重癥急性胰腺炎的幾種嚴重并發癥的治療體會

吳平恭 李慧鵬743400靜寧縣醫院普外科

重癥急性胰腺炎的幾種嚴重并發癥的治療體會

吳平恭 李慧鵬
743400靜寧縣醫院普外科

本文回顧性地總結了重癥急性胰腺炎并發腹腔內大出血、腸梗阻及腹膜間室綜合征（腹內高壓）的治療體會。重癥急性胰腺炎出現這幾種嚴重并發癥時，只要結合具體病例科學施治，早期診斷，早期防范，早期治療，可極大地減少死亡率。

胰腺炎；并發癥；治療

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種伴有典型全身炎性反應綜合征（SIRS）的嚴重急腹癥[1]，常伴膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征（MODS），發病急驟，病情兇險，病死率高（10％～20％）。因此，積極防治并發癥是降低SAP患者病死率的關鍵之一。本文對我院既往收治的SAP患者進行回顧性分析，并總結防止SPA并發癥的重點、疑難點及應該遵從的原則，現報告如下。

重癥急性胰腺炎并發腹腔內大出血

在重癥急性胰腺炎發生時，胰液外滲，由于胰液腐蝕及合并感染將胰腺毗鄰的大血管侵蝕，尤其將胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈、脾動脈和結腸中動脈、門靜脈及其屬支侵蝕破裂，造成出血，病死率極高，平均可達到34.1％。重癥急性胰腺炎并發腹腔內出血主要有以腐蝕性出血為主的囊腫內假性動脈瘤，感染性的假性動脈瘤，胃及十二指腸造成的消化道出血，術中清除胰腺、壞死組織過程中及術后并發大出血、凝血功能異常造成的大出血。CT可以作為首選的檢查手段，可以明確出血的部位及出血量。有條件的單位可以行選擇性動脈造影，可以準確顯示出血管，更具有診斷優勢。

治療方法：重癥急性胰腺炎并發腹腔內大出血時，有條件的醫院首先采取經脾出血動脈栓塞術（percutaneousarterial embolization，PAE）。尤其對假性胰腺囊腫內動脈瘤破裂出血的成功率高，而對于感染性動脈瘤止血效果差。一旦PAE止血失敗，實行手術縫扎止血是最容易且較易成功的方法。但是在術中清除壞死組織時一定要輕柔，并且要在直視狀態下進行，避免盲目鉗夾、縫扎或過分清創引起的血管損傷，導致術后大出血。

重癥急性胰腺炎并發腹腔內大出血病情兇險，救治難度大，急救的關鍵是迅速恢復血容量和盡快止血。應正確選擇壞死組織清除時機及手術方法，采取術后抗感染等綜合性措施，以降低SAP并發腹腔內大出血發生率。

重癥急性胰腺炎并發腸梗阻

由于胃腸道與胰腺同屬消化系統，重癥急性胰腺炎病人的胃腸道容易受到影響，導致腸梗阻的發生。在急性胰腺炎早期，大量有毒液體的滲出引起后腹膜神經叢細胞毒性浸潤，導致神經反射障礙，引起麻痹性腸梗阻。隨著重癥急性胰腺炎的進展，由胰酶外溢造成機體修復形成的瘢痕或纖維索帶導致機械性腸梗阻。這種機械性腸梗阻形成的閉袢可帶來嚴重后果。另外，任何重癥急性胰腺炎行手術治療及術后放置的多根引流管，十二指腸被有害液體長期浸泡以及低蛋白血癥等造成十二指腸高度水腫、狹窄也是造成腸梗阻的原因。

治療方法：重癥急性胰腺炎并發腸梗阻的治療關鍵在于針對和分析重癥急性胰腺炎各發病時期的特點，引起梗阻的性質，選擇合適的治療方法，掌握恰當的手術時機。在重癥急性胰腺炎早期，腸梗阻多為功能性或麻痹性的，應對其采取以清除腹腔滲液，抑制消化液分泌，持續胃腸減壓，糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡，改善氧供為主的治療。對機械性腸梗阻形成的閉袢、可行手術解除梗阻。對十二指腸狹窄形成的梗阻，可以行胃空腸吻合術治愈。重癥急性胰腺炎進入后期，主要以粘連性腸梗阻為主，在保守治療無效后可以行手術治療。

