等級醫院創建過程中質量持續改進的做法和體會

張　竣　蔡德芳　閆若玉　呂天虎

等級醫院創建過程中質量持續改進的做法和體會

張竣蔡德芳閆若玉呂天虎

【摘要】目的 將新三甲醫院創建當做規范醫院管理、強化內涵建設、提升醫療質量、改善服務水平的重要契機，把貫徹執行標準貫穿到常態工作中、持續改進醫院質量管理。方法 PDCA持續改進。結果 通過三年的持續改進，醫院運行效率呈現良性循環，數量指標、質量指標、效率指標升降有序。結論 扎實開展等級醫院創建，推進條款運行進入常態化、長期化，對持續改進醫院質量具有重要作用。

【關鍵詞】等級醫院；創建；醫院質量；持續改進

Objective In the process of preparing grade level assessment， standardized hospital management，enhance the quality of medical care， improve service levels． And taking standard of grade level assessment as normal work，continuous improving hospital quality． Methods Application of PDCA for continued improvement． Results After three years quality improvement，operating efficiency improved，and the number of indicators， quality indicators，efficiency indicators improved． Conclusion Taking grade level assessment seriously and taking standard of grade level assessment as normal work are very important for continued improving hospital quality．

【Key words】 Grade hospital，Establishment，Hospital quality，Continued improvement

2011年創建新三甲醫院的工作啟動，玉溪市人民醫院將新三甲醫院創建當做規范醫院管理、強化內涵建設、提升醫療質量、改善服務水平的重要契機，緊緊圍繞“質量、安全、管理、服務、績效”［1］開展工作，將三甲醫院標準作為提高醫院科學化和規范化管理水平的最好指引，努力把貫徹執行標準貫穿到常態工作中、體現到日常診療行為中，推進持續整改有機融入到醫院日常管理與業務工作中。

1　質量管理體系的持續改進

醫院質量體系包含組織結構、過程管理和終末質量管理。

1.1 質量體系的組織結構

采取三級管理層次：決策層是質量與安全委員會所管轄的各分委員會，在院長領導下從醫院戰略的高度研究確定質量安全管理的總體目標和指導思想。控制層由醫療質量總監、信息總監及相關職能部門組成，按其職責履行本部門質量與安全管理任務，制定并組織實施計劃與考核方案，對重點部門、關鍵環節、薄弱環節進行定期檢查指導、評估。執行層為各科室質量與安全管理小組，負責制定科室方案及自查，規范科室人員醫療行為。為持續提高執行層的質量控制，2013年建立醫療質量管理數據庫，每月發送“醫療質量數據包”至臨床科室，促進科室質量與安全管理小組以科學數據為依據，對存在問題作出原因分析，制定整改措施。

1.2 質量體系的過程管理

注重基礎質量管理，每年把“三基”培訓考核作為主要工作常抓不懈；注重過程管理，在以院長為首的醫院質量與安全委員會統領下，各分委員會結合職責，分兵把口，采用多種方式進行常態質量控制與考核；注重過程監管，以制度落實為根基，以綜合目標管理為抓手，完善了信息化實時監控、職能部門實地督察，隨時在線督促落實“三位一體”的過程監管機制。

1.2.1 HIS系統對運行病歷實時監管的持續改進 通過HIS系統對運行病歷進行實時監管，抗菌藥物使用、輸血、危急值管理等均在動態的監管中得以規范。同時，職能部門就患者權益保護、重點部門之間的交接等關鍵環節進行督查，發現問題可通過信息系統或書面直接反饋意見，督促落實整改。

1.2.2 辦公自動化系統進行不良事件上報的持續改進 運用工作流監控不良事件處理進展，及時提醒，實現管理環節間的協調性和有序性，及時發現隱患并處理，避免或盡量減輕對患者造成的損傷。

1.2.3 醫院感染實時監控系統進行感控管理的持續改進 通過采集信息系統中的醫院感染監測相關數據，根據醫院感染病例、高危因素、醫院感染現患率、新發醫院感染等的預警情況，實現對患者從入院到出院全過程在線監測，臨床一線共同參與醫院感染診斷與防控，成效突出。

