高強度聚焦超聲消融子宮肌瘤的近期并發癥的研究進展

趙磊 黎克全

400016重慶市重慶醫科大學生物醫學工程學院

高強度聚焦超聲消融子宮肌瘤的近期并發癥的研究進展

趙磊 黎克全

400016重慶市重慶醫科大學生物醫學工程學院

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤之一。高強度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound，HIFU)是一種治療子宮肌瘤的新方式。本文旨在對HIFU治療子宮肌瘤的安全性進行綜述，為臨床子宮肌瘤的治療提供一定的參考和借鑒。

高強度聚焦超聲；子宮肌瘤；并發癥

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，育齡期婦女發病率達25%～30%，嚴重影響女性的健康。高強度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound，HIFU)因其非侵入性、可保留子宮等特點，為子宮肌瘤的治療開啟了一個新的領域，并逐漸在臨床得到應用，諸多文獻報道HIFU治療是安全、有效的[1]。然而關于HIFU治療后并發癥的臨床研究報道較少、各研究中心樣本量較小，對臨床的指導意義不足，且難以形成一個統一的標準。因此對HIFU治療子宮肌瘤并發癥的研究報道進行系統性分析總結，具有重要的臨床價值。現本文就此方面的研究進展進行綜述。

HIFU治療子宮肌瘤的安全性

目前國內外均有HIFU治療子宮肌瘤后出現并發癥的報道，常見的并發癥有術后發熱、疼痛等，少見和罕見的并發癥有皮膚損傷、血尿、腸道損傷等。

HIFU治療子宮肌瘤的并發癥：①術后發熱：在Zhou YF等人的研究中發現，HIFU術后患者還存在體溫短時間升高的癥狀，但溫度一般不會超過38℃，表現為持續性低熱。隨后Zhou YF等人進一步對其原因研究后發現，低熱是由于壞死組織被周圍組織吸收以及吞噬系統吞噬所引起的，對癥治療后多能緩解，并無嚴重影響。但其臨床研究的樣本例數較少，還有待于進一步臨床觀察和大樣本臨床數據的支持。②疼痛：Pavlin DJ等人在對行HIFU術患者進行隨訪中發現，多數患者訴有局部疼痛。疼痛部位以腹部為主，少數合并腰骶部疼痛。楊武威等研究認為[2]，下腹部疼痛與腹壁的厚度、肌瘤直徑、治療時間呈正相關。骶尾部疼痛發生的原因與骶骨和子宮的特定解剖位置有關，骨骼對超聲的吸收能力很強，在高強度超聲的作用下，骨膜和骨髓因界面反射而產生局部高溫，當劑量過大時即可引起骨膜疼痛。國內較多文獻報道認為其發生與肌瘤、子宮的位置有關，后壁肌瘤、后位子宮上的肌瘤骶尾部疼痛發生率明顯增加[3]。其研究的臨床樣本量較小，國內其他中心尚無這方面的研究報道，因此其臨床的指導意義還有待觀察。③陰道分泌物異常：表現為陰道流血或血性分泌物，為子宮內膜受損的表現。多家中心臨床研究顯示[4]，由于黏膜下肌瘤距子宮內膜較近，治療中內膜收到熱刺激和損傷的概率增加，因此黏膜下肌瘤HIFU術后發生陰道血性分泌物幾率高于肌壁間及漿膜下肌瘤。④其他并發癥：部分患者會在術后出現電解質紊亂和大便性狀改變，可能與術前的飲食及腸道準備有關，但目前尚無這方面的研究，因此其原因尚無法確定。

