陰道后壁改良橋式修補術28例分析

趙曉霞672700云南省大理州云龍縣人民醫院

陰道后壁改良橋式修補術28例分析

趙曉霞
672700云南省大理州云龍縣人民醫院

目的：探討采用自身膨出的陰道后壁作為橋進行后壁膨出修補術，同時小荷包加固膨出的直腸，并觀察其有效性和安全性。方法：2012年1月-2014年3月收治陰道后壁膨出患者28例，采用改良橋式修補術治療，觀察手術時間、出血量、隨訪情況，客觀評價手術效果。結果：28例患者手術均獲成功，手術時間（13.16±5.32）m in，手術出血量（8.18±4.16）m L，無手術并發癥發生，術后BP點均位于（-2.6±0.4）cm，相關癥狀消失或明顯改善，隨訪1，3，6個月排尿、排便正常，無便秘癥狀出現，無一例復發。結論：改良橋式修補術治療陰道后壁膨出安全，有效，簡便及經濟，具有手術時間短、創傷小、價廉易行、不易復發的優點，值得在基層醫院臨床推廣應用。

陰道后壁；改良橋式；修補術

盆腔器官脫垂（POP）性疾病之一即為陰道后壁膨出，臨床上分為3度，輕度者，不需治療；有癥狀的陰道后壁脫垂，可選擇手術治療；澳大利亞的petros醫生在1997年基于整體理論，提出了陰道后壁的橋式修補縫合；而后北京協和醫院對“橋式”縫合進行了改革。我院于2012年1月-2014年3月在上述術式的基礎上進行了改良，用于治療陰道后壁膨出28例，取得了較滿意的效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者28例，年齡35～69歲，平均52歲，孕次1～5次，平均2.8次，產次1～5次，平均2.3次，其中絕經后12例。患者均伴有不同程度的下腹墜脹、便秘及排便不適感，性生活不滿意。采用國際尿控協會認可的盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）。本組陰道后壁脫垂Ⅱ期13例，Ⅲ期15例。

手術方法：①術前準備：術前1～3 d常規給紅核婦潔洗液（25％）陰道灌洗上藥，術前晚無渣飲食，不行腸道準備。②手術方法：合并有陰道前壁膨出者同時行陰道前壁膨出修補術，有子宮脫垂者行子宮切除術，有尿道膨出者行尿道加固術。陰道后壁改良橋式修補術：用兩把鼠齒鉗鉗夾陰道后壁膨出最明顯的最頂端（不超越后穹隆的頂端），最遠端（不超越會陰體上緣），在陰道后壁黏膜層下注射0.9％氯化鈉溶液100mL注射液加去甲腎上腺素4～5滴（高血壓患者禁用去甲腎上腺素）形成水墊，一般注射50～150mL（平均約70mL），在兩鼠齒鉗間縱形用電刀切開陰道后壁黏膜，用精細剪銳性向兩側分離陰道直腸間隙（分離的寬度視陰道后壁脫出程度及陰道的松弛程度決定，一般以陰道口容兩指松為宜），切口上下緣左側陰道黏膜作一橫形切口（橫切口長度與左側陰道黏膜分離長度相等），根據陰道后壁膨出程度不同，為使其分泌功能喪失，進而采用單級電凝熱透法電凝“橋”體（即左側陰道黏膜瓣）表面的黏膜組織至灰黃色，并用4號絲線作1～4個荷包縫合直腸筋膜，將左側壁陰道黏膜于右側上下兩端縫合于對側恥骨肌肉上，2-0可吸收縫線連續縫合陰道后壁黏膜，對會陰體常規整形縫合，若發現存在陳舊性會陰裂傷需同時行修補術，存在陰道松弛者行陰道緊縮術。檢查創面是否存在滲血、縫線穿過等情況，肛查直腸黏膜是否光滑，使用碘伏再次消毒陰道后，進行常規放置碘伏紗塊24 h用于壓迫止血。記錄手術時間，出血量，術中、術后并發癥，常規留置尿管24～48 h后拔除。術后每晚口服石蠟油30mL，連用1周，術后第2天恢復正常飲食。③術后隨訪：以BP點的分值變化評價手術的解剖學恢復情況，應用POP-Q分度對患者進行術后1、3、6個月的隨訪，分析患者手術后下腹墜脹、排便功能改善情況，對性生活質量進行隨訪評估。

結果

手術結果：手術均獲成功28例，成功率100％。單純性（改良橋式修補術）手術時間（12.16±3.72）min，手術出血量（10.23±4.18）mL，未發生陰道后壁壞死，直腸損傷和血腫等并發癥。

