對騎跨橫竇硬膜外血腫行手術治療的體會

劉瑞鵬 王斌661000云南省紅河州個舊市人民醫院

對騎跨橫竇硬膜外血腫行手術治療的體會

劉瑞鵬 王斌
661000云南省紅河州個舊市人民醫院

目的：探討騎跨橫竇硬膜外血腫的診斷、手術治療方式及療效。方法：回顧性分析28例騎跨橫竇硬膜外血腫患者的臨床資料。結果：26例恢復良好，2例死亡。結論：騎跨橫竇硬膜外血腫只要經頭顱CT確診后，早期手術治療清除血腫，可以取得良好的治療效果。

騎跨橫竇；硬膜外血腫；手術

資料與方法

2009年1月-2015年4月收治騎跨橫竇硬膜外血腫患者28例，男23例，女5例，年齡14～65歲。致傷原因：車禍傷18例，墜落傷8例，枕部打擊傷2例。受傷到入院時間1～72 h。

臨床表現：入院時昏迷4例，昏睡7例，嗜睡17例；GCS評分：13～15分19例，9～12分5例，3～8分4例。24例患者合并不同程度的頭痛、惡性、嘔吐；2例患者瞳孔不等大，無對光反射。

頭顱CT檢查：入院后均行頭顱CT檢查，提示跨橫竇硬膜外血腫，血腫15～40mL 20例，40mL以上8例。其中傷后第1次CT檢查發現血腫形成24例，有8例入院時為后枕部硬膜外小血腫，在治療過程中病情加重，復查頭顱CT，示血腫增多，有手術指征；有4例患者傷后第1次CT檢查示僅有枕骨骨折，無硬膜外血腫，在治療過程中出現遲發性血腫，再次復查頭顱CT確診。血腫位于左側16例，位于右側11例，騎跨雙側橫竇1例。合并額葉腦挫裂傷6例，額顳葉腦挫裂傷并硬膜下血腫2例，枕葉腦挫裂傷1例，蛛網膜下腔出血6例。CT提示枕骨骨折24例，其中有4例為人字縫分離骨折。

手術治療方法：根據血腫部位、大小采用后正中切口或旁正中切口開顱[1]。幕上采用骨瓣開顱，幕下采用骨窗開顱，中間保留骨橋開顱19例；跨竇骨瓣開顱9例。血腫清除后，充分止血，回納并使用顱骨固定釘固定骨瓣，放置硬膜外或頭皮下引流后，分層縫合術口。2例患者為后枕部跨橫竇硬膜外血腫合并額顳葉廣泛腦挫裂傷、腦內血腫，行后枕部硬膜外血腫清除術及額顳葉開顱血腫清除術+棄骨瓣減壓手術治療。術中確認出血來源于骨折縫16例，硬膜表面血管4例，橫竇滲血、損傷6例。術后及術后次日、第3天復查頭顱CT，評估手術療效：硬膜外血腫均基本清除，6例合并額葉腦挫裂傷者，腦內血腫稍有增加，給予保守治療。

結果

26例患者術后恢復良好，2例患者死亡。

討論

騎跨橫竇硬膜外血腫是后顱窩硬膜外血腫的一種特殊類型，臨床上少見，占硬膜外血腫的1.2％～15％。受傷機制：①減速性損傷多見：常見于墜落傷及后枕部跌傷的患者，常伴有枕骨骨折、額顳部腦挫裂傷及腦內血腫（對沖性損傷）。②加速性損傷：常見于后枕部打擊傷，著力部位損傷較重，后枕部凹陷性或粉碎性骨折，常伴枕葉腦挫裂傷。出血來源為枕骨骨折后板障滲血、導靜脈出血、橫竇或竇匯損傷出血[2]。血腫常位于骨折側，偶爾可跨過中線累及雙側。合并顱內多發血腫者，預后不佳。橫竇表面硬膜外血腫壓迫橫竇，而橫竇匯集上矢狀竇、直竇、大腦大靜脈、大腦下靜脈及labbe靜脈等的靜脈血，橫竇受壓造成靜脈回流障礙，導致大腦半球彌漫性腦水腫、顱內高壓甚至腦疝。而后顱窩容積小，血腫易壓迫延髓并造成腦脊液循環受阻，顱內壓急劇升高，導致小腦扁桃體疝及中樞性呼吸、循環衰竭[3]。

