家庭醫生制團隊參與糖尿病前期患者管理的研究

朱秀國 徐先鋒201609上海市松江區葉榭鎮社區衛生服務中心

家庭醫生制團隊參與糖尿病前期患者管理的研究

朱秀國 徐先鋒
201609上海市松江區葉榭鎮社區衛生服務中心

目的：探討家庭醫生制服務在糖尿病前期患者社區管理中的效果。方法：以社區內診斷為糖尿病前期的患者120例作為研究對象，與家庭醫生簽約，有家庭醫生制服務團隊參與進行社區管理和綜合干預，對患者干預前后的糖尿病相關知識知曉率、治療依從性、主要臨床指標進行比較分析。結果：通過家庭醫生制服務團隊參與管理及干預2年，患者糖尿病相關知識知曉率、治療依從性及主要臨床指標較干預前明顯提高和改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；而患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂（TG、LDL）干預前后差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。結論：家庭醫生制服務團隊參與管理和進行綜合干預，能提高糖尿病前期患者糖尿病知識知曉率和治療依從性，有助于有效改善血糖、血脂代謝的效果，值得在社區內積極開展與推廣。

家庭醫生制；糖尿病前期；社區管理

近年來，隨著我國綜合國力的不斷上升，伴隨著人們生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個嚴重危害人民健康的主要慢性非傳染性疾病。2007-2008年中華醫學會糖尿病學分會在我國部分地區開展的糖尿病流行病學調查顯示，＞20歲的人群中，糖尿病患病率9.7％，糖尿病前期的比例15.5％，糖尿病患者中僅40％獲得診斷。而在各類2型糖尿病危險因素中，糖調節異常（糖尿病前期）是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5％～10％的糖耐量減低患者進展為2型糖尿病。如果不采取措施預防糖尿病前期向糖尿病轉化，我國糖尿病人群將進一步增加，這對我國當前不堪重負的醫療系統則將是雪上加霜[1]。因此加強對糖尿病及糖尿病前期患者的管理和干預，成為社區全科醫師的主要工作之一。近年來多項研究顯示經過對糖尿病前期患者采取社區管理及進行綜合干預，有25％～60％可以避免進展為糖尿病[2-3]。本社區從2012年通過家庭醫生制服務團隊開始對2型糖尿病前期患者實行社區管理和綜合干預，以評價社區管理及干預的臨床效果。

資料與方法

2012年4月-2014年3月選取糖尿病前期患者122例，期間失訪2例，實際完成2年全程管理和干預120例。其中男56例，女64例；IFG患者35例，IGT患者85例。

病例入選標準：納入標準：①符合WHO（1999年）糖尿調節受損診斷標準，即空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖6.1～7.0 mmol/L且糖負荷后2 h血糖＜7.8 mmol/L，糖耐量減低（IGT）：空腹血糖＜7.0mmol/L且糖負荷后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L；②年齡≥30歲，在葉榭社區居?。?年；③簽署“知情同意書”，具有較好的參與研究的依從性。

排除標準：①合并嚴重的系統性疾病及感染；②生活不能自理、不能清楚回憶或回答問題者；③嚴重酗酒或肝功能異常者；④處于妊娠或哺乳期。

方法：122例管理對象均簽訂知情同意書，并與家庭醫生簽約，實行家庭醫生制服務團隊管理干預。研究結束時，有2例失訪，失訪原因其中1例因搬家遷出本社區，另1例因其他疾病住院未完成項目。其他120例均完成了2年全程的隨訪管理，具體管理干預措施如下。①開展健康教育：首先，統一制作、印刷圖文并茂、通俗易懂的有關糖尿病防治知識的宣傳手冊，定期發放至患者及家屬，主要內容應涉及糖尿病的基本知識及預防、綜合治療的方法，如合理飲食、科學運動及良好生活方式等；其次，有中心家庭醫生服務團隊每2個月1次開展系統的糖尿病前期及糖尿病防治知識專題講座，并由中心邀請二、三級醫院內分泌專家每半年開展1次健康大講堂和現場咨詢。②強化隨訪和指導：通過家庭醫生服務團隊每2周1次進行面對面訪視，進行血糖檢測，詢問醫囑執行情況，制定階段性的個體化治療方案，包括飲食、運動、血壓控制、藥物調整等方案，每次隨訪應對前階段方案實施情況進行檢查詢問。③加強監測和管理：由家庭醫生進行統一管理，并明確社區護士、鄉村醫生、公衛醫生在此項工作中各自職責，對納入管理的患者建立完整的健康檔案，每半年對隨訪對象開展血糖、糖耐量、血脂、血壓、體質指數等檢測，并進行信息化管理。④組織小組活動：有負責隨訪管理的家庭醫生組織所轄區域的管理對象成立自我管理小組，每月以座談等形式開展小組活動，每次活動應在1.5 h左右，鼓勵患者間互相溝通交流，介紹控制血糖及養成良好行為的經驗，讓大家能認識到糖尿病前期是可以通過積極干預從而避免糖尿病的發生。