重癥急性胰腺炎早期常出現麻痹性腸梗阻，后期可并發機械性腸梗阻，以結腸脾區及十二指腸空腸區常見。采取保守治療及手術治療等綜合療法，可以避免處理欠妥及延誤而帶來嚴重的后果。

重癥急性胰腺炎并發腹膜間室綜合征（腹內高壓）

重癥急性胰腺炎的患者腹腔內壓＞2.45kPa（25cmH2O），并出現少尿、氣道壓升高、心輸出量減少、低氧血癥、酸中毒，嚴重者還會出現低血壓休克等癥狀，可診斷為腹膜間室綜合征。以膀胱內壓測定法最為常用。SAP發生時，胰周出現壞死、水腫，并出現大量血性滲液，繼而出現大量組織壞死和感染，加重胃腸道的水腫和運動障礙，誘發腸梗阻。救治過程中大量的液體復蘇，SIRS狀態下腹腔內實質性器官的病理性腫大，部分患者腹腔內大出血的紗布填塞和手術后的勉強關腹都可使腹內壓升高。當出現腹膜間室綜合征時可降低平均動脈壓，加快心率，降低心臟指數，增加中心靜脈壓及肺動脈楔壓。腹壓升高使膈肌抬高，增加呼吸做功，出現呼吸性酸中毒，甚至呼吸衰竭。下腔靜脈壓升高，靜脈瘀血，容易出現血栓，肺梗死。心臟輸出量降低，腎灌注下降，會出現腎內高壓綜合征，造成少尿或無尿。腹內高壓，內臟血流減少，胃腸道黏膜水腫，出現黏膜酸中毒。肝缺血造成肝凝血功能障礙。腹內高壓，還可造成大腦缺血，顱內高壓，加之低氧血癥患者會出現精神障礙，昏迷甚至休克。CT檢查發現：后腹膜張力性浸潤，嚴重腹脹，出現球腹癥陽性。

治療方法：在重癥急性胰腺炎并發腹膜間室綜合征的早期，我們不主張開腹減壓。可以B超引導進行胸、腹腔或腹膜后滲出和壞死組織穿刺引流，并進行液體復蘇，維護有效血容量，可以采取綜合措施減輕全身炎癥反應，降低體溫，改善組織供氧，維護心、肺、腎功能，增強胃腸蠕動，抑制消化液分泌，以延緩并減輕腹腔感染，為避免重復手術或非手術治療創造了條件。在上述治療無效時可行手術治療，清除壞死組織。

通過綜合治療，患者的腹腔積液感染率、感染時間以及器官衰竭的發生率均明顯改善，能夠有效地緩解腹腔內壓，改善患者的全身狀態，起到積極作用。早期積極地介入治療，只有患者出現大量腹腔內積液后非手術減壓無效時才行手術減壓治療[2]。

綜上所述，重癥急性胰腺炎并發腹腔內大出血及并發腸梗阻和腹膜間室綜合征時，如采取及時、有效的治療措施，可極大地降低死亡率，提高治愈率。

[1]張臣烈,雷若慶,張圣道.重癥急性胰腺炎手術并發癥[J].肝膽外科雜志,2001,13（2）：57-58.

[2] 毛恩強,張圣道.進一步改善重癥急性胰腺炎預后的探討[J].中國實用外科雜志,2003, 23（1）：50-52.

Experienceonthetreatmentofseveralseriouscomplicationsofsevereacutepancreatitis

WuPinggong,LiHuipeng
DepartmentofSurgery,theHospitalofJingningCounty743400

Inthispaper,theauthorreviewedthetreatmentexperienceonthesevereacutepancreatitiscomplicatedwith intra-abdominal bleeding,intestinalobstruction and peritonealcompartment syndrome（intra-abdominal hypertension）retrospectively.Whenthoseseveralseriouscomplicationsappearedinpatientswithsevereacutepancreatitis（SAP）,themortality canbereducedgreatlyaslongaswegiventhescientifictreatmentforspecificcases,takeingearlydiagnosis,earlypreventionand earlytreatment.

Pancreatitis；Complication；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.4