產前超聲對雙胎輸血綜合征的診斷價值

惠華偉473000南陽市第二人民醫院超聲科

產前超聲對雙胎輸血綜合征的診斷價值

惠華偉
473000南陽市第二人民醫院超聲科

目的：探討雙胎輸血綜合征的超聲診斷聲像圖特點，評價產前超聲檢查對雙胎輸血綜合征（TTTS）的價值。方法：收治超聲擬診為TTTS的16對雙胞胎，總結對比其超聲聲像圖特征，隨訪手術病理結果，對比其生后情況。結果：本次研究中根據TTTS的超聲特征，對TTTS的超聲診斷準確率88.9％。結論：超聲產前診斷TTTS具有較高的臨床價值，可作出早期診斷，并指導臨床進行有效的宮內治療、適時終止妊娠，對降低圍產兒死亡率有重要意義。

雙胎輸血綜合征；超聲；診斷價值

目前，在我國社會中，隨著人們生活習慣的改變以及周圍生活環境的變化，不孕不育的發病率越來越高，隨之興起了大量的輔助生殖技術，在這些新技術和手段的支持下，不孕不育得到了有效的治療，并且雙胎和多胎妊娠也呈現升高的趨勢。而隨著多胎妊娠的增多，一些相關疾病的發病率也隨之升高，雙胎輸血綜合征就是其中重要的一種，該疾病主要是指在雙胎兒中，由于胎盤之間存在不平衡的血管吻合網將兩個胎兒相互連接，一個胎兒（供血兒）就可以通過該網絡將血液輸送給另一胎兒（受血兒），從而導致一系列的病理改變。雙胎妊娠中約20％為單絨毛膜雙胎，而單絨毛膜雙胎中TTTS的發生率10％～15％，預后差，若不予治療，死亡率達80％～100％[1]。本研究回顧性分析TTTS胎兒的超聲圖像特征，從而在一定程度上提高該疾病的產前檢出率，為孕婦提供咨詢，采取治療措施，改善患兒預后。

資料與方法

2011-2014年收治疑似TTTS胎兒25對，選取其中18對隨訪成功的雙胎兒作為本次研究對象。孕婦年齡20.2～42.5歲，平均31.35歲，孕周（18+1～38+4）周，孕婦3例有雙胎家族史，3例合并妊娠期高血糖，2例合并中度貧血，1例合并弓形體感染，1例合并乙肝。

方法：采用GE VOLUSON E8、GE VOLUSON 730專家版彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭與容積探頭配合，頻率3～5MHz。在檢查時，要求孕婦采取仰臥位和左側臥位，使用經腹掃查的方式對胎兒進行仔細的檢查，特別是胎兒的一些關鍵的生長參數以及胎心、羊水等情況，要做到詳盡的檢查，以全面了解胎兒的生長發育情況。對于TTTS的診斷，我們采用有關的診斷標準[2]：①兩個胎兒的性別是相同的，并且只有1個胎盤，仔細觀察分隔膜和胎盤的連接處，發現該部位并沒有雙胎峰，并且分隔膜也是相對較薄的；②雙胎兒生長參數差異：雙胎兒間體重估計相差＞20％或AC差值＞20mm或FL差值＞5mm；③在兩個胎兒中，一個胎兒的羊水過多，而另一個胎兒的羊水過少，有較多羊水的胎兒其羊水最深處＞8 cm，而對于另一個羊水較少的胎兒，其羊水最深處＜2 cm，嚴重者可出現“貼附兒”；④胎兒多普勒血流頻譜發現特異性改變（臍動脈舒張末期血流消失或反向、供血兒大腦中動脈血流阻力減低等）；⑤臍動脈血流頻譜異常，S/D比值差值＞0.4或PI相差＞0.5；⑥雙胎兒膀胱充盈程度存在差異；⑦在2個胎兒中，其中一個出現不同程度的水腫，嚴重者2個胎兒胎死宮內。在對胎兒進行超聲檢查時，如果檢查結果滿足①、②條診斷標準，并且還滿足其余至少1項診斷標準，則疑似TTTS，對于疑似診斷為TTTS的胎兒，應該給予密切的隨訪和觀察，直至引產或出生，待胎兒娩出后，根據病理結果、生后情況等，與超聲圖像進行對比，并根據Quintero等的TTTS嚴重程度分級：①Ⅰ級：羊水過多或過少；②Ⅱ級：供血兒膀胱無充盈；③Ⅲ級：胎兒多普勒血流頻譜發現特異性改變；④Ⅳ級：胎兒水腫；⑤Ⅴ級：胎死宮內。病理組織學檢查：對生后雙胎胎盤注射美藍并觀察其血管吻合支。

