神經(jīng)外科危重患者PICC的應(yīng)用與護(hù)理

周平402460重慶市榮昌縣人民醫(yī)院

神經(jīng)外科危重患者PICC的應(yīng)用與護(hù)理

周平
402460重慶市榮昌縣人民醫(yī)院

目的：探討PICC在神經(jīng)外科危重患者中的臨床應(yīng)用以及堵管護(hù)理對策。方法：觀察25例患者留置PICC導(dǎo)管應(yīng)用狀況，針對危重患者出現(xiàn)的PICC堵管并發(fā)癥，及時做出相應(yīng)護(hù)理措施。結(jié)果：PICC有助于神經(jīng)外科危重患者順利地進(jìn)行治療、減輕患者痛苦，并且提高護(hù)士工作的效率。對于5例患者出現(xiàn)堵管的情況，經(jīng)過處理后都能夠復(fù)通。結(jié)論：PICC導(dǎo)管為神經(jīng)外科危重患者提供了一條無痛性安全給藥的通道。嚴(yán)格按照規(guī)程操作，仔細(xì)做好導(dǎo)管維護(hù)，減少堵管發(fā)生，是安全留置PICC導(dǎo)管的必要保證。

神經(jīng)外科；PICC導(dǎo)管堵塞；危重患者

PICC置管術(shù)是目前在臨床工作中使用得較為廣泛的一種新技術(shù)，與以往的技術(shù)手段相比，其具有許多優(yōu)點，如操作便捷、創(chuàng)傷性小等，特別適合需要長期輸液治療的患者。在神經(jīng)外科住院的患者，其病情一般都較重，需要長期輸液進(jìn)行對癥支持治療，所以容易導(dǎo)致靜脈炎、藥物外滲及組織壞死等并發(fā)癥，對患者的治療產(chǎn)生不利的影響，也增加了患者的住院費用[1]。為了最大程度上降低這些并發(fā)癥，我們自2009年開始使用PICC置管術(shù)，大大降低了患者的痛苦，并且提高了工作效率。但是，由于PICC管留置時間長，所以，必須對使用PICC置管術(shù)的患者采用有針對性的護(hù)理，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究統(tǒng)計2013 年8月-2014年8月接受PICC置管術(shù)的患者86例，收到了滿意的臨床效果，現(xiàn)將臨床護(hù)理和體會報告如下。

資料與方法

25例患者中，重型顱腦損傷11例，自發(fā)性腦出血10例，腦腫瘤3例，梗阻性腦積水1例，其中男20例，女5例，年齡7～75歲。25例PICC置管術(shù)患者中，靜脈穿刺18例，頭靜脈7例。置管后6例患者出現(xiàn)不同程度的堵管，堵管率22％，經(jīng)過積極處理后都能復(fù)通。

方法：①管道選擇：單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，其中23例采用4Fr型號，2例采用3Fr型號。②PICC置管的方法：在置管之前，首先要準(zhǔn)確測量置管長度和臂圍，然后將患者的肢體妥善固定，對于偏癱患者，應(yīng)該避開偏癱的肢體，選用健側(cè)肢體進(jìn)行置管，如果患者躁動不安，則應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥物并予肢體約束。然后常規(guī)消毒，鋪無菌巾，打開按PICC穿刺置管包。操作者在無菌操作時把無菌物品放在便于操作的位置，然后預(yù)沖導(dǎo)管，扎止血帶，找到擬穿刺靜脈，回血后進(jìn)針，再將導(dǎo)絲置進(jìn)穿刺針。采用利多卡因局部麻醉，持手術(shù)刀小心地擴(kuò)大穿刺點，然后再將導(dǎo)絲尾端穿進(jìn)擴(kuò)張器組件[2]。將鞘管的2/3送進(jìn)血管，退出導(dǎo)絲后立即在插管鞘末端，接上抽有5mL無菌生理鹽水的注射器，見回血后推注生理鹽水，在鞘口置入PICC導(dǎo)管到測量長度，把插管鞘從穿刺口的位置完全撤出，用紗布擦干血跡，用無菌紗布及3M的透明敷貼覆蓋固定，用彈力繃帶稍加壓止住血。觀察4h后，在穿刺口無滲血的時候撤除繃帶，撤除彈力繃帶后如果有出血，再次給予彈力繃帶稍加壓至止血為止。

