小兒腹股溝嵌頓斜疝手術后復發的臨床分析

羅開成 馬柱碧653400云南省新平彝族傣族自治縣人民醫院外一科

小兒腹股溝嵌頓斜疝手術后復發的臨床分析

羅開成 馬柱碧
653400云南省新平彝族傣族自治縣人民醫院外一科

小兒腹股溝斜疝是兒童常見、多發病，由于發現不及時、就診晚，往往會導致疝內容物嵌頓，對疝嵌頓后手法復位失敗有效的治療方法是腹股溝疝囊高位結扎術，但是手術后復發率均較非嵌頓腹股溝斜疝高。小兒嵌頓斜疝手術后復發原因是手術中結扎位置過低、周圍組織水腫解剖不清、內環口保留過大等因素。

小兒；腹股溝嵌頓斜疝；復發

小兒腹股溝斜疝是兒童常見、多發病，由于發現不及時、就診晚，往往會導致疝內容物嵌頓。對疝嵌頓后手法復位失敗有效的治療方法是腹股溝疝囊高位結扎術，但是手術后復發率均較非嵌頓腹股溝斜疝高。2002年1月-2010年12月收治小兒腹股溝嵌頓斜疝患兒356例，術后復發65例，分析其復發原因及防治方法，現報告如下。

臨床資料

2002年1月-2010年12月收治小兒腹股溝嵌頓斜疝患兒356例，術后65例復發，小兒腹股溝非嵌頓斜疝復發率0.7％～1.4％[1]，本組復發率18.3％，復發率明顯高于非嵌頓斜疝。65例復發患者嵌頓時間1～56h，平均嵌頓時間12h；巨大嵌頓疝7例，手術后復發4例；嵌頓內容物為小腸壞死并行腸切除吻合術8例，手術方法5例；所有復發患者均為男性，年齡1～6.5歲，平均3.1歲，左側復發38例，右側復發27例，術后2～30 d復發12例，手術后1個月～6年復發53例，首次手術術式全部為全麻下經腹股溝疝囊高位結扎術。

再次手術中發現：28例患者疝囊擴大，疝囊內環口直徑達到1.5～2.5cm，而且患者的腹橫筋膜十分薄弱，疝內容物掉入陰囊，另外30例患者的疝囊內環口直徑0.5～1.5cm，疝內容物未掉入陰囊，再次手術最短隨訪2年，均未再復發。

討論

腹股溝疝屬于小兒外科的常見疾病，由于小兒鞘狀突先天未閉合，引起腹股溝管前壁缺失以及后壁薄弱，是小兒腹股溝疝發生的原因。因此，對患兒的腹股溝管前后壁進行修補，關閉鞘狀突，就能夠治愈小兒腹股溝斜疝[2]，手術方式都為腹股溝區切開疝囊高位結扎術。大量臨床實踐發現部分患兒仍然存在腹股溝管后壁薄弱。

小兒腹股溝嵌頓斜疝復發的原因，從客觀和主觀兩方面分析：客觀原因：①嵌頓時間過長、手法復位導致周圍組織水腫嚴重，手術后水腫消退，結扎不牢固。②腹股溝區存在的髂腹股溝、髂腹下及生殖股神經均與腹股溝管密切相關，當患兒發生疝嵌頓并持續較長時，將會引起神經解剖位置移位以及周圍組織腫脹。在實施手術的過程中，很容易損傷此處的神經，例如，在切開腹外斜肌腱膜及外環時如果沒有將神經推開，切開提睪肌時未看清終末支走向，或者是使用電刀對精索周圍進行止血時，都可能造成神經的損傷或者被剪斷。一旦此處的神經受損，將會導致神經所支配的腹壁肌肉萎縮、軟弱，這是導致疾病在術后復發的原因之一。③手術時沒有對疝囊進行結扎、結扎不正確或結扎位置較低，沒有將疝囊進行完整的結扎，也是引起術后復發的原因。④疝囊壁薄，縫扎過程中破裂，未進行修補。⑤腹股溝嵌頓疝行麻醉后疝內容物已經回納腹腔，將精索脂肪垂當成疝囊進行結扎，對較大疝囊內環口未進行緊縮。主觀因素：①與患兒自身發育情況有關：內環口比較大，雖然手術中疝囊結扎位置合理，但是腹橫筋膜缺損區相對比較薄弱，當腹壓增大時，腸管受到推動從而突出腹腔，導致疝復發。②患兒自身后腹膜比較松弛，在后腹膜沿內環口突出腹腔外，形成疝，導致復發。③患者手術后疼痛、哭鬧，增加腹壓，導致未愈合的疝囊破裂而復發。④如果術后患兒的切口處發生感染，從而引起皮下或腱膜下的蜂窩組織炎，當炎癥愈合后，會在感染部位形成瘢痕組織，降低了腹壁強度，容易再次形成疝。

手術中處理及防范：手術中，在對疝囊近端實施游離時，應保證準確達到疝囊頸，疝囊進入腹腔處，疝囊稍增厚是疝囊頸的解剖標志。此處存在黃色腹膜外脂肪，手術中應盡可能游離環口，采用超高位疝囊結扎法[3]。務必要將疝囊頸部進行徹底剝離，徹底清除腹橫筋膜，保證結扎處能回縮到腹膜前間隙。如果一起結扎腹橫筋膜和疝囊頸，疝囊頸口就會殘留陷窩，從而引起疝的復發。如果患兒的疝囊部寬大，可以采用荷包縫合或交鎖疝囊頸部后收緊后再縫扎1次。如果發現疝囊壁撕裂，應該行疝囊壁修補，再行高位結扎，結扎后再仔細檢查疝囊殘端是否有結扎不完全處。對于內環口擴大的巨大疝，在腹橫筋膜薄弱處應有效緊縮內環口，并修補腹橫筋膜，從而加強腹股溝管后壁[4]。手術操作時應該仔細解剖，保護好神經，避免損傷，神經周圍止血時避免使用電刀，結扎時避免將神經一起結扎。手術中手術切口感染重，術后給予抗生素進行抗感染治療，并加強患兒的術后護理工作，及時處理手術切口處的污染物，定期檢查敷料并及時更換，以避免手術切口處的感染。

[1]王果.小兒腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社,2011：157.

[2] 佘亞雄.小兒外科學（上）[M].上海：上?？萍汲霭嫔?1978：310.

[3]姜子非.小兒疝囊超高位結扎術式探討[J].中華小兒外科雜志,2005,26（10）：560.

[4] 席紅衛.高德斌.崔強小兒腹股溝斜疝術后復發的治療體會（附5例病例報告）,2007, 38（9）：826-827.

Clinicalanalysisofpediatricinguinalherniarecurrenceafteroperationblock

LuoKaicheng,MaZhubi
TheFirstDepartmentofSurgery,thePeople'sHospitalofXinpingYiDaiAutonomousCounty,YunnanProvince653400

Childreninguinalherniawascommonfrequently-occurringdisease.Becauseitwasnotfoundtimelyandseendoctor late,soitoftenleadtoherniacontentsincarcerated.Theeffectivetreatmentafterfailurewasinguinalherniasachighligation,but therecurrencerateaftersurgerywashighthannonincarceratedinguinalhernia.Thereasonsofrecurrentherniaaftersurgery includedlowsurgeryligationposition,theedemaoftissuearoundtheunclearanatomy,andinnermouthtoretainandotherfactors. Keywords Children；Incarceratedinguinalhernia；Recurrence

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.32