美國臨床倫理的實踐與借鑒

王延光

(中國社會科學院哲學研究所，北京 100732，ameliawyg@sohu.com)

美國臨床倫理的實踐與借鑒

王延光

(中國社會科學院哲學研究所，北京 100732，ameliawyg@sohu.com)

對所見所聞的美國臨床倫理實踐進行了回顧和思考，發現這些臨床倫理實踐給我國提供了一定的借鑒。美國的家庭醫生制度對患者的醫療十分重要;美國的醫院和臨床醫療從細節上體現了為患者服務的職業倫理精神;美國臨床尊重病患自主性落到了實處;美國的醫療保險制度在一定程度上減少了過度醫療;中美的醫療衛生服務體系都可以有市場機制的參與，但不能偏離為人類解除痛苦的職業方向。

臨床倫理;家庭醫生;職業倫理精神;尊重;自主性

作為一個生命倫理學者，筆者近幾年對美國臨床倫理的所見所聞做了一些回顧和思考。觀察所見，美國的家庭醫生制度對患者的醫療十分重要;美國的醫院和臨床醫療從細節上體現了為患者服務的職業倫理精神;美國臨床尊重患者自主性落實到了實處;美國的醫療保險制度在某種程度上減少了過度醫療;美國的這些臨床倫理實踐給我國提供了一定的借鑒。

1 家庭醫生的責任

眾所周知，美國的醫療是家庭醫生制的。大多數美國病人通過家庭醫生享受醫療照顧。家庭醫生的工作主要有三方面:預防、診療和轉診。一般來說，病人選擇的家庭醫生長期不更換。家庭醫生保存著自己負責病人的健康和疾病資料，對病人的情況非常熟悉。他們根據病人已患疾病的情況，定期診療、開藥，并針對有前兆的疾病，分發書面材料，指導和教育病人如何預防疾病的發生。家庭醫生還要求病人定期來診所做健康檢查，跟進和監測病患的生活方式和診斷新患疾病。健康人的檢查一般是一年一次。女性的健康檢查是一年兩次。這種緊密的醫患關系有很大的優勢。而在我國，醫生和病人的關系是暫時的。醫生對病人的了解不僅不全面，治療和預防也是脫節的。

為了及早預防疾病，在每一個病人初診時，美國的家庭醫生除了了解病人求診的疾病外，還把獲知病人的疾病家族史放在首位。而我國病人在初次就診時，一些醫生并不能非常認真仔細的去獲取病人健康的重要信息。美國的家庭醫生一旦發現病人有重病家族史，比如，某些親屬曾患有結腸癌、乳腺癌，他會立刻聯系?？漆t生為病人做認真仔細的檢查，不惜花費大量的醫療資源。同樣，如果在常規檢查中發現有需要進一步確診的疾病，家庭醫生會和相關醫院聯系。這樣，就避免了像我國大醫院的醫學專家那樣，每天疲于診治普通疾病，卻不能滿足確實需要他們診治病人的要求。在另一方面，家庭醫生有權力決定哪些病人的診療要求是合理的醫學需求。他們不隨意向上級醫院推薦患者，而是按照職業操守標準和所屬醫療保險公司的要求去做。

我國臨床醫療的家庭醫生制度長期以來沒有很好的實現。鄉村、社區和中小醫院的作用沒有充分發揮，大醫院總是人滿為患。醫生和病患的比例也嚴重不足。在這樣的狀況下，醫患關系的緊張就很難緩和。2009－2014年，在我國基礎醫療設施建設方面，中央財政投入超過500億元用于翻新2000家縣級醫院、5000家鄉鎮中心醫院以及超過2000家社區健康中心和25000家農村診所。［1］

2015年1月19日召開的國務院常務會議再次決定，將2015年財政新增基本公共衛生服務費，通過政府購買服務方式，全部用于補貼村醫。在加強鄉村醫生隊伍方面建設部署了5個方面的具體措施，包括原則上按照每千服務人口不少于1名的標準在全國配備鄉村醫生;對鄉村醫生開展免費培訓和脫產進修;拓寬鄉村醫生發展空間;提高鄉村醫生收入;探索實施鄉村醫生與農村居民簽約服務模式等。這里的鄉村醫生與農村居民簽約服務與美國的家庭醫生和病人的服務關系有些類似。如果我國的鄉村醫生也能承擔相似的責任，將會給改變廣大的農村居民缺醫少藥的狀況帶來希望。