HIFU治療子宮肌瘤少見和罕見的并發癥：①皮膚燒傷：在超聲治療過程中，皮膚組織吸收超聲能量，造成皮膚潮紅、灼痛感等，少部分患者可出現水泡等Ⅱ度燙傷。在國外曾有1例嚴重的皮膚Ⅲ度燒傷的報道，值得臨床注意。HIFU消融子宮肌瘤時治療區皮膚與脫氣水之間會形成一聲界面，超聲波通過時會產生反射、折射等導致能量在該界面的沉積，特別是運用水囊推擠建立聲通道的情況，會在水囊與皮膚之間再增加一個聲界面，導致較多的超聲能量沉積，同時推擠水囊對治療區皮膚擠壓，會導致局部皮膚的缺血，散熱傳導減少，局部能量進一步集中而導致治療區皮膚燙傷。②下肢運動感覺及會陰區感覺障礙：是HIFU治療后神經損傷的表現。Stewart EA等研究示，HIFU治療子宮肌瘤時，骶神經由于其特定解剖學位置，常位于聲通道后方，可由超聲能量對骶神經直接刺激或骶骨吸收能量后熱量傳導導致其損傷。馮若等人的研究顯示，超聲能量對神經的作用表現為在適當劑量內神經興奮性和傳導速度體現為功能性的可逆變化，超過一定劑量則導致功能和形態上的不可逆變化。③血尿：國內治療中心認為可能與術前放置尿管導致尿道損傷及HIFU治療中造成膀胱損傷有關。周凱等研究報道HIFU術中造成膀胱損傷在B超監控圖像表現為膀胱內泛起水花。膀胱內出現氣泡后，治療時高強度聚焦超聲的強度可使膀胱內含氣的尿液發生空化效應，導致膀胱壁的損傷及小血管的破裂，引起血尿。其氣泡來源可能是在術前導尿的過程中，隨著尿道內口擴張而進入膀胱。但這只是一家之言，且樣本量較小，尚不能作為臨床的指導標準，HIFU治療中膀胱損傷的機制還有待進一步觀察和研究。④尿潴留：陳文直教授認為HIFU術后的尿潴留表現為患者術后小便難以排盡感或4 h以上無排尿，叩診或超聲檢查見膀胱內有殘余尿。HIFU治療中常需人工充盈膀胱來建立聲通道，特別是消融子宮后位肌瘤時需充盈較大膀胱來推擠子宮前方的腸道[3]，同時治療中治療頭推擠膀胱，造成膀胱過度膨脹。動物試驗中，膀胱長時間過度充盈會引起膀胱缺血以致功能障礙，M受體密度會減少，以致于膀胱收縮能力下降[4]。⑤腸道損傷和穿孔：Taran FA等在2008年華盛頓召開的首屆聚焦超聲國際專題研討會的總結報告中首次報道腸道損傷。

存在的問題

HIFU是一種新的治療子宮肌瘤的方式，臨床應用時間尚短，必然存在一些不足之處。HIFU消融子宮肌瘤后殘余病灶的反彈情況以及如何降低這種反彈率，還有待研究。HIFU術后對妊娠的影響，雖然國內外文獻均提示肌瘤病灶消融后可能有效改善子宮肌瘤患者生育能力[5]，但其樣本量小，數據有限，尚需更深入及系統的研究。

展望

HIFU作為一種新的治療技術，目前其術后并發癥的發生機制、術后的處理、臨床適應證的建立及遠期療效與并發癥的觀察都還需要在臨床中不斷地觀察、探索和研究。相信未來隨著臨床研究的深入及臨床大樣本數據的統計分析后，HIFU術后并發癥的發生率會越來越低，HIFU技術將會使更多的患者受益。

[1]陳家蘭,王月玲,李旭,等.應用高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤近期療效的Meta分析[J].中國婦幼健康研究,2013,24(5):651-655.

[2]楊威武,祝寶讓,李靜,等.超聲消融治療子宮肌瘤的近期并發癥及其影響因素分析[J].中華婦產科雜志,2010,45(12):913-916.

[3]鄢利梅,何佳,黃國華,等.高強度聚焦超聲消融子宮后位肌瘤的臨床研究[J].中國超聲醫學雜志,2012,28(1):72-74.

[4]鄧鳳蓮,姜振東,鄒建中,等.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤臨床并發癥分析[J].臨床超聲醫學雜志,2010,12(5):326-328.

[5]鄒敏,鄧勇斌,王智亮,等.高強度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤后妊娠結局分析[J].中國超聲醫學雜志,2014,30(3):254-258.

Research progress of recent complications in High intensity focused ultrasound ablation of uterine fibroids

Zhao Lei,Li Kequan
School of Biomedical Engineering,Chongqing Medical University,Chongqing City 400016

Uterine flesh tumour is one of the most common benign tumor of female reproductive organs.High intensity focused ultrasound(HIFU)is a new way for the treatment of uterine fibroids.The purpose of this paper is to review on the safety of HIFU in the treatment of uterine fibroids and provide some reference for clinical treatment of uterine fibroids.

High intensity focused ultrasound;Uterine fibroids;Complications

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.3

國家重點基礎研究發展計劃(“973”計劃)(NO.2011CB707900)；2011年高等學校博士學科點專向科研基金聯合資助課題：20115503110014；十二五國家科技支撐計劃項目：2011BAI14B01

Foundation itemNational key basic research development plan('973'program)(NO.2011CB707900);Jointly funded project performed by scientific research fund for the doctoral program of higher education in 2011:20115503110014;The twelfth five-year national science and technology support project:2011BAI14B01