急診72 h內(nèi)返診患者的誤診比率及原因分析

吳昌躍 陳榮讓 陳巖 楊智凱 闕永康361000廈門長庚醫(yī)院急診科

急診72 h內(nèi)返診患者的誤診比率及原因分析

吳昌躍 陳榮讓 陳巖 楊智凱 闕永康
361000廈門長庚醫(yī)院急診科

目的：探討急診72 h內(nèi)返診患者的誤診比率及原因。方法：回顧性分析急診出院后72 h內(nèi)返診的成人患者的臨床資料。結(jié)果：共有444份有效樣本，其中39例（8.7％）被判定為初始誤診，最常見的前兩項(xiàng)初始診斷為急性胃腸炎（9例）和上呼吸道感染（6例），最常見的兩項(xiàng)最終診斷分別為膽道疾病（6例）和泌尿道感染（6例）；誤診原因?yàn)椴∈凡杉蝗妗Ⅲw格檢查不全面、綜合分析不足。結(jié)論：老年人、深夜就診及48 h內(nèi)返診的急診患者為易誤診的高危人群。

急診內(nèi)科；72 h返診；誤診

急診治療離開醫(yī)院后72 h內(nèi)重返急診的發(fā)生率是國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系評價綜合醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[1]。在歐美發(fā)達(dá)地區(qū)早已成為醫(yī)學(xué)中心急診科評鑒的指標(biāo)之一，也成為大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心急診常規(guī)電腦化監(jiān)測的重要指標(biāo)。雖然許多使用急診的患者于短期返診常是解決非緊急問題[2]，但是通常認(rèn)為急診短期返診的患者仍代表被診斷或被治療不完善的高危人群。廖訓(xùn)禎等人報(bào)告：急診72 h內(nèi)返診的原因有7.8％為醫(yī)療疏失引起[3]，其他文獻(xiàn)所報(bào)告：可避免的醫(yī)療疏失占急診短期返診患者的5％～18％[4，5]，部分作者將醫(yī)療疏失分為誤診和治療不足兩方面，其中誤診占急診短期返診患者的1.3％～8％，誤診常是醫(yī)療上可避免的急診返診原因。因此，本文的目的在于探討急診短期返診患者的誤診比率和原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

急診在近3年中每年有11～12萬人次，其中成人急診中的內(nèi)科患者約占所有急診就醫(yī)人次的35％。我們從急診HIS系統(tǒng)資料庫收集自2014年3月1日-2015 年2月28日出院后72 h內(nèi)返診的急診內(nèi)科患者資料，以隨機(jī)選取，2選1的方式調(diào)閱其病歷，加以審視，并由5位獨(dú)立的急診高年資主治醫(yī)師判定患者是否在急診初始處置中被誤診，并將誤診原因歸類：①病史采集不全面；②體格檢查不全面；③病程、病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的綜合分析不足；④少見疾病。當(dāng)意見不一致而無法決定時，則由全體作者群審視病歷后，以少數(shù)服從多數(shù)的原則判定。對這些被認(rèn)為誤診的患者，我們登錄的資料包括：病歷號碼，年齡，性別，初始診斷，初始就診時段，最終診斷，誤診原因和出院后返診的間隔時間，患者初始就診時間依急診檢傷時段分為上午7：00-下午3：00；下午3：00-晚上11：00，晚上11：00-上午7：00三個時段。

結(jié)果

資料收集期間有30 757例患者的資料進(jìn)入電腦資料庫，其中有922例（3％）患者在72 h內(nèi)回到本院急診科再次就診。以2選1的方式隨機(jī)抽取461分樣本，17份因輸入電腦資料有誤，或不全，或初次就診時患者依從性差而被排除，在剩下的444份中有39份（8.7％）被判定為初始診斷誤診，其中男16例，女23例，在年齡層分析上，男女在61～70歲都有一個人數(shù)高峰，另外，男性人數(shù)在31～40歲有另一高峰，患者最常見的前兩項(xiàng)初始診斷是急性胃腸炎（9例）和上呼吸道感染（6例）；9例急診胃腸炎的最終診斷分別為急性腎盂腎炎（2例），敗血癥、膽結(jié)石、腎動脈栓塞、闌尾炎、胰腺炎、肝內(nèi)膽汁淤積和終末期腎病合并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（各1例）。6例上呼吸道感染的最終診斷分別為急性腎盂腎炎（2 例），恙蟲病、泌尿道感染、食管異物和糖尿病酮癥酸中毒（各1例）。初始就診時間，有14位在上午7：00-下午3：00；12位在下午3：00-晚上11：00，13位在晚上11：00-上午7：00。最常見的最終診斷分別是膽道疾病（6例）和泌尿道感染（6例）、急性闌尾炎（4例），6例膽道疾病的初始診斷分別為消化性潰瘍（2例），急性胃炎（2 例），泌尿道感染和泌尿道結(jié)石（各1例）；6例泌尿道感染的初始診斷分別為急性胃炎（2例），病毒癥候群（2例），上呼吸道感染和經(jīng)皮腎穿刺導(dǎo)管脫落（各1例）。誤診原因有13例是病史采集不全面，12例是體格檢查不全面，13例是病程、病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的綜合分析不全面，1例是恙蟲病在本地區(qū)為相對少見疾病，患者出院后返診的時間間隔：有7例在12 h內(nèi)，7例在12～24 h，18例在24～48 h，7例在48～72 h。

