和核酸檢測，所以輸血導致感染艾滋病，乙型肝炎和丙型肝炎的風險是非常低的，同時，細菌性敗血癥是最常見的輸血不良反應，并可能會導致重大的疾病或死亡。在發達國家，為了防止血液被細菌污染，血液制品從采集到保存、運輸、使用都有著嚴格的監管程序，我們國家的血液采集主要采用流動采血站的模式，采血站的條件由于經濟原因各地的情況有所不同，這就導致在一些經濟欠發達的省份，在采血過程中導致細菌污染。

我們還應該對一些新興傳染病保持警惕，因為一些新興傳染病有快速擴散的潛在威脅和嚴重臨床后果，例如，在英國發現的變異型克雅氏病（vCJD）和在美洲發現的西尼羅河病毒（WNV）對在這些國家以及國際血液供應都會產生威脅 ［1-2］。目前，我們應該迅速采取行動來阻止這些新興病毒通過血液傳播。例如對那些高風險國家獻血者進行流行病學監測，同時減少使用高風險國家輸血血量，并在英國、北美等地對血液制品進行變異型克雅氏病、西尼羅河等病毒篩查，以便可以快速發現這些威脅 ［1］。與輸血相關的傳染性疾病還有瘧疾，登革熱等疾病，但是發生率不高。醫學領域各專業正在進行合作和主動監測血液制品流向，政府公共衛生管理部門加強監管和血液服務部門嚴格執行已定原則是預防血液傳播疾病的關鍵。通過減少血液制品中病原體，可能有助于減少通過輸血傳輸的新興傳染病的機率，但這些技術是不是有效的可以阻止新興傳染病的發生尚未完全確定。

3　輸血相關非傳染病的危害

輸血預警系統不斷的強調要在主要領域進行監管，這些領域往往和臨床常規工作和文書工作有關。這些包括“輸錯血事件（如血液姓名標簽貼錯，或輸給了一個不正確的患者）和“不正確的血液成分輸血”事件（如患者輸錯藥，或是輸液不對癥），導致這些事件的發生通常是因為醫務人員未能嚴格按照相關程序進行患者識別。醫生大多是造成這些事件主要原因。一些輸血相關知識調查顯示，臨床醫生在臨床輸血實踐中輸血相關知識明顯不足，即使大多數臨床醫生都表示他們已經在醫學院接受了足夠的輸血相關知識教育。這些調查表明了醫療機構急需加強醫療人員輸血教育和實際輸血培訓。

輸血預警系統也明確了輸血相關的心臟負荷過重和輸血相關急性肺損傷（TRALI）是輸血導致嚴重的發病和死亡的常見原因。在英國，降低TRALI的措施包括優先使用男性獻血者的血漿，這樣可以降低輸血相關并發癥的發生。這是由于抗白細胞抗原（HLA）抗體的出現是急性肺損傷發病機制。而男性此種抗體的發生率較低，輸血的免疫抑制和促炎效應的結合統稱為輸血相關的免疫調節（TRIM），而輸血相關免疫調節的確切機制尚不清楚，異體紅細胞輸血的免疫抑制作用隨后通過動物實驗和臨床研究予以證實，輸血相關免疫調節已被證實與癌癥復發，術后細菌感染和多器官功能衰竭密切相關。然而，有些研究數據卻相沖突，這表明進一步的體外和臨床研究來闡明輸血相關免疫調節是十分必要的。

4　患者血液管理

輸血相關醫學的重點已經從對血液制品的安全性轉移到患者血液管理的概念。這種管理是專注于患者的整體管理，包括探求減少輸血的方法，從而降低輸液相關的不良事件發生風險，國際上越來越關注患者血液管理策略實施。

5　急性出血和大量輸血

近年來對于創傷患者大量輸血已引發了醫學界對大量輸血管理的關注，并且促進了對于創傷患者大量輸血的各方面研究內容的發展，然而，醫學界對于是否可以對患者大量輸血的爭議仍然存在，同時，我們對于大量輸血的相關數據仍然缺乏，比如產科大量輸血、外傷性大量輸血、手術過程中突發大量失血的情況。

