人工髖、膝關節置換術后隱性失血的機制及影響因素研究進展

高延偉716000陜西省延安市人民醫院

人工髖、膝關節置換術后隱性失血的機制及影響因素研究進展

高延偉
716000陜西省延安市人民醫院

人工髖、膝關節置換術是治療髖膝關節終末期疾病的有效方式，但術后常出現血紅蛋白下降程度與顯性失血不符的現象，這是由于隱性失血所導致的。隱性失血是髖、膝關節置換術后貧血的主要原因，可嚴重影響臨床療效，且易被忽視。目前對于其機制尚不十分清楚。本文就全髖關節置換及全膝關節置換術后隱性失血的發生機制、影響因素進行綜述，以期為髖、膝關節置換術后的治療和預防提供一定的幫助。

膝關節；髖關節；關節成形術；隱性失血

人工膝關節置換術（Totalknee arthroplasty，TKA）和髖關節置換術（Total hiparthroplasty，THA）是治療髖、膝關節破壞性疾病的有效治療方法。患者在術后會出現嚴重的血紅蛋白降低現象，影響術后功能恢復[1]，發現在TKA和THA術后存在隱性失血（hiddenbloodloss，HBL），是造成術后貧血、關節功能恢復欠佳的主要原因之一，且在臨床中常常被忽視。因此，本文對HBL的機制、影響因素作綜述。

隱性失血的機制

HBL的發生機制尚未明確，目前認為與以下幾方面有關：①血液進入組織間隙：McManusKT等認為由于術中擴髓、假體擠壓等原因，使得毛細血管床異常開放[2]，圍手術期大量血液進入組織間隙和停留在關節腔內，造成血紅蛋白水平下降，導致HBL的發生。②溶血：張波等[3]認為創傷、麻醉等刺激使體內產生大量氧自由基，引起細胞膜脂質過氧化反應，通透性增加，細胞腫脹破裂，發生溶血。③紅細胞損傷：BaoN等認為TKA、THA術中操作會造成髓腔壓力增高[4]，使髓腔內脂肪小滴進入血循環，形成游離脂肪酸，游離脂肪酸中的亞油酸可誘導機體產生大量活性氧，引起紅細胞急性損傷，造成溶血。④脂肪栓塞：叢宇等發現TKA、THA術后脂肪栓塞發生率高，HBL與血漿游離脂肪酸呈正相關，HBL可能是脂肪栓塞所致的一種病理現象，這一機制還有待進一步研究證實[5]。⑤其他途徑：骨科以外的疾病引起的失血，最常見的為應激性潰瘍所致的消化道出血。

影響因素

個體因素：目前多數學者認為，去除男女血容量差異后，HBL百分比在兩性之間無差異，年齡作為HBL的影響因素，目前還存在一定爭議，部分學者認為年齡與術后失血和HBL相關性不大，但袁磊等[6]認為年齡是HBL的明確影響因素之一，特別是在70歲以上的患者中。他們認為老年患者軟組織松弛、肌肉萎縮，出血易進入組織間隙，加之高齡患者血液處于高凝狀態，進入關節腔和組織間隙的血液未能及時流出便已凝固，HBL增加，輸血率也明顯升高，因此對于高齡患者，應嚴密監測生命體征及血紅蛋白變化情況。

止血帶：多數學者仍支持在TKA術中使用止血帶，認為應用后可減少術中顯性失血，但LiB等發現全程使用止血帶后，長時間壓迫[7]，松開后組織缺血再灌注并激活纖溶系統，易導致HBL增加，由此學者們提出了多種術中釋放止血帶的方法，但目前尚不能證實術中釋放止血帶可明顯減少HBL。因此筆者認為止血帶的使用可能是TKA術后HBL增加的影響因素。

引流管：留置引流管是TKA、THA術后的常規操作，可減少血腫形成，但可能會降低關節靈活性、減少局部組織灌注，并減弱止血作用，使總出血量和HBL均增加，但KeskaR等[8]觀察到未留置引流管總失血量和HBL也沒有明顯降低，因此目前對于TKA、THA術后是否留置引流管以及其對HBL的影響均存在爭議。由于松開止血帶后出血的高峰在術后4h內，近年來很多學者傾向于對引流管進行短暫夾閉，但Liu等[9]對不放引流管、負壓吸引和夾閉4h進行比較發現，夾閉4h后僅減少術后引流量，不能減少HBL[9]，而負壓引流法卻明顯減少HBL，因此目前對于引流管的使用尚無統一認識。筆者認為引流管可能是HBL增加的重要影響因素。

自體血回輸：自體血回輸包括術前自體血預存、術中血液稀釋回輸、術后引流血回輸等，在行TKA、THA時多選擇采用自體血回輸，可減少機體紅細胞丟失，維持有效循環血量和膠體滲透壓，并試圖提高術后Hb，MonsefJB等發現采用自體血回輸后，術后Hb并未增加，圍手術期總失血量和HBL均明顯增加[10]。但有學者研究認為HBL在自體血回輸后患者總失血量中的比例無明顯差異，并未增加輸血率和輸血量，所以不能認為自體血回輸導致HBL增加[11]。筆者認為，自體血回輸是HBL增加的影響因素，但可能不是增加HBL的主要原因。