2 醫療服務的有效性和人性化

對于我國醫院病人多的問題，很多人認為很難解決。其實，美國的醫院也面臨著這個問題。除了家庭醫生制度的緩解作用以外，他們還有一些解決的辦法，這些辦法大大縮短了病人在醫院的停留時間。比如，病人在醫院看病時，不必在醫院交錢，醫療費清單會寄到家里;病人不必在醫院取藥，到院外藥店去取;病人做完臨床檢驗或化驗，不用在醫院等候結果，或再找醫生，也不需要回家后再回到醫院去取，化驗單是實驗室直接送給醫生，由醫生寫出診斷意見后，郵寄到家里。

更重要的是美國門診護士的工作對縮短病人就診時間，又不降低診療質量有重要的作用。由于病人多，醫生忙，幾乎每一個醫生都配備有護士幫助。在病人見醫生之前，護士負責對病人做一般檢查和病情調查。護士先檢查血壓、脈搏、疾病、用藥情況及了解病人看病的目的等。然后將這些信息輸入電腦，并幫助病人為醫生診斷做好一切準備，節省出來的時間可以使醫生在另一個診室為其他病人診療，最后再由護士做收尾工作。

美國的醫療服務確實是非常有效和人性化的。醫院工作人員會用電話或郵件提醒病人需要去做某種檢查。在電話中具體和周到地討論預約實名醫生的時間，以解決病人過多集中看病的情況。醫院工作人員在前一天會提醒病人在預約的時間按時去就診。每次診療后醫院會給病人打印出本次診療的書面報告，使病人清楚了解自己的就醫情況。為不使用英語的病患看病時，為了幫助病人與醫生能進行良好溝通，所屬的醫療保險公司還付費給病人提供母語翻譯。主治醫生還會將電話號碼、電子郵箱地址留給病人，以便與病患隨時溝通。如果病患的化驗結果出現了需要解決的問題，而病人還沒有預約，醫生會和病人直接通話，征求病人是否愿意立刻改變用藥劑量或治療方案，以不延誤病情。

3 尊重病人的自主性

美國的醫生、護士和工作人員除了總是對病人面帶笑容以外，他們對病人的尊重體現在看病問診、接觸病患的身體檢查、特殊檢查、手術的每一個臨床實踐中。在診療時，醫生或護士要做什么，他們都會告知病人并解釋原因，以使病人了解所要進行的過程，與醫生更好的配合。醫學生到病房或手術室實習也要得到患者的同意。在需要時，病人的知情同意書會提前寄到家中，以便有充分的時間去理解和簽名同意，而不是臨時在診治和手術前進行。醫生開始手術前，手術的過程都要告知病人，就連在患者身體上的手術部位開始畫線也要告知病人。當然，這些解釋可能是簡單的，病人也不可能完全理解，但這是尊重病人的表現，也是一種常規醫療程序，體現了醫學人文精神。如果不這樣做就違反了醫學會的規定，可能被吊銷執照。［2］

美國在臨床尊重病人自主性的實踐，更是做到了極致。醫生在診療時，沒有病人的同意，家屬不能進入診室。病患同意醫院對家屬透露醫療信息要簽署一份授權書，并要詳細說明允許醫院可以透露某部分信息還是全部信息。病患和家屬都要在授權書上簽字。醫院將其備案。對一些精神疾病病患信息，如果病患要求醫生保密，醫生也得遵守。這有時會導致家庭成員不知道自己家庭中某個成員患有精神疾病，不能很好地監督精神疾病病人的用藥和就醫行為。即便如此，尊重病人的自主權和隱私權仍然高于病人家屬的知情權。

美國的病患在有正常認知能力時大都會做出自己的臨終醫療決策，并指定一個或兩個家屬作為他失去認知能力后的醫療決策代理人。獲得代理人的同意后簽訂授權書。所以，到臨終需要做出醫療決策時，其他家人不能參與醫療決策的制定，醫生在代理人那里找出這個病患的臨終醫療決策的同意書即可。如果這個病患沒有臨終醫療決策，家人也可以在一起討論臨終醫療決策。做出醫療決策時家庭成員的順序也大致是配偶、子女，與我國類似。［3］但是他們是著重于追尋和回憶病患的生前意愿，意在尋找病人的自主醫療決策。