6　凝血功能障礙

在創傷患者早期，凝血功能異常與死亡率增加有關。通過纖溶亢進和組織因子活化，組織損傷和缺血與早期急性創傷凝血病有關 ［3］。此外，由于大量輸血造成的血液稀釋和消耗性凝血功能障礙，以及由于人體低體溫和酸中毒造成的凝血因子功能減退是造成創傷性凝血功能障礙的主要原因，因此對于凝血功能的監控和對于低體溫和酸中毒的調節對于創傷患者的早期蘇醒起著至關重要的作用，血栓彈力圖設備的應用為提高大量輸血的管理作出了貢獻，然而，對于這個設備的應用方法還未形成標準化的模式，還需要有大量的數據來證明是否應用了這個設備能減少大量出血引起的發病率和死亡率 ［4］。

7　成分血液的比例

最初，軍事方面的研究表明了輸注新鮮冰凍血漿（FFP）與紅細胞的比例為1：1可以降低死亡率 ［5］。這使大量的研究致力于發現高比例的FFP對于一般性的大量輸血是否有潛在優勢。然而，近期一個系統性的回顧調查發現沒有充分的證據能證明，固定的成分輸血比例對于創傷患者的大量輸血有益處 ［6］。由于缺乏隨機對照試驗（RCT），從某種意義上可以部分地表明，那些存活足夠長時間的患者都接受了FFP輸血。解決這一問題的兩個隨機對照試驗目前正在進行中 ［7］。

8　氨甲環酸

在一項抗纖維蛋白溶解藥物用于大出血（CRASH-2）的臨床隨機試驗中，研究人員評估氨甲環酸（TXA）用于出血性創傷患者的治療效果，結果表明其降低了由于出血導致的死亡 ［8］。然而，這些益處只限于早期（受傷后3 h內）應用TAX，當晚期應用時會增加出血率 ［9］。在發展中國家，TAX在更高一級的創傷研究中心的治療效果還不能明確。盡管如此，TXA相對比較廉價并且早期應用并沒有增加相關不良事件的發生率，因此，臨床早期應用該藥可能成為可行的治療方案。當然，還需要進一步的臨床研究去證實該藥對于大量輸血的應用的具體益處。

9　重組活化因子VII

重組活化因子VII（rFVIIa）在大量輸血最初時候起到非常大作用，現常被用于急性出血的救治用藥，然而，最近的系統的回顧性研究表明，使用本藥似乎沒有療效，并且其產生的副作用疑似與動脈血栓栓塞的風險增加有關 ［10-12］。因此它只有在經過常規的治療措施后，包括手術止血與成分治療都未能控制出血并且生命攸關時，才可以成為一個緊急的治療方案考慮，這一點，當今醫學界的血液專家有著一致的觀點。

10　產科出血

產科出血不同于其他情況，產科的大量輸血主要由于彌散性血管內凝血而造成的。產科應密切監測纖維蛋白原水平并及時根據指標結果實施纖維蛋白原補充治療，同時，在懷孕期間纖維蛋白原水平升高，盡管纖維蛋白原水平正常，但也有可能造成彌散性血管內凝血發生，對于纖維蛋白原水平＜2 g/L的患者應考慮用冷沉淀或濃縮纖維蛋白原糾正低纖維蛋白原血癥 ［15］。其他重要措施包括通過早期評估，識別風險因素，預防出血，糾正產前貧血和加強產后血液指標的監測。

11　圍手術期護理

雖然確定的因果關系還難以確定 ［14］，但各種研究報告顯示，圍手術期發病率和死亡率與患者術前貧血狀況和圍手術期輸血有相關性 ［15-16］。圍手術期提供了很好的契機來實現患者血液管理策略以減少輸血，包括術前，術中及術后的階段。

