醫(yī)院不合理用藥多因素分析及防范措施

楊立輝535400廣西靈山縣人民醫(yī)院藥劑科

醫(yī)院不合理用藥多因素分析及防范措施

楊立輝
535400廣西靈山縣人民醫(yī)院藥劑科

目的：分析醫(yī)院不合理用藥情況，采取干預(yù)措施，提高合理用藥水平。方法：隨機(jī)抽查4 586張?zhí)幏剑Y選出用藥不合理的處方，分析其用藥不合理原因，探討防范措施，制定合理用藥方案。結(jié)果：用藥不合理處方268張，不合格率5.84％。存在的不合理現(xiàn)象有給藥時(shí)間間隔不當(dāng)、濫用抗生素、藥物劑量不當(dāng)、藥物選用不當(dāng)、重復(fù)用藥、診斷與用藥不符、溶媒不當(dāng)、配伍不當(dāng)?shù)取＝Y(jié)論：本院存在不合理用藥現(xiàn)象，醫(yī)院藥學(xué)會(huì)應(yīng)加強(qiáng)檢查力度及用藥指導(dǎo)，臨床醫(yī)師應(yīng)提高藥學(xué)知識(shí)水平，與藥師共同實(shí)施防范措施，避免不合理用藥，確保臨床安全有效、合理用藥，不斷提高醫(yī)院合理用藥的水平。

醫(yī)院藥學(xué)；臨床藥師；合理用藥；防范措施

根據(jù)疾病系統(tǒng)理論知識(shí)和相關(guān)藥物學(xué)知識(shí)，安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)地使用藥物為合理用藥。違背其中任何一個(gè)條件都是不合理用藥。隨著醫(yī)院對(duì)藥學(xué)服務(wù)重視的增加[1]，合理用藥越來(lái)越受到人們的重視。衛(wèi)生部頒發(fā)《處方管理法》等指導(dǎo)原則規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，但由于藥劑科調(diào)劑人員業(yè)務(wù)能力的局限性等因素，還會(huì)出現(xiàn)一些不合理用藥處方。不合理用藥會(huì)損害患者的健康，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響社會(huì)安定和諧。本院回顧性隨機(jī)抽查2013年1月-2014年12月門(mén)急診處方和住院醫(yī)囑單、出院病歷處方4 586張，調(diào)查用藥情況，分析其不合理用藥現(xiàn)象，并探討防范措施，建立合理用藥的規(guī)范和秩序，達(dá)到有效治療的目的，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

隨機(jī)抽查2013年1月-2014年12月門(mén)急診處方、住院各科室、醫(yī)囑單和出院病歷處方4 586張，進(jìn)行回顧性分析，包括醫(yī)保處方和各類(lèi)自費(fèi)處方。

方法：根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)、公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)、注射劑臨床配伍檢索表、藥理學(xué)知識(shí)、《處方管理辦法》、《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者的診斷、年齡、性別、病史，詳細(xì)分析藥方中藥物的名稱(chēng)、規(guī)格、類(lèi)別、用藥時(shí)間、用藥劑量、療程、配伍情況和不良反應(yīng)，審核出不合理用藥處方并進(jìn)行原因歸類(lèi)、統(tǒng)計(jì)，整理和綜合分析其中給藥時(shí)間間隔不當(dāng)、濫用抗生素、藥物劑量不當(dāng)、藥物選用不當(dāng)、重復(fù)用藥、診斷與用藥不符、溶媒不當(dāng)、配伍不當(dāng)?shù)炔缓侠硖幏健?/p>