護(hù)理：①置管前：在確定進(jìn)行置管操作前，我們首先需要全面評估患者的狀況，以確定其是否適合置管操作，以及需要注意的事項：全身情況：主要是充分了解患者的一般資料，確定其是否有過敏史等情況性。局部情況：主要是評估患者將要置管的局部是否適合置管，有沒有瘢痕等。社會心理狀況：在置管之前，向患者及家屬詳細(xì)地說明為什么要置管，以及它的優(yōu)點和缺點，確定患者及家屬是否能從心理上接受，并簽署知情確認(rèn)書。②置管中：在進(jìn)行置管操作時，應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的程序，并按照操作規(guī)范進(jìn)行置管。穿刺前要將手套內(nèi)的滑石粉沖洗干凈，以減少對血管的刺激，穿刺后對穿刺部位要加壓固定，并使用X線對穿刺點進(jìn)行檢查，確定導(dǎo)管的位置。操作的過程中要小心謹(jǐn)慎，動作輕柔，防止發(fā)生穿刺意外。③置管后：在置管結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)每個患者的具體情況制定詳細(xì)的維護(hù)方案。定期觀察穿刺部位是否有紅腫等情況，然后定期更換敷料，一般要求1周至少更換1次，如果有松動或潮濕等情況則隨時更換，然后7d換透明敷料。對于外露管道，應(yīng)該妥善固定，防止發(fā)生牽拉。此外，置管之后，應(yīng)該鼓勵患者適當(dāng)活動肢體，而不是保持絕對不動：一般在第1天時不建議活動肢體，應(yīng)盡量保持不動，從而促進(jìn)穿刺部位的愈合。而在第2天時，可指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行握拳、松拳活動，這樣可以有效地防止上臂腫脹，并且可適當(dāng)?shù)鼗顒邮滞箨P(guān)節(jié)。如果患者躁動不安，需要給予保護(hù)性約束，防止發(fā)生牽拉而對患者發(fā)生傷害[3]。此外，應(yīng)該加強置管患者及其家屬的健康教育，指導(dǎo)其妥善地保護(hù)好置管，在穿衣以及洗浴等情況下均應(yīng)時刻注意導(dǎo)管的安全，采取必要的措施對導(dǎo)管進(jìn)行保護(hù)，防止導(dǎo)管發(fā)生污染及損壞。

導(dǎo)管堵塞的處理：對于堵管的發(fā)生，首先要分析其發(fā)生的因素：①在使用的過程中，患者沒有注意維護(hù)好導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管受壓或發(fā)生扭轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致堵塞；②在治療患者的過程中使用了一些大分子的藥物，其在導(dǎo)管的管壁上吸附，從而導(dǎo)致堵管；③在輸液時，患者的血液少量回流到導(dǎo)管內(nèi)，形成血栓而引起堵管；④對于偏癱患者，由于其活動不便，血液流動的速度十分緩慢，則容易發(fā)生血栓；⑤輸液完畢后，護(hù)士的封管操作不當(dāng)，導(dǎo)致血液回流引起堵管。在分析出患者堵管發(fā)生的原因后，則可以根據(jù)具體的原因來采取有針對性的處理措施：在本研究中，共有5例患者出現(xiàn)了堵管，其中1例僅造成輸液速度減慢，4例患者的管腔被完全堵塞。根據(jù)每個患者的不同情況，采取有針對性的處理措施后，管腔均恢復(fù)暢通。具體的處理措施：①對于發(fā)生導(dǎo)管被壓或扭轉(zhuǎn)的情況，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時糾正，指導(dǎo)患者在活動及休息時多注意導(dǎo)管的位置，避免再次發(fā)生壓迫。②為了防止輸液引起的導(dǎo)管堵塞，應(yīng)該在每次輸液前后均使用適當(dāng)?shù)纳睇}水沖洗導(dǎo)管，特別是患者在治療的過程中需要輸注高濃度的液體，結(jié)束時應(yīng)使用10mL的預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器和脈沖式?jīng)_管之后再接注其他輸液。如果發(fā)現(xiàn)患者的液體輸入速度過慢，則應(yīng)該及時尋找原因，如果導(dǎo)管的堵塞不完全，可嘗試采用預(yù)沖式導(dǎo)管脈動式?jīng)_管。在本研究中，有1例患者就是采用這種處理措施后有效地改善了堵塞情況。③對其中4例導(dǎo)管堵塞的患者，在接頭處連接三通開關(guān)，三通開關(guān)的一頭連上1個25mL空注射器，另一頭連上1mL注射器，里面有稀釋尿激酶0.6mL；利用三通開關(guān)首先打開25mL的注射器通道，盡量回抽注射器，使其導(dǎo)管存在于負(fù)壓狀態(tài)，迅速打開1mL注射器的通道，導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓會讓尿激酶液體進(jìn)入管中約0.5mL，每隔15～20min做1次，直到全部通暢，導(dǎo)管通暢以后先抽回導(dǎo)管中的尿激酶液體和血液，除掉3～5mL血液。然后用1％的氯化鈉注射液脈動沖管在正壓封住導(dǎo)管或者連上輸液管進(jìn)行輸液。如果檢查指標(biāo)顯示患者的凝血功能較差，則不可以采用這種疏通方式，防止發(fā)生意外。發(fā)現(xiàn)血栓后，不可以用力推入，防止發(fā)生血管栓塞。