12　術前管理

術前貧血的鑒別和適當的管理是成功的實施患者血液管理的重要方面。然而在實踐中，行政組織管理的問題往往使實施起來成為困難，實施患者血液管理成功與否依賴于多學科團隊參與醫院的程序化運作系統。這個團隊應該包括全科醫生和麻醉醫生，并同時包含血液科專家，全科醫生是重要的參與者，應參與患者的早期評估，以及指導輸血過程管理，指導原則應當明確團隊成員的職責，包括診斷，治療，進一步進行術前檢查，發現是否貧血，缺鐵性貧血的診斷和治療是術前實施患者血液管理成功的關鍵，治療藥物以抗凝和抗血小板藥物為主，手術前應該重新核查，以評估出血和血栓形成的風險。

由澳大利亞血栓與止血學會一致推薦的拮抗華法林的治療策略最近被更新 ［17］。對于出血風險低的疾病（例如，白內障，牙齒和皮膚的疾病），華法林可以維持治療水平，緊急手術中當需要拮抗華法林的藥效時，可以應用維生素K與凝血酶原復合物。

新的口服抗凝藥物，如利伐沙班和達比加群，帶來了新的臨床挑戰 ［18-19］。擇期手術前24～48 h應停用這些藥物（腎功能衰竭者更早停藥），目前還沒有明確的拮抗劑用于緊急手術 ［18］。氯吡格雷已被證實增加了術中出血和輸血量，如果可能，應該術前至少5 d停止使用。阿司匹林的作用尚不完全清楚，可以繼續服用，除非是在眼內手術和神經外科手術的圍術期。如果沒有及時停用抗血小板藥物，那么圍術期的血小板支持治療是可以實施的，冠脈內下支架的患者抗血小板藥物圍手術期應用的管理應與心臟病專家進行協商。非甾體抗炎藥增加整形外科手術出血風險，術前應停用，血液病學專家的建議可能有助于監測和管理患者服用這些藥物。

減少術中自體血液的浪費，是一項很重要的措施來保證患者盡可能減少術中輸血的需求，醫務工作人員要嚴格按照輸血規范和其他相關的指導原則，應充分實施的術前規劃（確定是否有大失血的風險），以此來進行必要的準備措施，手術過程中，訓練有素的醫務人員和必要的設備可以提供有效的術中患者的血液管理。

13　術后管理

一項針對于有心血管疾病或有心血管疾病危險因素的老年患者的髖關節手術的臨床試驗表明，限制和不限制的輸血方案并沒有造成術后活動性以及手術死亡率的差異 ［20］。雖然沒有充足的證據去探尋心臟疾病和其他相關的發病因素，但兩組患者的心血管事件的低發生率的結論是可靠的，輸血的決策不應僅僅基于血紅蛋白的指標，更應與臨床評估相結合；當已經明確估計的術后有失血的風險，那么在術中就應該采取血液回收的技術，減少輸入其他的血液制品所來的不良反應的概率。

14　血液的有效期

目前，紅細胞在4℃條件下最多保存42 d。體外和動物實驗中表明紅細胞貯存在特定的溶液中會導致生化性質或本身分子結構的改變，這些被統稱為“貯存損害”，但是它所帶來的臨床影響還不明確 ［21］。以回顧性研究為主的各種臨床研究的結論很多都是沖突的，隨著紅細胞貯存期的延長，輸血后的患者死亡率和感染的風險也在增加 ［22］。近期的一些Meta分析也支持應用新鮮的血液 ［23-24］。了解貯存血液的影響不僅僅為了了解對患者預后的潛在影響，也是為了用血計劃和庫存血的管理。

15　結論

鑒于臨床和基礎科學的不斷探索，患者血液管理計劃的有效性，不良事件的監管和血液制品的進步，輸血安全和適度輸血的認識也得到了發展。政府逐漸重視和醫療行業對輸血過程的基本原則的堅持都使臨床用血實踐會更加的安全。但是，進一步提高輸血患者的預后，仍然將需要醫學界各領域不斷地努力與協作。