結(jié)果

抽取門(mén)、急診處方、住院醫(yī)囑單和出院病歷4 586張?zhí)幏剑缓侠碛盟幪幏?68張(5.84％)，分析不合理處方存在的問(wèn)題：給藥間隔時(shí)間不當(dāng)102例(38.06％)；濫用抗生素51例(19.03％)；藥物劑量不當(dāng)48例(19.23％)；藥物用法不當(dāng)15例(5.60％)；臨床診斷與用藥不符12 例(4.48％)；藥物選用不當(dāng)11例(4.10％)；溶媒使用不當(dāng)10例(3.73％)；重復(fù)給藥9 例(5.60％)；配伍不當(dāng)8例(2.99％)。其中給藥間隔時(shí)間、劑量不當(dāng)，濫用抗生素和藥物用法不合理所占比例較高。

討論

不合理用藥情況：①用藥時(shí)間間隔不當(dāng)：主要是由于抗菌藥物單次劑量偏大，用藥時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)或者過(guò)短，半衰期較長(zhǎng)，抗生素用藥次數(shù)過(guò)多，例如頭孢克洛緩釋膠囊，藥品說(shuō)明書(shū)要求使用方法是2次/d或2次以下即可，在本次調(diào)查的藥方中，給藥方法3次/d 3張；半衰期短的抗生素的給藥次數(shù)不足，例如青霉素和克林霉素，克林霉素1次/d的給藥處方，不能夠達(dá)到正常的血藥濃度，必須按照1次的服藥方式進(jìn)行；氨基苷類(lèi)藥物具有一定的濃度依賴(lài)性，每天用藥1次的劑量偏小。②濫用抗生素：隨著抗菌藥物新品種不斷涌現(xiàn)，濫用抗生素現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重。盲目為上感、咽喉炎、無(wú)論什么原因引起的發(fā)熱患者都給予廣譜、高效抗生素，甚至幾種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，把抗生素當(dāng)成治療感染疾病的“萬(wàn)能藥”。濫用抗菌藥物不僅達(dá)不到治療效果，還將導(dǎo)致耐藥菌株的快速增長(zhǎng)和擴(kuò)散，造成了細(xì)菌耐藥性[2]。過(guò)度使用抗生素還會(huì)造成患者體內(nèi)菌群失調(diào)，產(chǎn)生較強(qiáng)耐藥性，對(duì)二次治療效果有不利的影響。③藥物劑量不當(dāng)：在臨床中最為常見(jiàn)的是超劑量使用抗生素，多數(shù)是患者一出現(xiàn)發(fā)熱癥狀就給予抗生素藥物治療。而病毒引起的發(fā)熱、上感、輪狀病毒腸炎等癥狀，不需要給予抗生素治療。調(diào)查中有一泌尿系統(tǒng)感染患者使用頭孢替唑鈉1.5 g×4支，1次/d，而成人推薦使用劑量過(guò)大，易引起不良反應(yīng)的發(fā)生。④選用藥物不當(dāng)：給一上感8歲患兒使用頭孢曲松鈉治療，根本不需要使用抗菌藥物，抗生素對(duì)病毒感染是無(wú)效的。如果發(fā)生細(xì)菌感染，多數(shù)是以鏈球菌為主的細(xì)菌感染，選用一代頭孢或阿莫西林治療效果較好，不宜選用三代頭孢。孕婦、哺乳期婦女及兒童用藥不當(dāng)，孕婦不宜靜脈滴注左氧氟沙星，它能抑制人的骨骼發(fā)育；地西泮服用后會(huì)進(jìn)入乳汁，亦可引起新生兒黃疸和嬰兒昏睡，故哺乳期婦女不可用；甲氧氯普胺易發(fā)生肌張力障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，兒童不宜使用。⑤重復(fù)用藥[3]：a.重復(fù)利用中藥：八珍顆粒和六味地黃丸2種中藥均含有茯苓、熟地等相同成分，有一處方在治療附件炎的同時(shí)給予這2種中成藥，造成重復(fù)用藥。b.重復(fù)利用西藥：如青霉素鈉與阿莫西林/克拉維酸鉀合用，二者都屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，藥理機(jī)制相同，對(duì)菌細(xì)胞壁的合成進(jìn)行干擾而產(chǎn)生抗菌作用，重復(fù)用藥不但不能使治療作用相加，反而增加了不良作用，影響治療效果。⑥診斷與用藥不符：針對(duì)患者疾病的發(fā)病機(jī)制和病情發(fā)展情況，選擇合適的藥物進(jìn)行治療，才能達(dá)到治療目的。如臨床中被診斷為支氣管肺炎的1例患兒，藥方中只開(kāi)具用于治療腦脊髓創(chuàng)傷、血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂，對(duì)支氣管肺炎沒(méi)有治療作用，所以患者應(yīng)補(bǔ)充臨床診斷，確定是否有與該藥相符的疾病。⑦溶媒選用不當(dāng)：藥物必須溶解在相應(yīng)的溶媒中才能發(fā)揮最大治療效果。選擇溶媒時(shí)，按照藥物規(guī)定，為確保中藥制劑的穩(wěn)定性和療效，輸液時(shí)盡量避免中藥注射液與其他藥物混合滴注，混合液易發(fā)生渾濁、變色，出現(xiàn)不良反應(yīng)。如：選用氯化鈉0.9％注射液為溶媒稀釋紅花注射液，鹽析作用產(chǎn)生不溶性微粒，易發(fā)生不良反應(yīng)，影響治療效果。⑧配伍禁忌：藥物配伍不當(dāng)使藥物療效降低、失效甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)[4]。例如諾氟沙星為喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，枯草桿菌為活菌制劑，二者合用，前者會(huì)使藥效降低，后者被滅活或抑制。氯霉素和紅霉素聯(lián)用時(shí)，二者互相競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致藥效降低。再如使用慶大霉素和雙黃連注射液，二者合用，治療上呼吸道感染合并急性胃腸炎，慶大霉素注射液呈酸性，雙黃連注射液呈堿性，屬酸堿配伍禁忌，有沉淀物附在輸液管內(nèi)壁，對(duì)人身體有不良反應(yīng)，會(huì)造成不良后果[5]。