結果

在本研究中，通過超聲檢查，共篩選出疑似TTTS雙胎兒25對，進行連續的隨訪和觀察，其中7對胎兒因為不同的原因導致失訪，另外18對雙胎兒均完成了隨訪過程，并通過手術病理證實有16對雙胎兒為TTTS，另外2對疑似TTTS雙胎兒最后確診為不相稱胎兒生長。對于確診為TTTS的16對雙胎兒，結合其產前超聲圖像的檢查結果，發現在2個胎兒之間存在較為顯著的生長參數差異，并且隨著孕周的不斷增加，兩者之間的差異越來越大；14對雙胎兒均出現羊水過多-過少序列；12對雙胎之一臍血流頻譜S/D值偏高、PI相差較大；4對雙胎之一出現胸水、腹水，后又出現心包腔積液，皮膚水腫；其中1對雙胎之一伴有心臟增大，心胸比例增高。經反復多次間隔時間檢查對比，2對雙胎兒間膀胱充盈程度存在差異；對引產或出生后的胎盤、胎膜行病理檢查，大體標本可見11 對TTTS患兒為單絨毛膜雙羊膜，5對患兒為單絨毛膜單羊膜。術中大體觀時見供血兒側胎盤較受血兒側胎盤蒼白，胎盤組織多灶梗死、鈣化，對雙胎胎盤注射美藍及病理檢查可見14例胎盤間存在明顯的血管交通支。非TTTS患兒中，1對為雙卵雙胎，但是兩胎盤相連，不能分離，其中羊水多的胎兒30周診斷為十二指腸閉鎖，1對為單絨毛膜雙羊膜囊，2個胎盤亦不能分離，其中羊水少的胎兒為雙腎缺如。

本組16例TTTS中，10例在孕28周前診斷的TTTS中7對雙胎兒出現之一或雙胎死亡，死亡率70％；6例孕28周后診斷的TTTS雙胎兒僅2例出現之一或均死亡，死亡率33％。9對雙胎兒Ⅲ級以下5對雙胎兒存活，且存活兒生長發育尚可，2例出現輕度缺血缺氧性腦病后遺癥；7對雙胎兒為Ⅲ級以上，5對呈進行性發展。

討論

在臨床診斷TTTS的過程中，應結合多種輔助檢查結果和病理檢查，注意要與一些相似疾病進行區分，如雙胎之一生長受限，胎膜早破等引起雙胎大小與羊水量差異的疾病，盡量避免誤診的發生。為了提高診斷準確率，可通過判斷雙胎絨毛膜性質，較大胎兒有無羊水過多、胎兒水腫等情況進行鑒別。本組2例誤診病例中1例其1胎兒為十二指腸閉鎖致羊水多，另1例其1胎兒為雙腎缺如而致羊水少，分析誤診原因可能是因為2例均出現典型的TOPS改變，胎兒的羊水過少導致胎兒“貼附”在子宮壁上，使得胎動受到較大程度的限制而引起。在這種情況下，羊膜分隔會和“貼附兒”的皮膚緊貼，從而在檢查的過程中難以顯示，導致辨別困難。此2例是因為胎兒自身畸形而表現為TOPS，而非TTTS導致的雙羊膜囊的明顯不對稱。