1.3 質量體系的終末質量控制

終末質量控制，主要抓好病案終末質量控制、質量安全指標考核分析與講評、績效管理、滿意度調查等關鍵點。

2　患者安全目標實施中的持續改進

2.1 患者安全目標管理的導入

2008年開始全院啟動“患者安全目標”管理活動，中國醫院協會《2008年患者安全目標》人手一冊，按照要求廣泛開展全員參與的患者安全目標管理活動。使新的安全文化、安全理念在我院得以形成，全員安全意識得到提高、安全管理措施得以實施、醫院管理年活動取得效果。

2.2 患者安全目標管理的持續改進

創建新三甲醫院過程中，患者安全目標各項措施的落實及效果在原有基礎上得以持續改進，患者安全管理得到再深化。醫院進一步健全了管理制度，完善醫療不良事件、醫療糾紛、醫療安全隱患等預警報告制度并強化管理，加強制度執行監管力度。確定每年5月、10月開展“以患者為中心，以提高醫療服務質量為核心”的質量安全月活動，設立醫療安全保證金制度，進行全員醫療安全教育、核心制度和患者安全目標的再學習再落實再督查、開展醫療文書書寫培訓及競賽等活動；制定《醫院全面醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，開展對重點部門、關鍵環節、薄弱環節的督查。針對《2014-2015年患者安全目標》2條新增條款，一是按計劃開展全員急救技能培訓，加強演練；二是關注工作負荷對患者安全的影響，加強醫務人員配置；醫護人員實行彈性排班制，并根據醫院實際調整工作時制；舒緩職工壓力，開展登山健步走、千人廣播操，開設健康工作室，著力改善職工工作環境和膳食條件。

3　執行《等級醫院評審標準》的持續改進

3.1 《等級醫院評審標準》的導入

醫院于2011年啟動新三甲創建，（1）是由分管院領導牽頭，各部門積極開展自查自評工作，并針對存在的問題及時整改和完善；（2）是成立醫院等級評審督導組，深入科室進行督導檢查，掌握各項工作動態及進程；（3）是制定三甲創建工作各類人員職責，就《三級綜合醫院評審標準實施細則》進行責任分解，并建立聯絡員制度；（4）是健全規章制度，新增管理制度百余項，建立和修訂流程291項，編制40余冊管理叢書；（5）是全院上下采取多種形式、多層次反復認真組織學習《評審細則》，努力掌握精神，吃透標準，自查自評，持續整改。

3.2 條款運行的持續改進

伴隨持續整改的深入，醫院將持續鞏固標準條款納入了院科兩級工作計劃，除開展骨干培訓、模擬追蹤檢查、內審等專項工作，還將條款納入日常質控體系，將PDCA等現代質量管理工具融入日常管理工作中，使條款的運行進入常態化、長期化狀態，三甲創建與持續整改有機融入醫院日常管理與業務工作中。

4　醫院日常運行、質量與安全監測指標的持續改進

4.1 醫療質量與安全監測指標運行的持續改進

我院于2009年引進DRGs評價方法，對2007～2009年的病案首頁數據庫進行評估及測評。2010年至今每月利用DRGs分組器對首頁數據庫進行DRGs分組，并測算DRGs指標，將測算出的DRGs指標應用于醫院管理、科室管理、醫療產出績效評價，將質量安全管理與薪酬改革有機結合，實現了醫療質量管理“宏觀有設計、微觀能落地”。以DRGs為抓手，所采取一系列的干預措施行之有效，2014年1～10月與2009年相比：DRGs組數增加85組，CMI值增加0.08，平均住院日縮短3.63 d，時間消耗指數降低0.28，費用消耗指數增加0.03，低風險死亡率下降0.006 5%，醫院運行效率呈現良性循環。

4.2 護理質量與安全監測指標運行的持續改進

結合護理重點專科建設與優質護理工作，改革護理服務模式及護士管理方式，著重解決護士怎么“做”和怎么“管”的問題；通過引入“人本位醫療護理”模式強化護理內涵，提升患者滿意度；實施全垂直護理管理調動護士積極性，促進了護士在及時發現病情變化、減少并發癥、加速康復方面的作用發揮［2］。用好指標考核指揮棒的同時，還通過完善護理質量控制體系、全面追蹤護理質量、鼓勵不良事件上報、護理質量講評、激勵創新等，持續改善護理質量，提高護理內涵［3］。