解剖學療效：術后BP點均位于正常位置（-2.5±0.4）cm 28例，治愈率100％。

下腹墜脹及排便情況：患者術前均有不同程度的下腹墜脹、排便不暢情況，于術后1個月消失6例，術后3個月消失19例，術后6個月消失3例。

性生活質量：術后性生活質量提高26例，性感受無影響，輕度性交疼痛2例。

討論

陰道直腸筋膜損傷和薄弱是造成陰道后壁脫垂的主要原因，是由肛提肌與直腸筋膜等組織的松弛或損傷所造成，陰道四周的肌肉和韌帶使其保持一定張力，但由于分娩等原因，恥尾肌、直腸、陰道筋膜或泌尿生殖膈等盆底支持組織受損并且未能修復，從而造成患者的盆底肌力減退，韌帶松馳，黏膜皺壁減少，直腸向陰道中段逐漸膨出，因此會伴有陰道松弛；長期便秘的患者，由于排便時向下屏氣及年邁體弱等因素影響，也容易加劇陰道膨出的程度，不同程度的臨床表現也不盡相同，輕者多無不適癥狀，重者自覺下墜感，腹痛甚至發生排便困難情況，手術是有效的治療方法，其關鍵是要加固陰道直腸筋膜。目前，基于女性盆底理論特點是盆底整體理論，吊床學說，陰道支持理論的提出，突破性地發展盆底修補和重建手術，同時對現代女性盆底重建外科學的理論奠定了基礎，即修補缺陷（repair），恢復解剖（restroation），重建結構（reconstruetion）的“3R”手術原則[1]。近年來，由于人工合成補片存在侵蝕等可能，發生并發癥后取出困難，技術原因，價格問題等，限制了在基層醫院推廣使用補片治療盆腔缺陷的修補手術。王雪朋、仲莉莉報道的陰道后壁橋式修補術的臨床應用[2]，更是體現了“重建”盆底支持結構這一新觀念，其摒棄了傳統陰道后壁修補術切除多余陰道黏膜的方法，為支撐加固盆底筋膜張力的作用，將膨出的陰道黏膜折疊縫合形成“橋”。本文在縫合技術上將鎖扣式縫合改良成連續縫合，起到了更好的止血效果，縫合結束后創面基本無滲血。術中為使其重疊縫合而不切除陰道黏膜組織，由于創造出新鮮創面，不留死腔，從而防止術后血腫的形成[3]。且將切口上下緣左側黏膜皮瓣橫形切開，完全不切除患者的陰道黏膜，用自身陰道黏膜重建“橋”，由于自身陰道黏膜解剖位置、組織相容性良好，體現了利用自身組織行修補填充的優越性[4]，切口兩端，縫合于對側恥骨肌肉上加強了盆底組織筋膜的支撐功能和張力，更有效地防止術后陰道后壁膨出復發[5]。以往報道的“橋式”修補術是將直腸黏膜間斷縫合或直腸筋膜“U”形縫合，本文將其膨出的直腸根據膨出程度分次荷包縫合直腸筋膜層，與修補膀胱膨出的方法雷同，28例術后隨訪，手術成功，效果良好，與文獻報道中陰道橋式修補術由于僅將陰道直腸黏膜及陰道后壁部分分離[6]，因而可明顯縮短手術時間，減小術中出血，從而有利于手術術后的恢復，為避免直腸損傷，在陰道后壁黏膜切開前對黏膜全層下方注入生理鹽水而形成“水墊”，本文陰道后壁組織未分離到直腸黏膜，只打開陰道直腸間隙，解剖清晰，手術時間短，出血更小。28例患者術后性生活質量提高，與文獻中效果高度吻合。

綜上所述，經過改良的陰道后壁橋式修補術保留陰道完整性，加固了直腸筋膜，再加上“襯墊”的支撐作用，使臨床療效更好。術后隨訪6個月，治愈率高，對于輕中度陰道后壁膨出患者療效確切，與國內外學者報道的治愈率98.2％相似[7]，但對于重度陰道脫垂患者療效尚待探討。陰道后壁改良橋式修補術具有手術范圍小，創傷小，手術時間短，術后感染小等特點，值得臨床推廣。

[1]周慧梅,米蘭,朗景和.生物補片用于陰道后壁修補術的近期效果初討論[J].現代婦產科進展,2008,17（1）：49-51.

[2]王雪朋,仲莉莉.陰道后壁膨出橋式修補術的臨床應用[J].中國現代醫療雜志,2012,14（7）：90-91.

[3]張金梅,魏紅.改良式陰道前后壁修補術在臨床中的應用[J].中國臨床醫生,2014,42（2）：61.

[4]謝靜燕,李玉娟,劉艷波,等.自身組織“橋”式修復術與傳統陰道后壁修復術治療陰道后壁膨出的比較[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24（8）：620-621.

[5]評初診.陰道后壁橋式修補術與傳統術式治療陰道壁膨出療效對比分析[J].臨床研究,2012,2（10）：220.

[6]黃志剛,王少芳.陰道后壁橋式縫合術60例臨床分析[J].現代醫藥衛生,2012,26（10）：1503.

[7]孫智晶,米蘭,朗景和.陰道后壁“橋式”修補術53例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2008,24（4）：241-243.

Analysisof 28 casesof im proved vaginalposterior wallbridge repair

Zhao Xiaoxia
The People's HospitalofYunlong County in DaliState,Ynnan Province 672700

Objective：To discuss Using self prolapse vaginal posteriorwall as bridge of posteriorwall prolapse repair,at the same time strengthening small purse bulging of rectum,and observing its effectiveness and safety.Methods：28 patientswith vaginalwall prolapsewere selected from January 2012 to March 2014,using themodified bridge repair treatment,observing the operation time，bleeding volume,follow-up,objectively evaluating the effects of operation.Results：28 cases of the operation were successful，operation timewas（13.16±5.32）min,operation hemorrhagewas（8.18±4.16）mL,no operation complication,postoperative BP points were located in the（-2.6±0.4）cm,associated symptoms disappeared or improved,following up of 1,3,6 months，the urinate，defecate was normal,no constipation symptoms,no recurrence occurred.Conclusion：Improved bridge repair in the treatment of posterior wall of the vagina is safe,effective,simpleand economic,has shorter operation time,less trauma,low cost and easy operation,no recurrenceadvantages.Itisworth to popularize in the clinicalapplication in basic hospital.

Vaginalwall；Improved bridge；Repair

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.37