國內保膽取石術的發展和現況

高源 楊旭（通訊作者）830000新疆醫科大學第五附屬醫院普外科

國內保膽取石術的發展和現況

高源 楊旭（通訊作者）
830000新疆醫科大學第五附屬醫院普外科

保膽取石術治療膽石癥是一種理念的轉變，但還存在一些爭議和不確定性，是國內普通外科學界密切關注的話題。本文就保膽手術的爭論、保膽手術的規范性發展以及保膽手術術后結石復發等幾個方面做一綜述，闡述保膽取石術在國內的發展歷程及現況。

膽石癥；保膽取石術；發展；腹腔鏡膽囊切除術

膽石癥作為最常見的消化系統疾病之一，人群發病率高。近年來在我國快速發展的微創保膽取石術已然成為肝膽外科醫生關注的熱點之一。但保膽手術還存在一些爭議和不確定性[1]，有待臨床觀察。

切膽取石與保膽取石

膽囊不僅是人體消化系統的重要器官，膽囊黏膜尚可分泌黏液及IgA抗體，參與構建膽道的免疫防御系統。臨床上可見到部分病例膽囊切除后的病例出現不同程度的胃腸道癥狀，如腹脹、腹瀉、納差、反流性食管炎、胃十二指腸炎等癥狀[2，3]。其他方面的問題，如膽囊切除術導致的周圍組織損傷，包括膽管損傷、肝管損傷、血管損傷、胃腸損傷及膽總管結石的發生率增高等[4]，而且有研究表明膽囊切除術后可引發結腸癌發病率增高[5]。然而，保留膽囊也有其局限性，如結石復發率高，由此引起的膽管阻塞、膽源性胰腺炎、膽囊癌變等并發癥[6]；因此，對膽囊結石治療術式的選擇不應一概而論。

規范手術的發展

規范手術開展標準：目前保膽取石存在跟風的現象，開展機構和術者的水平不一，造成手術效果參差不齊，并發癥發生率相對升高，影響保膽取石的治療效果及社會對保膽手術的認識。解決此類問題的方法：①設立許可標準；②建立規范的培訓機制。

手術適應證：保膽取石起步階段提出的手術適應證在于保留有功能的膽囊，患者無明顯癥狀且炎癥輕，不提倡多發結石保膽治療。但隨著多年的實踐，適應證在不斷擴大。有報道可一次性取出87枚結石，術后膽囊收縮功能良好[7]。目前國內也有學者提出膽囊收縮功能不良不能作為保膽取石的禁忌證[8]。但這種手術指征的擴大，也給一些患者術后結石的復發行二次手術帶來生理和心理上的巨大痛苦。

《中國內鏡微創保膽手術指南（2011 版）》中的手術適應證：①確診膽囊結石；②證實膽囊功能正常；③膽囊未顯影，但術中能夠取凈結石，證實膽囊管通暢者[9]。經驗的積累、手術器械及科學技術的改進，是保膽手術適應證擴大的根本原因，但不能輕易忽視禁忌證。

手術方式：現有的手術方式有開腹膽囊切開取石、超聲引導下經皮穿刺膽道鏡取石、腹腔鏡膽囊切開取石（LCO）等。第一種術式創傷大、恢復慢，且術后結石復發率高，已逐漸被淘汰。目前以LCO為主流術式，其主要包括腹腔鏡輔助微創保膽取石術以及全腹腔鏡下微創保膽取石術。

腹腔鏡輔助微創保膽取石術是在腹腔鏡輔助下將膽囊提出腹壁外，于膽囊切口置入膽道鏡探查，以取石網籃取凈結石，術前無需行膽囊底B超定位，術中易尋至膽囊，腹壁切口較??；術中若發現膽囊底位置偏高，如在肋弓之內，可轉為完全腹腔鏡微創保膽取石術[10]。此術式融匯了傳統小切口微創保膽取石術和全腹腔鏡下微創保膽取石術各自的長處，并起到了互補的作用。

全腹腔鏡下微創保膽取石術通過Trocar置入膽道鏡取石，可采取三孔法或四孔法，三孔法需將膽囊底全層縫合后穿出腹壁外作懸吊牽引。術中可以直視觀察膽囊和肝外膽管，而且腹壁損傷最小，美容效果好，倘若保膽失敗，可直接行經腹腔鏡膽囊切除術。但本術式較為復雜，而且需要雙鏡聯合，操作相對較困難，手術時間較長，對術者的腹腔鏡下操作技術要求較高，手術費用較高，并發癥相對較多[11]。

