宮頸絨毛膜癌誤診1例臨床分析

甘雨 于春梅 李新蕊33400吉林省龍井市人民醫院3000北華大學第二附屬醫院

宮頸絨毛膜癌誤診1例臨床分析

甘雨1于春梅2李新蕊2
133400吉林省龍井市人民醫院1
132000北華大學第二附屬醫院2

目的：絨毛膜癌是一種惡性程度很高的腫瘤，臨床治療效果差，常危及患者的生命。所以，早診斷、早治療對絨毛膜癌患者的預后具有重要的意義。本文簡要對宮頸絨毛膜癌誤診1例進行臨床分析，為臨床提供探討。

絨毛膜癌；腫瘤；臨床分析

絨毛膜癌是一種惡性度極高的滋養細胞腫瘤，是目前國際婦產科聯盟和國際婦科協會認可的，唯一沒有組織病理學診斷就可以進行臨床診斷的婦科惡性腫瘤。因此，絨毛膜癌也成為最容易被誤診的腫瘤。子宮頸絨癌屬罕見病例，更易被臨床醫師忽略，導致誤診，影響治療效果。我院于2014年6月收治宮頸絨毛膜癌患者1例，導致誤診。本文對本例誤診患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高對宮頸絨毛膜癌的認識，降低誤診率。

病歷資料

患者，女，34歲，城鎮居民。因“月經不規則1年，陰道不規則流血8d，血量增多3.5h”于當日7：37急診入院。患者平素月經規則，周期30d，經期6 d，經量中等，無痛經史。1年前因陰道不規則流血1個多月，繼發“失血性休克”，于家附近醫院治療，輸血糾正貧血，成分及量不詳，并明確診斷“子宮肌瘤”，直徑5cm，建議手術，患者未治療。出院后月經周期1～2個月，經期延長至7～10d，經量基本同平素月經。末次月經記不清，約1個多月前。8d前出現陰道流血，量不多，同月經量，今晨4：00無誘因陰道流血明顯增多，持續不斷，伴多量血塊，無組織物排出，自覺下腹墜痛，無肛門墜痛，無惡心、嘔吐。5：00開始自覺頭暈、乏力。急診于我院就診，門診以“陰道流血、重度貧血”收入院。病程中無接觸性出血，無組織物排出，無陰道排液，無鼻及齒齦出血，飲食、睡眠良好，排二便正常，體重無減輕。婚育史：平素月經規律，月經初潮16歲，周期30d，經期6d，血量中等，無痛經史。2006年結婚，2007年及2011年分別剖宮產分娩1女嬰及1男嬰，健康，藥物流產1次，未避孕，近0.5年愛人在外地，否認性生活史。查體：體溫：36℃，脈搏70次/min，血壓120/70mmHg，表情淡漠，神志清楚，回答問題準確，瞼結膜及口唇蒼白。下腹部可見長12cm的橫行手術瘢痕，腹軟，無壓痛，未觸及腫物。內診：外陰發育正常，處女膜已婚未產式，陰道黏膜無充血。宮頸光滑，宮口開大，宮口可見一直徑5cm的紫紅色球形腫物，質硬，表面無膿苔，有滲血。子宮體前位，如孕2個月大小，質硬，活動度良好，無壓痛。雙附件區未觸及包塊及增厚，無壓痛。陰道分泌物暗紅色血及血塊，量較多，無味。經腹部彩超：子宮前位，大小5.1cm×4.5cm×4.1cm，肌壁回聲欠均勻，子宮下段可見大小約6.1cm× 5.0cm的低回聲包塊，邊界清。子宮內膜厚0.5cm。宮頸下方陰道內可見大小約6.7cm×6.5cm的囊實混合回聲包塊，邊界尚清，內未見明顯血流信號。卵巢顯示不清。雙側附件區未見明顯的異常回聲。盆腔可見積液，厚約1.1cm。超聲提示：子宮肌瘤；陰道內混合回聲包塊，考慮血塊，盆腔積液。初步診斷：黏膜下子宮肌瘤；繼發貧血；瘢痕子宮。因患者強烈要求保留生育功能，故給予止血、糾正貧血治療，擇期手術。于次日晨3：00再次出現陰道大量流血，致失血性休克，再次向家屬交代病情，為搶救患者需立即手術。所以急診在全麻下行剖腹探查術。術中探查：子宮稍大9cm×8cm×5cm，表面光滑，質硬。膀胱黏于子宮前壁。雙側附件未見異常。宮頸增粗，盆腔無腹水。行全子宮切除術。術中送快速病理回報：宮頸腫物送檢組織大部分為出血、壞死組織，其中少量組織懷疑為滋養葉細胞，待石蠟切片進一步檢查。術中共輸紅細胞懸液23.5U，輸血漿2800mL，輸冷沉淀36個治療量。術后檢血HCG＞10000 mIU/mL。病理回報：（宮頸）絨毛膜癌，帶有大量出血及壞死。患者于術后8d拆線出院，術后跟蹤復查血HCG，均在正常范圍內。