表1 120例糖尿病前期患者社區管理干預前后知識知曉率及治療依從性比較（例）

表2 120例糖尿病前期患者社區管理干預前后各項生化指標比較

表3 120例糖尿病前期患者社區管理干預2年后轉歸情況

觀察指標：管理干預前后下發相關調查問卷，了解患者對糖尿病及糖尿病前期防治知識知曉度及依從性情況，并在干預期間每半年進行以下指標監測：①糖代謝指標檢測：空腹血糖（FPG）、口服75 g葡萄糖后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；②脂代謝指標檢測：三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

統計分析：應用SPSS 17.0統計軟件包進行數據分析。計量資料以±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料的比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

管理干預后患者糖尿病知識知曉率及治療依從性的比較：經干預前及干預結束后開展相關問卷調查，發現通過家庭醫生制服務團隊參與管理干預2年后，糖尿病前期患者對糖尿病相關知識的知曉情況及治療依從性有所改善，特別是對糖尿病診斷標準、并發癥的掌握以及定期監測血糖、遵醫行為與干預前比較有了明顯提高，差異有統計學意義，見表1。

管理干預前后患者血糖等主要生化指標的比較：通過家庭醫生制團隊2年的管理干預，患者的FPG、HbAlc、TG及 LDL-C較干預前有了明顯降低（P＜0.01），其他指標（服糖后2 h血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）也均有不同程度的改善（P＜0.05），與干預前相比，各項生化指標差異有統計學意義，見表2。

管理干預2年后糖尿病的發生情況：通過家庭醫生團隊開展管理干預后，120例糖尿病前期患者中，轉為正常血糖的51例，IFG30例，IGT35例，糖尿病4例（僅占3.3％），其中IFG患者2年后轉為糖尿病1例（2.9％），糖尿病年轉變率為1.4％；IGT患者轉為糖尿病3例（3.5％），糖尿病年轉變率為1.8％。經統計學檢驗，IFG患者與IGT患者的糖尿病年轉變率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

討論

糖尿病是一種終身疾患，目前尚不能完全根治只能予以控制。我國是糖尿病大國，在最新我國糖尿病流行病學調查的數據中顯示全國糖尿病總患病人數約9 200萬人，其中2型糖尿病約占95％。而糖尿病前期往往是其發展的必經之路，如果前期即加大對患者綜合干預力度，進行個體化指導，可在一定程度上減緩2型糖尿病的發生及發展進程，降低并發癥發生率，且改善患者依從性。近年來也有不少針對糖尿病前期進行干預并取得肯定效果的研究報道[4-7]，也有通過引入家庭醫生制服務開展社區糖尿病患者管理而取得良好效果的相關報道[8-9]。

本研究以家庭醫生制服務團隊參與糖尿病前期患者管理的模式，2年內通過采取健康教育、隨訪指導、監測、開展小組活動等干預措施，對患者糖尿病知識知曉情況、治療依從性、相關生化指標、患者轉歸情況等進行干預前后的評價，干預的主要目的在于控制危險因素，減少并發癥及降低糖尿病的發生。從研究的結果看家庭醫生制參與管理干預后，患者的糖尿病相關知識知曉率及治療依從性明顯提高（P＜0.05），各項生化指標、均較干預前有所改善，特別是空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂（TG、LDL）四項指標明顯優于干預前（P＜0.01）。經過2年干預進展為糖尿病4例（3.3％），這個發生比例尚處于比較低的水平。