診斷：頭顱CT檢查是確診本病的主要手段，入院后給予頭顱CT檢查，根據病情，及時復查頭顱CT，一旦確診并明確手術指征，爭取盡早手術治療。

手術指證：①幕下血腫＞10mL；②血腫總量＞30mL：③血腫達不到①、②標準，但出現腦積水、后顱窩腦池明顯受壓，顱內高壓明顯者[4]。

手術方式選擇：①幕上骨瓣開顱，幕下骨窗開顱，中間保留骨橋：為傳統的手術方式，適用于血腫主要位于幕上或幕下者，此法的優點是手術時可避免損傷橫竇，缺點是橫竇暴露不佳及幕下顱骨缺損。采用后正中問號切口或旁正中直切口開顱，先清除幕上及幕下血腫后，再清除橫竇區血腫。橫竇滲血時可使用薄明膠海綿局部壓迫，再沿骨橋兩側懸吊硬膜止血，術后回納并使用顱骨固定釘固定幕上骨瓣[4]，放置硬膜外引流管后，分層縫合頭皮，關顱；其中1例騎跨雙側橫竇硬膜外血腫者，采用幕上雙骨瓣開顱，幕下骨窗開顱。②跨竇骨瓣開顱：適用于血腫中心位于橫竇處，考慮橫竇損傷出血者。常見于人字縫分離骨折、骨折縫跨竇且骨折處錯位，以及血腫騎跨雙側橫竇者。采用后正中問號切口或旁正中直切口開顱，在枕外粗隆及乳突連線上下方均打孔，探查骨孔確認硬膜外血腫后，使用銑刀緊貼顱骨內板銑開橫竇上顱骨，做跨竇骨瓣開顱[5]。因血腫中心位于橫竇，此處血腫較厚，不易損傷橫竇。此法的優點是可充分暴露橫竇，在直視下操作，橫竇損傷出血者容易止血，術后后顱窩顱骨缺損較少。血腫清除后，橫竇滲血者可使用薄明膠海綿局部壓迫，橫竇有破口出血者可使用血管縫線給予縫合，然后明膠海綿壓迫止血。術后回納并使用顱骨固定釘固定跨竇骨瓣，放置頭皮下引流管后，分層縫合頭皮，關顱。③本組患者中有2例患者入院時昏迷程度較深，單側瞳孔散大，無對光反射，頭顱CT檢查提示：后枕部跨橫竇硬膜外血腫合并額顳葉廣泛腦挫裂傷、腦內血腫。行后枕部硬膜外血腫清除術及額顳葉開顱血腫清除+棄骨瓣減壓手術治療。術后給予積極的搶救、治療，病情無緩解，最終患者死亡。故騎跨橫竇硬膜外血腫合并顱內多發血腫者，預后不佳。如何提高此類患者生存率、手術方式，尚有待探討。

綜上所述，騎跨橫竇硬膜外血腫只要及時行頭顱CT檢查，明確診斷及手術指征，盡早手術治療清除血腫，可獲得滿意的療效。

[1]占加元.38例后顱窩跨竇型硬膜外血腫手術治療體會[J].河南外科學雜志,2011,5（17）：26-27.

[2]鄧元央.跨竇骨瓣開顱治療后顱窩騎跨型硬膜外血腫37例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2012,4（15）：20-21.

[3]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,1998：341

[4]江南凱.騎跨橫竇硬膜外血腫43例臨床分析[J].廣西醫學,2012,6（34）：754-755.

[5]江輝.骨瓣開顱術治療騎跨橫竇的硬膜外血腫24例[J].中國醫藥導報,2012,4（9）：177-178.

Operation treatmentexperience of stradd ling transverse sinusepiduralhematoma

Liu Ruipeng,Wang Bin
Gejiu City People'sHospitalofHonghe Prefecture,Yunnan Province 661000

Objective：To explore the diagnosis,operation treatmentmethods and curative effect of straddling transverse sinus epidural hematoma.Methods：The clinical data of 28 patients with straddling transverse sinus epidural hematoma were retrospectively analyzed.Results：26 cases recovered well,2 caseswere died.Conclusion：As longas diagnosed by head CTand early operation treatment for clearanceofhematoma in straddling transverse sinusepiduralhematoma can obtain good treatmenteffect.

Straddling transverse sinus；Epiduralhematoma；Operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.13