不合理用藥的臨床危害[6]：①藥效未能達(dá)成預(yù)計(jì)期望，患者延誤治療，使生命安全受到危害。②患者會(huì)由于受到不良反應(yīng)，產(chǎn)生大量藥源性疾病，增加額外痛苦。③臨床抗生素的過(guò)度濫用打破患者體內(nèi)菌群平衡，降低患者的機(jī)體抗病能力，造成耐藥菌株數(shù)目及種類(lèi)的顯著增加，耐藥性問(wèn)題逐漸嚴(yán)重，導(dǎo)致治療失敗。④藥物不合理應(yīng)用會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者造成心理痛苦。⑤浪費(fèi)醫(yī)療資源，使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。

防范措施：①以患者為中心，建立先進(jìn)的藥學(xué)管理工作模式，由醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)共同負(fù)責(zé)，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行討論、分析、公示[7]。②建立藥事管理規(guī)章制度和監(jiān)督機(jī)制。定期檢查圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況，分析門(mén)診和住院患者的用藥情況。③建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥品用量制度，分析使用數(shù)量排位在前的藥品，定期公示是否為合理結(jié)果。④大力開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，組織有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師藥師制定藥品處方集，指導(dǎo)醫(yī)師規(guī)范用藥。⑤建立定期培訓(xùn)機(jī)制，對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展合理用藥知識(shí)講座，提高正確診斷和處理常見(jiàn)病的能力。⑥建立獎(jiǎng)懲制度，有些醫(yī)師大劑量用藥，亂開(kāi)藥，使用高價(jià)藥，為獲得高額利潤(rùn)而促銷(xiāo)藥品，對(duì)此應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)厲懲罰并加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，獎(jiǎng)勵(lì)合理用藥的科室和醫(yī)務(wù)人員，推廣他們的經(jīng)驗(yàn)。培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的理念，科學(xué)地、實(shí)事求是地合理使用藥品。

