脛骨Pilon骨折的療效觀察

鄒信明 范乃人 占衛兵529600廣東省陽春市中醫院

脛骨Pilon骨折的療效觀察

鄒信明 范乃人 占衛兵
529600廣東省陽春市中醫院

目的：探討脛骨Pilon骨折分期治療效果。方法：收治脛骨Pilon骨折患者36例，采用Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折選擇脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板或外側“L”型鎖定鋼板固定，合并腓骨骨折用管型或腓骨遠端解剖鋼板。采用Mazur評分標準行療效評定。結果：1例發生骨髓炎，其余無并發癥。骨折愈合時間12～28周，平均16周。根據Mazur評分，優18例，良11例，可6例，差1例。結論：骨折發生后予以跟骨牽引、抬高患肢、加強消腫等處理措施，局部軟組織改善后，采用二期骨折切開內固定術既能減少局部并發癥，又能提供骨折端穩定以進行早期功能鍛煉，是提高脛骨Pilon骨折手術療效的有效措施。

脛骨骨折；Pilon骨折；分期治療

脛骨Pilon骨折最常發生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力是脛骨遠端關節面骨折的主要原因。引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關節面內陷、破碎分離，干骺端骨質粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預后不佳。因該骨折前面軟組織覆蓋少，組織周圍腫脹及損傷嚴重，不注意處理好軟組織情況實施內固定治療局部并發癥高，常見的是傷口皮膚壞死感染、內固定物外露，嚴重影響治療效果。2008年4月-2014年5月收治脛骨Pilon骨折患者36例，采用脛骨Pilon骨折分期治療，觀察其效果，現報告如下。

資料與方法

2008年4月-2014年5月收治脛骨Pilon骨折患者36例，男24例，女12例，年齡30～54歲，平均36.8歲。采用Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。交通傷20例，墜落傷12例，滑到扭傷4例，其中合并開放性損傷2例。

方法：入院后均行X線檢查及CT檢查，術前行跟骨牽引、抬高患肢、加強脫水、局部彈力繃帶包扎等多種措施改善軟組織情況，等待皮膚消腫皮紋出現軟組織彈性良好開始實施骨折切開內固定治療，一般7～10 d。1例開放性骨折傷口在腓骨外側急診手術清創腓骨解剖鋼板固定及石膏托制動，1例開放性骨折傷口在內側傷口較小，予以清除縫合處理。手術入路方式根據脛骨關節面骨折線及移位情況選取，能較好顯露關節面，滿足關節面復位，近端可經皮置釘。若合并內踝骨折，采用前內側切口，內踝完整或者移位小外側關節面損傷嚴重，采用前外側，若合并腓骨骨折，增加后外側切口。對于合并腓骨骨折者，先固定腓骨，后復位關節面，關節面復位順序：后側-內側-前側-外側，由于關節面塌陷部分存在骨質缺損，骨質缺損大，必須植骨支撐關節面，用克氏針和（或）螺釘固定，關節面恢復平整后植入鋼板。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折選擇脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板或外側“L”型鎖定鋼板固定，合并腓骨骨折用管型或者腓骨遠端解剖鋼板。術后抬高患肢，在可忍受疼痛情況下，踝關節主動屈伸活動，術后第6周起，拄雙拐下地行踝關節不負重功能鍛煉。10～12周后開始逐步負重。術后1、3、6、12個月通過影像學檢查觀察骨折愈合情況和功能恢復情況。

結果

本組均獲隨訪，10～24個月，平均12個月。其中1例出現感染，因術前切口設計不理想，術后出現內側皮膚壞死，傷口未處理好，患者要求出院。隨訪過程中患者不能及時復診，傷口遷延不愈，而且在外院取出鋼板后傷口仍反復滲液，形成竇道，最終引起骨髓炎，距離第一次手術近1年再次來我院行病灶刮除灌洗及皮瓣修復術，功能差，關節僵硬。其余均獲得骨性愈合，骨折愈合時間12～28周，平均16周。術后按照Mazur等踝關節癥狀與功能評價標準進行評估[1]：①優：踝關節無腫痛，正常步態，活動自如；②良：踝關節輕微腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4；③可：活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態，需服用止痛劑；④差：行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹。本組優18例，良11例，可6例，差1例。發生并發癥4例，除1例感染壞死導致骨髓炎，其余3例發生輕度傷口瘀黑壞死，經過局部換藥處理后治愈。