抗凝藥物：TKA、THA術后下肢DVT是最主要且最危險的并發癥之一，常規使用抗凝藥物預防DVT已形成共識，但應用抗凝藥物后會在一定程度上增加總失血量，對于是否增加HBL，目前尚存在爭議。一般認為口服阿司匹林對HBL的影響不大，肝素類特別是低分子肝素可明顯增加HBL及輸血率，利伐沙班作為高選擇性抗凝劑同樣會使HBL增加，但似乎比低分子肝素對HBL的影響小，與依諾肝素相當。因此抗凝藥物是HBL增加的影響因素，應合理選擇并使用抗凝藥物，密切觀察Hb、Hct的變化，充分重視HBL的存在，及時補充血容量。

病因及手術方式：病因和手術方式的差異對HBL均存在不同程度的影響。目前認為無論是TKA還是THA，類風濕性關節炎患者與OA患者相比，HBL和總失血量差異不大，石士平等[12]發現就膝關節而言，OA程度越重，HBL越多；LiuX等[13]認為就髖關節而言，HBL與骨折類型密切相關。此外，不同手術入路、假體類型的選擇及置換方式、關節囊的保護與切開、假體的覆蓋程度等均是影響HBL的影響因素。因此應根據不同疾病種類選擇不同的術式及合適的假體，合理操作、嚴格止血、減少向周圍肌間隙滲血機會，降低HBL。

總結和展望

HBL可嚴重影響關節置換的臨床療效，應引起廣大臨床醫生的高度重視。目前對于其發生機制尚不十分清楚，本綜述筆者認為除溶血和血液進入組織間隙外，氧化應激反應和游離脂肪酸對HBL的作用機制可能是未來的研究方向之一。此外，年齡、引流管、止血帶、抗凝藥物、自體血回輸及手術方式等可能是HBL增加的影響因素，對這些影響因素更加深入的認識以及如何通過多種有效方法進行綜合處理，從而降低HBL的產生，將是今后的研究重點。

[1]JunM,ZeYH,BinS,etal.Bloodmanagement ofstagedbilateraltotalkneearthroplastyin asinglehospitalizationperiod[J].Journalof OrthopaedicSurgeryandResearch,2014,13（9）：116-122.

[2]McManusKT,VelchikMG,AlaviA,etal.Non-invasiveassessmentofpostoperative bleedinginTKA patientswithTc-99m RNCs[J].JNuclMed,1987,28（8）：565-567.

[3]張波,龐清江,章海均,等.全膝關節置換術后隱性失血的研究進展[J].中國骨傷,2012，25（9）：788-792.

[4]BaoN,ZhouL,CongY,etal.Freefattyacids areresponsibleforthehiddenbloodlossin totalhipandkneearthroplasty[J].Medical Hypotheses,2013,81（1）：104-107.

[5]叢宇,曾曉峰,包倪榮,等.人工關節置換術后隱性失血的影響因素及相關機制[J].醫學研究生學報,2011,24（6）：611-614.

[6]袁磊,郭亭,趙建寧.膝關節置換術后對隱性失血的認識[J].醫學研究生學報,2014,27（10）：1103-1106.

[7]LiB,WenY,WuH,etal.Theeffectoftourniquetuseonhiddenbloodlossintotalknee arthroplasty[J].Int Orthop,2009,33（5）：1263-1268.

[8]KeskaR,ParadowskiTP,WitońskiD.Outcomeinprimarycementedtotalkneearthroplastywithorwithoutdrain：Aprospective comparativestudy[J].IndianJOrthop,2014，48（4）：404-409.

[9]LiuXH,FuPL,WangSY,etal.Theeffectof drainagetubeonbleedingandprognosisaftertotalkneearthoplasty：aprospectivecohortstudy[J].JOrthopSurgRes,2014,23（9）：27-31.

[10]MonsefJB,BuckupJ,WaldsteinW,etal.Fibrinsealantsorcellsavereliminatetheneed forautologousblooddonationinanemicpatientsundergoingprimarytotalkneearthroplasty[J].ArchOrthopTraumaSurg,2014,134（1）：53-58.

[11]ZouY,TianS,WangY,etal.Administeringaspirin,rivaroxabanandlow-molecular-weight heparintopreventdeepvenousthrombosis aftertotalkneearthroplasty[J].BloodCoagul Fibrinolysis,2014,25（7）：660-664.

[12]石士平,李偉,張偉,等.膝骨性關節炎分級與全膝關節置換后隱性失血[J].中組織工程研究,2013,17（35）：6234-6239.

[13]LiuX,ZhangX,ChenY,etal.Hiddenblood lossaftertotalhiparthroplasty[J].JArthroplasty,2011,26（7）：1100-1105.

Theresearchprogressofthemechanismandtheinfluencingfactorsofthehiddenbloodlossafterartificialhipreplacementsurgery

GaoYanwei
ThePeople'sHospitalofYananCity,ShanxiProvince716000

Artificialhipandkneearthroplastyaretheeffectivetreatmentforthetreatmentoftheend-stagediseaseofthehip andkneejoint,however,afteroperation,thedegreeofhemoglobindeclineisnotconsistentwiththedominanthemorrhage,whichis duetothehiddenbloodloss.Thehiddenbloodlossisthemainreasonforanemia,itcanseriouslyaffecttheclinicalcurativeeffect，anditiseasytobeignored.Atpresent,itsmechanismisnotveryclear.Inthispapertheauthorsummarizesthemechanismandthe influencingfactorsofthehiddenbloodlossaftertotalkneearthroplastyandtotalkneearthroplasty,toprovideacertainhelpfor thetreatmentandpreventionafterhipkneereplacementsurgery.

Kneejoint；Hipjoint；Arthroplasty；Hiddenbloodloss

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.2