合理用藥有利于提升藥物療效、減少藥品不良反應(yīng)、降低藥源性疾病發(fā)生率、保證醫(yī)療質(zhì)量和安全、防止醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快和減輕群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。隨著醫(yī)療系統(tǒng)改革的不斷深入，醫(yī)院藥學(xué)也逐步開(kāi)展以“患者用藥安全有效”為中心的藥學(xué)服務(wù)工作。目前，醫(yī)院仍然存在一定程度的不合理用藥等問(wèn)題，醫(yī)院藥學(xué)會(huì)應(yīng)高度重視不合理用藥的危害，要大力開(kāi)展安全有效用藥的藥學(xué)服務(wù)，醫(yī)藥藥師應(yīng)刻苦學(xué)習(xí)藥物動(dòng)力學(xué)和臨床藥理學(xué)的新知識(shí)，積極、主動(dòng)參與臨床用藥過(guò)程，配合醫(yī)生和護(hù)士，共同探討藥物利用情況，以便更好地指導(dǎo)臨床用藥，發(fā)揮藥物在治療中的最佳效果，使患者以最低的醫(yī)療費(fèi)用獲得最佳治療、效果，減少臨床不良反應(yīng)，促進(jìn)安全、有效、合理地用藥，提高醫(yī)院合理用藥的水平，為臨床醫(yī)師科學(xué)、合理地用藥提供依據(jù)。

[1] 徐象珍,陳彬彬.某院臨床藥師不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)情況分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué), 2014.26(5)：31-32.

[2] 李晶.淺談藥品不良反應(yīng)與安全用藥[J].綜合醫(yī)學(xué),2014,(7)：368-369.

[3] 周澤良.我院門(mén)診不合理用藥調(diào)查分析[J].中外健康文摘,2012,9(25)：104-105.

[4] 張黎明.從醫(yī)院門(mén)急診處方和住院醫(yī)囑用藥存在的問(wèn)題探析不合理用藥現(xiàn)象及如何干預(yù)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(11)：193-194. [5]劉紅華,萬(wàn)雄飛.門(mén)診中不合理用藥處方分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2010,30(2)： 168-169.

[6] 曾偉東,沈春蓮.我院不合理用藥分析及干預(yù)措施[J].中外健康文摘,2013,10(23)：55.

[7] 陳芳,趙燦虎,徐貴麗,等.住院藥房完善創(chuàng)新工作模式促進(jìn)合理用藥探討[J].臨床合理用藥,2012,5(3B)：169-170.

[8] 楊廣文,杜娟.臨床不合理用藥分析及對(duì)策[J].中國(guó)藥物與臨床,2012,12(2)：186-188.

M ultip le-factorsanalysisand preventivemeasuresofhospital irrationaldrug use

Yang Lihui

DepartmentofPharmacy,Lingshan County People'sHospitalofGuangxi535400

Objective：To analyze hospital pharmacy irrational drug use situation,taking intervention measures to improve the rationaldruguse level.Methods：4 586 prescriptionswere random ly selected,and the irrationaldrug use prescriptionswere selected. The reasons of irrational drug use were analyzed.The preventivemeasureswere discussed.The rational drug use programswere formulated.Results：268 caseswere irrational drug use prescriptions,the fraction defectivewas 5.84％.The irrational phenomenon had undeserved delivery time interval,the abuse of antibiotics,drug improper dosage,undeserved drug use,repeated drug use, diagnosis and drug use discrepancies,improper solvent,improper compatibility and so on.Conclusion：This hospital has irrational drug use phenomenon.The hospital medicine institute should strengthen the inspection and medication guidance.The clinical doctors should improve the pharmaceuticalknowledge level,and combinewith pharmacists to implement the preventivemeasures to avoid irrationaldrug use,to ensure the clinicalsafe and effective,rationaldrug use,and continuously improve the levelof rational druguse in hospital.

Hospitalpharmacy；Clinicalpharmacist；Rationaldruguse；Preventivemeasures

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.4