討論

就性別和年齡層來看，男女雙方在61～70歲的年齡層均有誤診的人數(shù)高峰，這可能與老年人常有多重性的基礎(chǔ)疾病，且癥狀不典型有關(guān)[6]。Rowland等人和Cume等人認(rèn)為許多老人在急診就診后呈現(xiàn)功能狀態(tài)下降[7]。在一項(xiàng)多醫(yī)學(xué)中心的研究中，32％的75～84歲的患者于急診出院后出現(xiàn)自我照顧的能力下降，而且急診醫(yī)師很少在老年患者出院前詢問患者的功能狀況[8]。另一方面，老年人常以非典型癥狀來急診科求診，造成診斷上的困難而誤診，如老年人免疫功能的變化，對膿毒癥的易感性、病死率均增加，且常沒有典型的全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，因此也沒有典型臨床表現(xiàn)，極易誤診[9]。男性在31～40歲有另一個誤診的高峰，最后的診斷分別為恙蟲病、周期性低血鉀麻痹、酒精性胰腺炎和無菌性腦膜炎（各1例），急性闌尾炎（2例）。除了恙蟲病是本地區(qū)較為少見的疾病，其它疾病都因初期的癥狀隱匿，在未有全面的病史采集及體格檢查的條件下而造成誤診。Mariani發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎、缺血性心臟病、腦膜炎和傷口感染是該醫(yī)院急診短期返診最常見的誤診診斷；而急性闌尾炎初始常易被診斷為胃腸炎、泌尿道感染、病毒感染或非特異性腹痛，腦膜炎則常被診斷為病毒感染或中耳炎[10]，和本研究的情況類似。誤診患者的初始就診時間在3個時段人數(shù)相近（14：12：13），而在研究期間，這3個時段的就診患者總數(shù)比為2：2：1，就人數(shù)比例上來說，深夜的時段顯得較易發(fā)生誤診，因此急診醫(yī)師必須小心診視深夜來就診的患者。在造成誤診的原因上，病史采集不全面、體格檢查不全面或綜合分析不足占了幾乎同等的比率，因此，詳盡地病程、病史詢問和體格檢查、實(shí)驗(yàn)室綜合分析，對于減少誤診至關(guān)重要。我國患者過度擁擠在大醫(yī)院急診科是常見的現(xiàn)象，過度擁擠的急診科會降低醫(yī)療品質(zhì)，和急診治療的死亡率上升有顯著的相關(guān)性，都呈現(xiàn)上升的趨勢[11]。胡勝川的研究中，可避免返診的患者有77.1％ 于48 h內(nèi)返診，而本研究中，82.1％誤診的患者于出院后48 h內(nèi)返診，因此48 h內(nèi)返診的患者是醫(yī)療上的高危人群，急診醫(yī)師必須小心、全面地評估。過去有許多作者對于減少急診醫(yī)療疏失及改善醫(yī)療品質(zhì)保證提出建議，Stair建議返診監(jiān)測是醫(yī)療品質(zhì)保證的一部分，并建議對每例返診患者的病歷再次審視，以找出并改善醫(yī)療疏失，胡勝川則認(rèn)為以電腦監(jiān)測72 h內(nèi)返診的患者是提升品質(zhì)的良好辦法，并建議返診患者應(yīng)由資深醫(yī)師診視，包括急診患者出院前應(yīng)由主治醫(yī)師簽字，強(qiáng)調(diào)急診記錄的正確記載，舉行急診常見或特別的嚴(yán)重的失誤討論會，輪流對每例返診患者病歷加以再次審視，以找出醫(yī)療疏失。由于未用電話追蹤患者動向，所以誤診的患者有可能并非回到本院來治療。研究對象限定在72 h內(nèi)返診的患者和主觀的誤診判定均可能影響誤診率，使得本研究有所限制。雖然如此，本研究仍呈現(xiàn)出老年、深夜就診及48 h內(nèi)返診的急診病患為誤診的高危人群。

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Rate and cause ofm isdiagnosis of patientsw ith re-exam ination w ithin 72 hours in em ergency treatm ent

Wu Changyue,Chen Rongrang,Chen Yan,Yang Zhikai,Que Yongkang
Emergency Department,Xiamen Changgeng Hospital361000

Objective：To explore the rate and cause ofmisdiagnosisofpatientswith re-examination within 72 hours in emergency treatment.Methods：The clinical data of adult patients with re-examination within 72 hours in emergency treatment were retrospectively analyzed.Results：444 valid sampleswere selected,39 cases（8.7％）were judged as initialmisdiagnosis,the twomost common initial diagnosiss were acute gastroenteritis in 9 cases and upper respiratory tract infection in 6 cases,the two most common final diagnosisswere biliary tract diseases in 6 cases and urinary tract infection in 6 cases.The reasons ofmisdiagnosis were thatmedical history collection was not comprehensive,physical examination was not comprehensive,comprehensive analysis was not enough.Conclusion：Emergency patients in old age,visiting at late night and with re-examination within 48 hours were prone tomisdiagnosis.

Emergency internalmedicine；Re-examinationwithin 72 hours；Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.97