討論

絨毛膜癌（簡稱絨癌）是一種惡性程度很高的腫瘤，研究表明，該腫瘤主要發生在妊娠之后，在臨床上又稱為妊娠性絨癌等。其發病人群主要集中在育齡期女性，是女性在懷孕后，滋養細胞發生異常增殖而形成的。但是在一些特殊的情況下，未婚女性甚至男性也可發生絨毛膜癌，而此時其常和卵巢或睪丸惡性腫瘤同時存在。一般，這種情況下發生的絨毛膜癌主要是由于患者自身的原始生殖細胞異常分化所導致的，所以其又被稱為原發性絨癌。原發性絨癌的癌細胞來自于自身的滋養細胞，而妊娠性絨癌的癌細胞來源于下一代的滋養細胞。從免疫性看，妊娠性絨癌是包括丈夫細胞（精子）成分在內的異體細胞變成的腫瘤，具有較強的免疫原性[1]。本例患者34歲，在生育年齡，有正常妊娠病史，屬于繼發性絨癌。

輔助檢查：陰道超聲檢查為無創性操作。對絨毛膜癌的診斷率可以達到90％～95％。彩色多普勒超聲改變有顯著特性，表現在血管數目增加，分支多而雜亂，形成大量的動靜脈瘺等。超聲顯示：病灶內血流信號極其豐富，呈“枯枝狀”，血流紅藍相間，阻力指數極低。極低阻力的動脈性頻譜和動靜脈瘺頻譜超聲檢查時可出現呈蜂鳴狀聲音，頻譜包括線毛刺狀，是血管受到滋養細胞腫瘤侵蝕后的特征性改變。血流頻譜主要有3種類型：①高速低阻血流頻譜，形態為毛刺狀、低振幅的寬帶頻譜。②類滋養層周圍血流頻譜。

絨毛膜癌病理組織學診斷：在子宮肌層內或子宮外轉移灶見到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎[2]。如果在檢查的過程中沒有發現絨毛結構，只看到存在成片滋養細胞，則診斷為絨癌。如果臨床發現原發灶的診斷與轉移灶并不符合，則如果在兩者中任何一個的切片檢查中發現有絨毛結構，都診斷侵蝕性葡萄胎[3]。

鑒別診斷：本例患者在入院時查體見宮頸光滑，宮口開大，宮口可見直徑5cm紫紅色球形腫物，質硬，表面無膿苔，有滲血，外院檢查診斷為子宮肌瘤。所以入院后初步診斷為黏膜下子宮肌瘤。入院后急檢尿HCG陽性，結合患者陰道出血量大，考慮宮頸妊娠，但患者否認半年內有性生活史，且患者及家屬在訴病史時似存難言之隱，也干擾診斷，導致誤診。宮頸妊娠是受精卵位于子宮頸管內（即宮頸內口與外口之間）著床發育，是一種罕見的異位妊娠，占異位妊娠的0.42％。我國宮頸妊娠存在增多趨勢，可能與計劃生育的普及、剖宮產率升高及超聲技術提高有關。由于宮頸妊娠滋養葉可穿透黏膜，種植在肌層內，血管可穿透漿肌層，故極易引起難以控制的大出血，極易誤診為絨癌[4]。應結合查體癥狀，如宮頸擴張呈紫藍色，內有組織物嵌頓，宮體與停經月份不相符合，B超顯示孕囊在頸管內，宮頸內膜回聲非均質，無宮腔積液等以明確診斷。分析此病例誤診原因，只以片面的某一癥狀或體征做診斷，對病情缺乏深入、細致的了解和綜合分析，以致延誤診斷，造成不良后果。另一誤診的原因主要是對本病認識不深，忽略了絨癌的一些少見癥狀，而盲目輕信B超等輔助檢查。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2004：2290.

[2]魯紅.妊娠滋養細胞疾病的超聲診斷[J].中國實用婦科與產科雜志,2011,27（9）：657.

[3]謝幸.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社, 2013：340.

[4] 周應芳.婦產科熱點問題聚焦[M].北京：北京大學醫學出版社,2006：173-175.

Clinicalanalysisof1caseofcervicalchoriocarcinoma

GanYu1,YuChunmei2,LiXinrui2
ThePeople'sHospitalofLongjingCity,JilinProvince1334001
TheSecondAffiliatedHospitalofBeihuaUniversity1320002

Choriocarcinomaisahighlymalignanttumor,clinicaltreatmenteffectispoor,anditoftenendangersthelivesof patients.Therefore,earlydiagnosisandearlytreatmentareofgreatsignificancetotheprognosisofpatientswithchoriocarcinoma. Inthisarticle,theauthorbrieflydescribesclinicalanalysisof1caseofcervicalchoriocarcinoma,toexplorediscussforclinical.

Choriocarcinoma；Tumor；Clinicalanalysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.72