我國對于失去認知能力的病人做出臨終醫療決策時，家庭成員都可以參與討論，然后由某個在家庭中有權威可以信任的人做出決定。在家人共商大事的儒家家庭倫理和子孫孝悌的傳統文化背景下，病患個人做出臨終醫療決策的自主性沒有形成的土壤。在得不到病患意愿的情況下，家人能否做出與病患一致的醫療決策，做到尊重病患的自主權很難保證。

美國的一些州對病患本人在意識清楚時做出醫療決策和指定家庭成員或法律代理人有法律規定。但要我國的病患具備自主決策的能力，還取決于具有個人自主性的意識。我國老一代病患自主性意識大多缺乏，對家庭決定的依賴已經形成習慣。對死亡的恐懼也是那一代人沒有事前做出自己臨終醫療決策的原因。目前，我國的年輕一代自我意識較強，有自我做出醫療決策的可能性。但由于醫學知識并沒有普及，就可能會影響醫療決策和知情同意的過程。美國的一些非醫學院校在通識教育階段就開設了醫學知識課程，對提高學生的醫學素養和應對疾病的醫治很有幫助。在這方面我國也可以借鑒學習。

4 對醫療花費和過度醫療的限制

一些州對健康人的身體檢查是根據有無疾病前期征兆來決定是否從簡，一般不做心電圖、胸片、B超等不需要的檢查，以避免浪費醫療資源。比如骨密度檢查須在60歲以后，女性的體檢要根據年齡段決定次數。又如，在我國一些大醫院，不屬于大手術的足部手術必須住院8～10天，更多的病人只能排隊等待。而在美國這種足部手術不必住院，醫生和醫療保險更關注病人術后的恢復期。更多的醫療經費用于為病人手術后提供足部代步車及長期的康復治療，體現了對病人醫療全程的人文關懷。

美國的家庭醫生和其可以轉診病人的每一個行醫的醫生，都隸屬于某一個醫療集團。這個醫療集團通常擁有幾家甚至幾十家、幾百家醫院。醫生可能受雇于著名的醫學院校附屬醫院，也可能是私人小診所的醫生。家庭醫生可以決定介紹病人到哪一家醫院就診，病人也可以提出要求。假如病人提出到這個醫療集團里面聲譽較高的大醫院去做一個重要的診治，家庭醫生一般會同意，但家庭醫生可能并不認識那個大醫院的手術醫生，即便認識也很難出現從介紹病人中提成或造成病人經濟損失的情況。美國醫生和保險公司之間的理念是給病人提供醫療必需的行為，支付必須的治療費用。有內部審查小組負責評估病人的就診記錄和醫生的診治報告，可以發現醫生是否有騙取診療費等不符合倫理規范的行為。如果醫生使用太多的檢查或在病人身上花費過多的錢，他就可能要接受進一步的審查并受到警告，嚴重者可能會導致工作合同被取消。

為了控制醫生的過度醫療，美國的醫療集團或醫療保險公司的一個有效管理方法是，在醫生開某些昂貴的檢查、藥物或者療法之前，必須獲得所屬資金管理機構的授權和批準。這個機構要審查醫生的醫療判斷和治療決定是否合理，如果合理才可以使用醫療保險資金。比如，醫生認為某病患需要做手術時，必須向醫療保險資金管理機構提出申請，醫療保險資金管理機構在審查批準后，才能發出可以使用該基金做手術的授權書，然后醫生和病患都要簽字并備案。

保險公司也要求醫生從認可的清單中開藥。即便病人要求多開藥，醫生也不能通過多開藥來牟利。除了醫藥分開，病人即使拿到了醫生的大處方到藥店取藥，也會受到藥店的拒絕。因為該藥店的藥物保險公司不是醫生工作的保險公司。這個保險公司可以限制醫生過多開藥和病患過多取藥的行為。這里我們發現，這種實質性的醫藥分家是一種真正能夠限制過度醫療的制度。