在本研究中，我們觀察16對TTTS胎兒的預后，發現其預后同既往的文獻報道結果相一致[2]，當TTTS被診斷時，如果其進行分級的等級越高，并且妊娠周越早，則胎兒娩出后的病死率越高，預后越差。此外，有學者對TTTS雙胎兒中的受血兒進行胎兒心血管剖面評分研究[3]，并認為CVPS值≥9的受血兒預后較好。

在本研究中，如果胎兒的超聲檢查較為符合相應的TTTS診斷標準，則作出TTTS診斷的準確率較高。明確診斷時妊娠周越早，則胎兒的預后越差，所以，如果孕婦在早孕期即診斷出單絨毛膜雙胎，則建議孕婦應該在孕16周后定期接受超聲檢查，以詳細監測胎兒的生長發育狀況[4]，只有這樣才能夠做到及時發現早期異常征象，并給予及時有效的干預和治療，從而在一定程度上改善TTTS預后，提高患兒的生存質量。觀察雙胎兒間有無明顯生長發育差異（雙胎兒間體重估計相差＞20％或AC差值＞20mm或FL差值＞5mm），以及羊水量和胎兒有無水腫等情況，如果在檢查中發現孕婦在孕28周前即出現Ⅲ級或以上者，則建議孕婦應該盡早行胎兒鏡治療或者接受引產，如果在孕28周以后發現上訴情況，則要根據胎兒和孕婦的具體情況來進行干預和治療，在密切觀察胎兒和孕婦情況的基礎上，可至適當孕周予以生產。所以，對于雙胎妊娠孕婦，應該定期接受產前的超聲檢查以及時觀測胎兒在宮內的生長發育情況，一旦發現雙胎輸血綜合征，能夠給予及時有效地干預和治療，從而提高治療效果，改善預后。

本研究的局限性：首先，TTTS病例數相對較少，所以統計不夠全面；其次，胎盤內的血管交通很難分辨；最后，羊膜腔穿刺抽羊水或羊水回收利用、羊膜造口術、胎兒鏡下激光手術在國內很少開展，因此尚不能對其治療進行分析。

[1]Czuba B,W roch A,Borowski D,et al.Actual treatment options of twin-to-twin transfusion syndrome[J].Ginekol Pol,2006,77（4）：317-322.

[2]黃晴,梁珊.超聲在雙胎輸血綜合征中的作用[J].右江民族醫學院報,2009,31（5）：853-855.

[3]Shah AD,BorderWL,Crombleholme TM,etal. Initial fetalcardiovascular profile score predicts recipient twin outcome in twin-twin transfusion syndrome[J].J Am Soc Echocardiogr,2008,21（10）：1105-1108.

[4]王慧芳,劉子健.雙胎輸血綜合征的判斷和臨床處理[J].中國實用婦科與產科雜志，2007,23（5）：347-351.

The diagnostic value o f prenatal u ltrasound in tw in-to-tw in transfusion syndrom e

HuiHuawei
DepartmentofUltrasound,the Second People'sHospitalofNanyang City473000

Objective：To explore the sonographic features of ultrasound diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome,to evaluate the value of prenatalultrasound in twin-to-twin transfusion syndrome（TTTS）.Methods：16 twinswith TTTSdiagnosed by ultrasound were selected,we summarized and contrasted ultrasonographic characteristics,made follow-up of surgical pathologic results,and compared the postnatal situation.Results：In this study,according to the ultrasonic characteristics of TTTS,ultrasonic diagnosis accuracy rate for TTTSwas88.9％.Conclusion：Prenatal diagnosis by ultrasound had a high clinical value to TTTS.It can make early diagnosis,and guide the clinical intrauterine treatment of effective and timely termination of pregnancy,and it had importantsignificance to reduce perinatalmortality.

Twin-to-twin transfusion syndrome；Ultrasound；Diagnostic value

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.64