討論

分期治療手術的意義：Pilon骨折是一種高能量損傷，根據文獻研究發現，對于Pilon骨折，其預后是否良好與患者發生骨折時的骨折類型和周圍軟組織損傷等情況有關[2]。此外，何時選擇對患者進行手術治療，也對患者的治療效果及預后產生重要的影響[3]。Pilon骨折周圍軟組織損傷嚴重，如果不等待軟組織腫脹消退，給軟組織一段時間的自我修復，早期手術軟組織并發癥高，創面閉合困難，術后傷口壞死，遷延，不愈合，容易內固定外露，導致深部感染，甚至發生骨髓炎，肢體功能恢復差。本組36例均采取分期治療：第一步主要是采取多種措施減輕腫脹，保護軟組織，以在最大程度上降低早期并發癥的發生；第二步是采取有效措施使踝關節恢復到正常的解剖位置，如果患者骨折部位發生較大的骨缺損，則需要進行植骨，然后對骨折端進行鋼板內固定，防止發生移位，恢復到一定程度后則鼓勵患者早期活動，以促進恢復。本組治療證明傷后7～10 d進行手術，可避免軟組織損傷高峰期，減少軟組織并發癥，減低手術風險。

手術要點：切口選擇對應骨折顯露復位非常重要，根據脛骨關節面損傷情況，內踝骨折移位選擇前內側，外側關節面粉碎嚴重選取前外側，切口長度滿足關節面復位即可，近端可經皮置釘固定。本組有一例患者切口設計不理想，術后出現并發癥，效果差，是一種臨床經驗教訓。對于合并腓骨骨折的患者，先處理好腓骨很重要。對腓骨骨折的固定目的在于恢復肢體長度，維持肢體對線，并有利于術中對脛骨關節面的復位，腓骨固定后與脛骨形成框架作用，增強脛骨穩定性，同時增強踝關節的穩定性，恢復腓骨長度后，脛腓關節分離常可自行復位。脛骨關節面的解剖重建意義重大，是治療難點。由于脛骨干骺端的壓縮或粉碎骨折，局部骨質缺損，關節面的復位困難。關節面的復位，筆者喜歡以后側-內側-前側-外側的順序進行及利用距骨作為模板，通過多次X線透視，有助于術者精確判斷關節面情況，彌補了直視的盲區，同時注意關節面骨塊軟組織保留，利于日后骨折的愈合。脛骨遠端為松質骨，骨折端容易骨質缺損，不利于關節面復位后的穩定，髂骨骨塊植骨，必不可少，有助于穩定關節面，提供早期功能鍛煉，平整光滑的關節面可減低創傷性關節的發生，提高手術效果。

總的來說，Pilon骨折雖然屬于高能損傷，但術前采取保護軟組織，減輕局部腫脹，使軟組織條件可耐受骨折切開復位鋼板固定，注重關節面解剖復位，給予堅強的固定和早期功能鍛煉，總體效果令人滿意。

[1]張波,黃雷,王滿宜,等.脛骨Pilon骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2001,21（7）：403.

[2]鄭榮強,周靜怡.手術時機選擇對脛骨Pilon骨折手術療效的影響[J].中國骨傷,2009,22（10）：770-772.

[3]陸建偉,宋紅浦,余錚,等.開放性Pilon骨折分期微創治療[J].中國骨傷,2008,21（2）：85-86.

Observation on the curative effectof Pilon fractureof tibia

Zou Xinming,Fan Nairen,ZhanWeibing
The TraditionalChinese Medicine HospitalofYangchun City,Guangdong Province 529600

Objective：To explore the staging treatment effectof Pilon fracture of tibia.Methods：36 patientswith Pilon fracture of tibiawere selected,and theywere divided into three types according to Ruedi-Allgower：6 cases of typeⅠ,18 casesof typeⅡ,12 cases of typeⅢ.Distal tibia inside anatomical locking plate or lateral"L"type locking plate fixation were selected for typeⅠ,Ⅱ, Ⅲ fractures,tube type or anatomic plate of distal fibula were selected for combination of fibula fracture.Efficacy was assessed using Mazur score criteria.Results：1 case had osteomyelitis,there was no other complications.The healing time of fracture was 12 to 28 weeks,and the average was 16 weeks.According to Mazur score,18 cases were excellent,11 cases were good,6 cases were satisfactory,1 case was poor.Conclusion：After the fracture,calcaneus traction,limb elevation,strengthening the swelling and other treatmentmeasureswere used,after localsoft tissue improvement,the application of fracture open internal fixation at two stage not only can reduce the local complications,butalso provide the stability of fracture end in order to carry outearly functionalexercise, itwasan effectivemeasure to improve the surgicaleffectofPilon fractureof tibia.

Fracture of tibia；Pilon fracture；Staging treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.33