結(jié)果

25例使用過PICC導(dǎo)管的患者中，2例輸液的速度明顯減緩，3例出現(xiàn)完全堵管的情況，經(jīng)過及時采取措施治療后，5例堵管患者均能實現(xiàn)復(fù)通，其余患者也達(dá)到了治療目的。

討論

對于一些危重癥患者，采用PICC置管不僅能夠減輕患者由于反復(fù)穿刺帶來的痛苦，而且可以在很大程度上降低護(hù)士的工作量，提高工作效率。目前，由于PICC操作簡便，具有良好的安全性，迅速成為神經(jīng)外科危重患者輸液的主要手段。在使用PICC的過程中，護(hù)士必須嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。在輸液時，要加強巡視，及時更換液體，并且做好患者及家屬的健康教育工作，使他們知道使用PICC的一些注意事項，從而更好地維護(hù)PICC管。如果發(fā)現(xiàn)患者存在堵管，則需要及時找出原因，然后根據(jù)原因采取有針對性的措施，及時解除堵管，盡量減少拔管，以減輕患者的負(fù)擔(dān)[4]。PICC置管是監(jiān)測與治療危重患者一種重要的方法，護(hù)士應(yīng)該熟悉在PICC置管過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，加強責(zé)任心，嚴(yán)格操作，發(fā)現(xiàn)問題要及時匯報并且處理。

綜上所述，PICC的操作簡單，使用方便，容易被患者所接受，還有省時、省力、置留時間較長、搶救成功率高等優(yōu)點，減少了患者的并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量。

[1]張彥,劉兵.40例外周中心靜脈置管術(shù)臨床應(yīng)用和護(hù)理[J].護(hù)理研究,2013,19（5）：917.

[2]劉靖,馬晶.神經(jīng)外科留置PICC導(dǎo)管常見并發(fā)癥及護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,30（6）：522-523.

[3]王秋紅.PICC應(yīng)用中并發(fā)癥的護(hù)理[J].咸寧學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,2014,23（3）：268-269.

[4]郭麗娟,張鴻雁,趙曉玉,等.經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位的改進(jìn)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,21（23）：37.

TheapplicationandnursingofPICCinthecriticalpatientsindepartmentofneurosurgery

ZhouPing
ThePeople'sHospitalofRongchangCounty,ChongqingCity402460

Objective：ToexploretheclinicalapplicationofPICCinthecriticalcarepatientsindepartmentofneurosurgeryand thecountermeasuresforthenursingoftubeblocking.Methods：WeobservedtheapplicationsituationofPICCin25patients.For thePICCpipeblockagecomplicationsincriticalpatients,wetimelymadethecorrespondingnursingmeasures.Results：PICCwas helpfulforthetreatmentofseverepatientsindepartmentofneurosurgery.Itcouldreducethepainofpatientsandimprovethe workefficiencyofnurses.5patientshadblockingpipe,aftertreatment,blockagewastoresume.Conclusion：PICCcatheterprovided asafeandpainlesspassageforgivingmedicineforthecriticalpatientsindepartmentofneurosurgery.Strictaccordancewiththe procedures,carefuldoingagoodjobofcathetermaintenanceandreducingtheoccurrenceoftheblockagewerenecessary guaranteeforthesafetyoftheindwellingPICCcatheter.

Departmentofneurosurgery；PICCcatheterblockage；Criticalpatients

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.86