5 醫療與市場的關系

2014年7月15日，美國新聞與世界報道(U.S.News＆World Report)發布了第25次年度美國最佳醫院排名。其中，美國的梅奧診所(Mayo Clinic)位居第一名。梅奧診所的醫生從歷史到現在只領取固定工資，而且在若干年后醫生的工資就封頂不再上漲。［4］他們的收入與患者檢查的數量，手術或實驗室測試數量無關。沒有經濟刺激措施，梅奧診所的醫生只需考慮患者是否真正需要醫療服務。但我們知道，美國的醫院并非都是這樣的公益性醫院，還有很多醫院遵循著市場規則在運作。美國的生命倫理學界曾對醫療與市場關系進行了研討，多種體制下的醫療機構服務并沒有違背為病人服務的宗旨。

一直以來，在我國的醫學倫理學界，很多學者堅持認為我國的醫療保健應該非市場化，公立醫院也應該像梅奧診所那樣不以盈利為目的。但是在目前我國醫療總量不足，尤其是醫療資源的配置不均衡的情況下，為了盡可能為病人提供有效預防和治療疾病，2015年1月19日的國務院常務會議討論通過《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》要求平衡政府與市場的關系。按照公共醫院服務體系承擔70% 的服務量來確定公立醫院服務體系與非公立醫院之間的資源比例關系，并為社會辦醫院預留規劃空間，放寬中外合資、合作辦醫條件。

專家認為，政府的基本指向是清晰明確的。但在醫療衛生領域中，還是應該讓市場在配置中發揮決定性作用。［5］筆者也認為，這種政府主導與市場機制的相結合，是彌補我國當下醫療衛生事業缺口的有效辦法，也應該是適合我國國情的長期醫療衛生政策。我們應該繼續研究美國有關醫療與市場關系的倫理理論和實踐，堅持醫療衛生服務體系為人類解除痛苦這個正確的方向，為探討政府主導與市場機制最佳結合的倫理理論和實踐作出貢獻。

當然，我們知道美國的臨床醫學倫理也并不是那么完美。有的醫生和藥物大公司聯手獲取不當利益，藥物公司也給醫生各種各樣的賄賂，甚至也有醫生在沒有給病人提供診療，卻騙取政府給窮人醫療救助(Medicaid)的錢或保險公司的錢的案例。目前，中美醫學倫理學界正在聯手為恢復傳統的醫師職業道德共同努力，我們希望結出碩果。

［1］ 陳竺:打一場控癌綜合戰［EB/OL］.http://www.stdaily.com/jiankang/rw/201411/t20141114_864511.shtml，2014－11－14.

［2］ Tom L.Beauchamp.Standing on Principles:Collected Essays［M］.New York:Oxford University Press，2010:80.

［3］ Boisaubin，Eugene V，Chu，Adeline，Catalano，Janine M.Perceptions of long－term care，autonomy，and dignity，by residents，family and caregivers:The Houston Experience［J］.Journal of Medicine and Philosophy，2007，32(5):447－464.

［4］ 小龍.揭秘美國最佳醫院“鐵三角”［EB/OL］.http://www.cmt.com.cn/detail/551823.html，2014－07－21.

［5］ 董子暢.專家解讀《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》:合理分配醫衛資源［EB/OL］.http://www.gov.cn/xinwen/2015－01/21/content_2807607.htm，2015－01－21.

〔修回日期 2015－04－05〕

〔編 輯 李恩昌〕

The Practice and Reference of American Clinical Ethics

WANG Yanguang
(Institute of Philosophy，Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 100732，China，E－mail:ameliawyg@sohu.com)

The author studied the American clinical ethics and practice，and found these clinical ethical practice provides a good reference to China.The family doctor system is very important for the patients in USA;American hospitals and clinical medicine embodies the spirit of professional ethics for patients from details;Respecting for patient'autonomy is well implemented;America's medical insurance system to some extent reduces the excessive medical treatment;The medical and health service system of China and the United States can have the participation of market mechanism，but not away from the direction of professional for reducing human sufferings.

Clinical Ethics;Family Doctor;Professional Ethics Spirit;Respect;Autonomy

R052

A

1001－8565(2015)02－0147－03

2015－02－01〕