關于膽囊結石的復發

膽石復發一直是制約保膽取石發展的一大障礙。Jungst等報道50例LCO手術，術前膽囊排空率＞30％，平均隨訪3.6年，結石復發率20％[12]。而張寶善等曾報道，經過15年的隨訪，復發者33例，復發率5.39％[13]。Ure等采用腹腔鏡下膽囊切開取石治療9例膽囊結石患兒，隨訪20.9個月，無膽囊結石復發。

造成膽石復發的原因：①由于結石未取盡或壁間結石不能取出而造成的結石遺漏。②真正意義上的復發。保膽取石后的患者應注重術前及術后治療，保膽取石術后患者口服熊去氧膽酸（UDCA）或?；切苋パ跄懰幔═UDCA）治療可有效預防膽囊結石復發[14]。

我國在保膽取石術方面，單中心的報道多，缺乏多中心、前瞻性的對照研究，隨訪時間也普遍較短，故很難形成令人信服的統計資料來說明問題。保膽取石手術盡管還存在一些問題，但通過臨床研究者在理論和實踐上繼續不懈努力，相信一定會使保膽取石更加完善，使之服務于廣大患者。

[1]呂文才,付維利,郎桂玲,等.保膽手術應該慎行[J].中華肝膽外科雜志,2014,20（3）：228-231.

[2]Ure BM,De Jong MM,Bax KN,et al.Outcome after laparoscopic cholecystotomy and cholecystectomy in children with symptomatic cholecystolithiasis：a preliminary report[J].Pediatr Surg Int,2001,17（5-6）：396-398.

[3]Ure BM,Jesch NK,Nustede R.Postcholecystectomy syndrome with special regard to children-a review[J].Eur J Pediatr Surg, 2004,14（4）：221-225.

[4]Mannifold D,Anggiansah A,Owen W.Effbct of eholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux[J].AM J Gas,2000,95（10）：2746-2750.

[5]郭秀忠.膽囊切除術后膽流動力學改變與大腸癌關系探討[J].中國實用醫藥,2012,7（29）：14-15.

[6]冉瑞圖.關于膽囊切除術的幾點意見[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15（2）：81-82.

[7]陳安平,魯美麗,劉安,等.腹腔鏡保膽取石術和取息肉術26例報告[J].中國內鏡雜志, 2003,9（3）：31-33.

[8]褚延魁,魯建國,高德明.微創保膽取石手術應思考的幾個問題[J].中國普通外科雜志, 2010,19（2）：184-186.

[9]中國醫師協會內鏡醫師分會.內鏡下微創保膽手術指南[C].第四屆全國內鏡微創保膽學術大會論文匯編,2013：82-85.

[10]周皓嵐,舒同,施曉敏.保膽取石術式選擇臨床研究[J].川北醫學院學報,2013,28（5）：484-487.

[11]劉錦新,韓偉,陳海.微創保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的療效對比[J].中國普通外科雜志,2009,18（3）：303-305.

[12]Jungst D,del Pozo R,Dolu MH,et al.Rapid formation of cholesterol crystals in gallbladder bile is associated with stone recurrence after laparoscopic cholecystotomy[J].Hepatology,1997,25（3）：509-513.

[13]張寶善,劉京山.內鏡微創保膽取石1520例臨床分析[J].中華普外科手術學雜志（電子版）,2009,3（1）：410-414.

[14]駱助林,陳理國,苗建國,等.保膽取石術后口服牛磺熊去氧膽酸預防結石復發的臨床觀察[J].中國循證醫學雜志,2011,11（6）：644-646.

Developm ent and current status of dom estic m inicholecy-stolithotom yrem aning gallbladder

Gao Yuan,Yang Xu（Corresponding author）
DepartmentofGeneralSurgery,the Fifth HospitalAffiliated to XinjiangMedicalUniversity 830000

Minicholecy-stolithotomyremaning gallbladder treating cholelithiasiswas a kind of changed idea,but therewere still some disputes and uncertainties,which were closely concerned by the domestic general surgical field.This article reviewed the controversy about theminicholecy-stolithotomyremaning gallbladder,the standardization development of theminicholecy-stolithotomyremaning gallbladder,the postoperative recurrence of calculiand stated the development and current status of domestic minicholecy-stolithotomyremaning gallbladder

Cholelithiasis；Minicholecy-stolithotomyremaning gallbladder；Development；Laparoscopic cholecystectomy

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.3