隨著醫藥衛生綜合改革的不斷深入，社區衛生服務中心的功能不斷體現，糖尿病社區管理已逐漸形成一種比較全新的管理服務模式。家庭醫生制服務團隊參與管理和干預的模式，能提高糖尿病前期患者對糖尿病知識更深的了解，通過多形式的健康教育也使患者對相關知識的接受程度明顯提高。另外，通過家庭醫生這種契約式的服務以及開展自我管理小組等活動，改善了患者治療的依從，提高了自我管理效果。對于2型糖尿病實行社區綜合干預治療措施不僅是管理、教育、治療的有機結合，也是加強血糖管理，提高血糖控制率的有效途徑。

上海市自2011年試點推行家庭醫生制工作，就是將全科醫師作為社區醫療服務的主體，作為基層一線的社區醫生，工作在社區，調研在社區，隨訪在社區，與社區居民密切接觸，因此在糖尿病及其高危人群（特別是糖尿病前期患者）全方位管理方面具有得天獨厚的優勢。

家庭醫生制團隊參與慢性疾病高危人群的管理能將疾病預防控制的關口前移，并能切實有效提高社區醫生的服務質量，也使患者切身感受到家庭醫生服務的特點，從而進一步信任和接受家庭醫生。在我國將慢性病防治重心轉移到社區的大背景下，家庭醫生制服務團隊參與糖尿病及糖尿病前期患者管理的模式，值得廣泛推廣應用。

[1]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志,2014,6（7）：447-498.

[2]中華醫學會糖尿病學分會糖尿病并發癥調查組.全國住院糖尿病患者慢性病并發癥及其相關危險因素10年回顧調查分析[J].中國糖尿病雜志,2003,11（4）：232-237.

[3]肖新華.2007年ADA糖尿病前期共識與評議[J].實用糖尿病雜志,2008,4（4）：3-4.

[4]彭艷英,楊健,高霞,等.60例糖尿病前期患者綜合干預管理效果觀察[J].上海預防醫學雜志,2008,20（7）：334-336.

[5]付肖冰,施萍.社區糖尿病前期人群綜合干預效果的研究[J].中國實用鄉村醫生雜志，2012,（2）：19-20.

[6]唐倩如.社區干預模式對糖調節受損人群的管理效果分析[J].中國臨床保健雜志，2011,14（3）：296-299.

[7]潘曉英.糖尿病前期的社區管理及臨床干預分析[J].中國醫藥指南,2014,12（12）：389-390.

[8]陳虹,景素芬,潘華.家庭醫生制綜合干預對社區糖尿病患者血糖控制的效果評價[J].上海醫藥,2014,35（10）：46-48.

[9]梁歡瀾,王運林,羅卓章,等.引入家庭醫生式開展2型糖尿病管理效果初探[J].華中科技大學學報（醫學版）,2014,43（4）：471-475.

Study on the fam ily doctor system team participate in them anagem ent of patientsw ith prediabetes

Zhu Xiuguo,Xu Xianfeng
Community Health Service CenterofYexie Town,Songjiang District,ShanghaiCity 201609

Objective：To explore the effect of family doctor system team service in the communitymanagement of patientswith prediabetes.Methods：120 patients diagnosed with prediabeteswere selected as the research objectwithin the community,signed a contract with the family doctor,with a family doctor system service team to participate in the community management and comprehensive intervention.The awareness of knowledge rate related to diabetes,treatment compliance,the main clinical indicators were compared of patients before and after intervention.Results：The awareness of knowledge rate related to diabetes，treatment compliance and themain clinical indicatorswere obviously improved than those before intervention through the family doctor system service team that participate in themanagement and intervention for 2 years,and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Therewas significant difference of the fasting blood glucose,glycosylated hemoglobin,blood lipid（TG,LDL）of the patients between before and after intervention（P＜0.01）.Conclusion：The family doctor system service team participate in the managementand comprehensive intervention can improve knowledge awareness rate related to diabetesand treatmentcompliance. It is helpful to improve glucose and lipid metabolism effect of patients with prediabetes.It is worth developing actively and promotion in the community.

Family doctor system；Prediabetes；Communitymanagement

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.102