4.3 醫技管理指標運行的持續改進

對醫技科室的人均工作量、人均總價值數、成本費用率、百元固定資產產出、醫師人均月均結余等效率指標進行考核，并對質量指標和服務指標進行抽查。為持續提升醫技系統效率指標，針對B超、婦產彩超檢查患者多、排隊預約時間較長等問題，增加影像診斷醫師、試行“維持存量、激勵增量”的個性化績效分配方案，執行彈性排班、錯時排班。整改后，實現腹部B超當天報告、婦產B超預約＜3 d的目標，9月檢查人次增幅達19%。

5　全面質量管理和持續改進

5.1 持續推進全員、全程、全面的質量管理

為持續改進全面質量管理，調動院科兩級管理自律積極性，以品管圈為抓手，2013年開展了首屆品管圈競賽活動，24個科室開展了34個品管圈。清華大學主辦的首屆全國醫院品管圈大賽決賽，我院選送的“彩粒圈”獲優秀獎，“源源圈”“新悅圈”獲入圍獎。為建立長效的全面質量管理機制，充分調動員工廣泛參與，樹立“小品管、大質量”理念，2013年9月醫院再次組織第二屆品管圈競賽，共開展39個品管圈。通過全院自動自發地進行PDCA，科室發現及解決質量問題的方式方法也在增加，從臨床一線到行政后勤職工，都努力在平凡的工作中不斷尋找靈感，以質量開發、質量創新改進質量，將各種小創新、小發明應用到了臨床，以更好地服務患者、改進質量，在持續改進中讓患者更安全、讓診療更便捷、讓康復更迅速、讓管理更精益、讓工作更高效［4］。

5.2 持續強化質量支持體系

5.2.1 持續改善信息支持體系 通過新建容災機房提升系統安全等級、機房電源改造、標識規范、智能監控系統開發、系統升級流程規范、虛擬技術應用等系列措施，信息系統對質量體系的支持持續改善，功能更加細化，從基本運營數據支持延伸到質量、安全、效率支持，擴展到手術麻醉、預住院、會診、紙質病案影像化、醫療業務運行狀況推送等［5］。

5.2.2 持續改善行政后勤服務體系 持續開展“限時辦結服務承諾”，制定185項限時辦結服務承諾，實行首問首接責任制，明確19個科室的77個責任人。

6　結語

醫院于2013年6月作為云南省三級甲等綜合醫院的代表接受國家衛計委帶教評審，獲得好評；2014年12月接受云南省衛計委專家組復審，持續改進較有成效，醫院運行效率呈現良性循環，數量指標、質量指標、效率指標升降有序。

伴隨持續整改的進程，醫院逐步體會和認識到，新三甲標準是提高醫院科學化和規范化管理水平的最好指引，貫徹執行標準應作為年年月月的常態工作，將三甲標準要求貫穿于日常管理工作中［6］，體現在醫護人員的日常診療行為中，應使三甲創建與持續整改有機融入醫院日常管理與業務工作中。

參考文獻

［1］ 中國醫院協會． 三級綜合醫院評審標準（2011年版）［S］． 北京：人民衛生出版社，2011．

［2］ 蔡德芳，李海燕，童云枚，等． 應用FOCUS-PDCA程序持續改進窒息不良事件［J］． 護理學報，2014，21（10）：23-26．

［3］ 蔡德芳，李長瓊，段紅靜，等． 新三甲評審中護理達標做法和體會［J］． 當代護士，2013（11）：174-176．

［4］ 卓德保． 持續質量改進及其策略比較和選擇［J］． 上海師范大學學報：哲學社會科學版，2010，39（6）：45-51．

［5］ 王翠喬． 追蹤方法學與醫院等級評審［J］． 中國衛生標準管理，2014，5（11）：107-108．

［6］ 夏磊，丁晶宏，張欣，等． 以醫院評審為契機構建基于PDCA循環的醫院質量管理體［J］． 中國衛生質量管理，2013，20（5）：35-37．

Practice and Experience of Quality Improvement in Grade Level Assessment

ZHANG Jun CAI Defang YAN Ruoyu LV Tianhu People’s Hospital of Yuxi City，Yuxi 653100，China

【Abstract】

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2015）32-0025-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．018

作者單位：653100 玉溪市人民醫院質量管理委員會

通訊作者：閆若玉，E-mail：yry8072@163．com