腹腔間隔室綜合征診治體會

段衛星 盧賓賓459003河南省濟源市人民醫院肝膽外科

腹腔間隔室綜合征診治體會

段衛星 盧賓賓
459003河南省濟源市人民醫院肝膽外科

目的：探討腹腔間隔室（ACS）診治體會。方法：收治外科患者并發ACS21例，回顧性分析其臨床資料。結果：手術組14例，死亡2例。非手術組7例，死亡1例。最終治愈18例（85.7％）。所有21例患者經積極治療后腹圍及腹內壓監測值均有不同程度下降。平均住院時間43d。結論：把握時機進行外科干預對降低由ACS導致的病死率有積極作用。

腹腔內高壓；腹腔間隔室綜合征；外科干預

腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征（ACS）是指由嚴重腹部感染、創傷、腹腔內出血等多種因素致腹內壓急劇升高，從而引起多器官功能障礙的一種綜合征，是導致患者病情惡化甚至引起患者死亡的最重要因素[1]。

2010年7月-2014年2月，我們收治外科并發ACS患者21例進行研究，現報告如下。

資料與方法

2010年4月-2014年2月收治外科疾病并發ACS患者21例，男14例，女7例，年齡19～82歲，中位年齡62歲。發病時間3h～5d。其中急性胰腺炎并發ACS13例（61.9％），肝癌切除術后并發ACS1例（4.7％），十二指腸破裂修補術后并發ACS1例（4.7％），腹膜后血腫2例，脾臟破裂4例，其中伴腎臟破裂1例，伴肝臟破裂2例。這些患者中多伴有其他的軀體問題，如所呼吸功能障礙、腎功能不全等。

臨床表現：全組病例均有不同程度腹痛、腹脹、腹肌緊張。18例出現心率增快（＞100次/min）；5例出現感染性休克（血壓＜90/60mmHg）；15例出現呼吸增快（＞25次/min）；14例出現低氧血癥，其中1例出現呼吸窘迫綜合征（ARDS）；6例出現少尿（≤500mL/24h），其中2例出現急性腎損傷（AKI）。對入組的患者均測定其腹內壓，通過測定發現，計IAH為Ⅲ級16例，Ⅳ級5例。

治療方法：將所有入組的患者隨機分為手術組及非手術組，手術組有14例患者，包括重癥急性胰腺炎8例，其中1例因胃大出血行胃后壁血管縫扎術+胰周及腹腔引流術；1例因外傷性胰腺血管破裂行胰腺血管縫扎術；5例因胰腺壞死感染行壞死組織清除，其中1例后因感染致多器官功能衰竭病死；1例保守治療后23d因胰腺假性囊腫破裂感染出血，急診行剖腹探查術+預防性胃腸造瘺術；十二指腸壞死清創引流術1例；腹膜后血腫1例剖腹行血腫清除；脾臟破裂4例，其中1例行脾臟、左腎聯合切除術，1例行脾臟切除+肝臟修補術，1例伴肝臟嚴重破裂行脾臟切除；1例因出血、感染無法控制病死；1例行脾臟切除+胃穿孔修補術。手術治療組術后1～2d腹內壓逐漸減低，3～5d正常，術后多出現低蛋白血癥、感染等。非手術組7例為保守治療的急性胰腺炎并發ACS5例，其中1例因巨大胰腺囊腫行B超引導穿刺引流，腹內壓恢復正常，1例因急性肝腎功能衰竭家屬放棄治療后死亡。肝癌切除術后并發ACS1例；腹膜后血腫保守治療后治愈1例。

結果

手術組14例，死亡2例為十二指腸破裂修補術后并發ACS，死因為消化道大出血，多器官功能衰竭以及脾臟合并肝臟破裂術后因出血、感染無法控制病死；非手術組7例，死亡1例為急性胰腺炎并發ACS，死因為嚴重腹腔感染、感染性休克，致多器官功能衰竭，最終治愈18例（85.7％）。所有21例患者經積極治療后，腹圍及腹內壓監測值均有不同程度下降。平均住院時間43d。

討論

ACS的治療包括內科治療：①胃腸減壓和促胃腸動力藥物：鼻胃管和（或）肛管、灌腸和內鏡減壓能夠治療較輕程度的IAH，療效較好。患者使用胃腸促動力藥后，能夠有效地減少腸腔內容物，從而降低患者腸腔內的壓力，為治療創造有利的條件。②液體復蘇：有學者通過研究發現，在對IAH/ACS患者行補液治療時，如果液體量過多，反而會對其病情產生不利的影響，所以，對該類患者進行補液時，建議嚴密監測補液量，做到適量補液。并且，補液的液體應選擇高滲晶體和膠體，這樣能夠在最大程度上防止進展為繼發性ACS。③腎臟替代：該治療方式主要包括的是血液透析和濾過等方法，能夠有效地改善患者的病情。④改善腹壁順應性：改善患者腹壁的順應性對患者病情的治療具有重要的作用，主要的方法包括使用鎮靜、鎮痛藥物及改變體位等。筆者通過大量的臨床實例發現，對ACS患者，如果一旦發現有典型的臨床癥狀和體征，則說明此時患者的病情已十分嚴重，應該及時采取有效的措施來降低腹內壓，從而解除腹內高壓對臟器的壓迫。如果檢查發現患者無重要臟器受壓的表現，則可暫不需要剖腹減壓。如果患者的腹內壓＞10mmHg，則表明其腹內壓力過高，應采取一切有效的措施來及時降低壓力，包括放置胃管肛管、灌腸等。

對于手術治療，我們主要有幾點體會：①把握手術時機：如果患者的腹內壓＞14～20mmHg，并且經機械通氣及各種保守治療并不能很好改善患者的缺氧狀態時，應考慮行開腹手術減壓，以及時減輕患者的癥狀。②要充分認識病情：由于該疾病的病情較為嚴重，進展非常快，死亡率高，所以在對患者的病情進行充分評估后，應及時與患者家屬進行溝通，詳細告知患者目前的病情及預后。③對于存在急性呼吸衰竭的患者，在手術前應做好充分的準備。④進行開腹減壓手術時，應該緩慢降低，不可過快地降低壓力，以免發生嚴重的不良反應，可適當地增加補液量。⑤手術完成后，如果張力較大，切不可強行關腹，此時可暫時只縫合皮膚層，然后等患者的病情穩定后再重新關腹。

[1]賈林,陳奕金.WSACS關于腹腔間隔室綜合征診治的共識意[J].中華急診醫學雜志，2009,18（4）：443-444.

Diagnosisandtreatmentofabdominalcompartmentsyndrome

DuanWeixing,LuBinbin
DepartmentofHepatobiliarySurgery,thePeople'sHospitalofJiyuanCity,HenanProvince459003

Objective：Toexplorethediagnosisandtreatmentofabdominalcompartmentsyndrome.Methods：21casesofsurgical patientswithACSwereselected,andtheclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Results：Intheoperationgroupof14cases,2 casesdied.Inthenonoperationgroupof7cases,1casedied.18cases（85.7％）werecured.Afteractivetreatment,abdominal circumferenceandintra-abdominalpressuremonitoringvaluesin21casesweredecreased.Averagelengthofhospitalstaywas43 days.Conclusion：ToseizetheopportunityofsurgicalinterventionhadapositiveeffectonreducingthemortalityofACS.

Intraabdominalhypertension；Abdominalcompartmentsyndrome；Surgicalintervention

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.18