英國美國臨終關懷的發展經驗對我國的啟示

戴 麗，馬 俊

(1遵義醫學院貴州省高校人文醫學研究中心，貴州 遵義 563000，584557804@qq.com; 2遵義醫學院第五附屬(珠海)醫院辦公室，廣東 珠海 563000)

英國美國臨終關懷的發展經驗對我國的啟示

戴 麗1，馬 俊2*

(1遵義醫學院貴州省高校人文醫學研究中心，貴州 遵義 563000，584557804@qq.com; 2遵義醫學院第五附屬(珠海)醫院辦公室，廣東 珠海 563000)

介紹了英美兩國臨終關懷事業的發展情況，綜合論述了我國臨終關懷遇到的幾個主要挑戰性問題:臨終關懷處于供不應求的矛盾狀態中，臨終關懷團隊少、工作人員專業素質不高，現有主要臨終關懷模式可操作性不強。基于我國的基本國情，參考英美兩國臨終關懷的發展經驗，提出了有關籌資、死亡教育、醫務人員培訓以及發展以社區為主的多樣化模式等建議。

臨終關懷;發展經驗;辭世教育;診斷標準

臨終關懷是對臨終患者及其家屬進行的全面護理指導程序，它涵蓋了所有生理、心理、社會和精神需要。［1］既不延長生命也不加速死亡，而是提高患者的生命質量，讓患者在生命的最后階段安詳地、有尊嚴地生活。由于臨終關懷在我國尚處于摸索階段，需借鑒國外的成功經驗并結合我國的國情推動中國特色的臨終關懷事業發展。

1 英國、美國臨終關懷發展現狀

1.1 英國

英國是現代臨終關懷的發源地。1967年，西塞莉·桑德斯博士在英國倫敦創辦了世界上第一座臨終關懷護理院即圣·克里斯多弗臨終關懷院。2005年英國的臨終關懷已經具有相當大的規模，至今已有1700多所關懷機構。據2010年國際臨終關懷服務聯盟的數據顯示［2］英國死亡質量在全球排名第一。其特點如下:

1.1.1 規范的服務對象納入標準。

一般服務對象是預期壽命不超過6個月的晚期病人，由全科醫生或專科醫生嚴格按照文件做出診斷。值得一提的是英國建立了特色的兒童臨終關懷機構，如“瑞秋之家”。

1.1.2 團隊協作，服務內容全面。

團隊成員包括醫生、護士、心理學家、理療學家、志愿者及牧師等。專業人員要定期進行技能培訓，以保證服務質量。護士是骨干力量，護士與病人的比例一般為2∶1或3∶1。臨終關懷志愿者不僅人數多而且訓練有素。該團隊為患者提供了全面的服務，滿足其生理、情感、精神和社會的需求。醫護人員提供的醫療服務是以減輕痛苦為主，不是維持生命，所以僅為患者提供了足量的止痛藥。還廣泛應用音樂療法、溝通法，轉移患者注意力、減少痛苦。國家出臺了預先照顧計劃，工作人員通過和患者交談了解他們的愿望，幫助他們實現。

1.1.3 辭世教育完善，宣傳到位。

在英國學生從小學開始就進行臨終關懷教育培訓，開展了一個創新的團體項目即“學校計劃”，［3］如圣克里斯多福的學校計劃是讓學生同患者一起參加藝術表演，在互動的過程中，認識臨終關懷。英國醫學院校的臨終關懷課程規范全面，并利用當地的臨終關懷機構作為教學資源，以培養出技能精湛、素質全面的醫療人員。還有多種形式的公眾死亡教育，讓全民樹立科學的死亡觀。

在英國到處可以看到志愿者發放臨終關懷宣傳資料;機構募集資金時，為捐贈者發放標志性的紀念品以進一步的宣傳，如瑪麗·居里臨終關懷院發放黃色水仙花。市場出售帶有臨終關懷標志的文具或者紀念品;還有臨終關懷彩票、旅游業等，都起到了有效的宣傳作用。

1.1.4 籌資渠道多樣。

英國的臨終關懷受到國家的高度重視，國家每年都會撥出大筆資金去資助該項事業。有的機構資金全由國家財政承擔;臨終關懷的費用納入醫療保險中，支付的比例大，病人可以享受很多免費服務，從經濟的角度來講，低支付更容易讓民眾接受;有些機構主要靠來自慈善捐贈基金維持運作;還有發行臨終關懷彩票，開展臨終關懷國內外的旅游等。

1.2 美國

盡管在1971年現代臨終關懷理念才引入美國，但是美國的臨終關懷發展是最快的。1974年建立第一家臨終關懷醫院，1980年就將臨終關懷納入國家醫療保險法案，隨后在1982年、1994年美國相繼規范了臨終關懷醫療保險法案并加大投入資金，這為臨終關懷事業的發展奠定了一個堅實的基礎。美國的臨終關懷服務增長率居各種服務之首。［4］如今已有2510多所臨終關懷機構。其特點如下:

1.2.1 完善的醫療保障。

美國的臨終關懷已經制度化，這是臨終關懷在美國得以快速發展的重要原因。臨終關懷的大多數項目都納入在醫療保險中，擴大了臨終關懷的覆蓋面，讓更多的患者能夠享受這一優惠。醫療保險為患者支付接近80%的費用并提供個案處理。此外還有醫療照顧制度、醫療援助計劃為大多數人能夠享受這一福利提供了財政上的支持。

1.2.2 嚴格的診斷標準。

由患者的主管醫生和臨終關懷的負責人證明患者能否享受該項服務。美國醫療保險規定，6個月后，臨終關懷小組會兩個月評估一次，判斷其壽命是否在6個月之內。這樣既考慮到病人病情的轉歸情況，以便得到及時治療，又能讓醫療保險持續有序地運作。

1.2.3 家庭般的服務。

美國臨終關懷隊伍成員中，護士起主導作用，他們不僅要計劃、協調其他人員為病人提供服務活動，而且還有部分處方權。臨終照料一般在家進行。即使在其他機構，美國的臨終關懷也是追求家庭化的氣氛，如休斯頓的臨終關懷花園。服務以病人為中心，以緩解疼痛、維護尊嚴、提高患者生命質量為宗旨。病人去世后，家屬會收到喪葬服務。政府將每年的11月定為“臨終關懷月”，以表彰該領域的工作人員，鼓勵國民加入該項事業。

2 中國臨終關懷現狀

1990年天津建立了國內第一所臨終關懷病房; 1992年北京松堂醫院臨終關懷機構成立;1998年，由李嘉誠先生捐助在汕頭建立了全國第一家寧養院; 2006年中國生命關懷協會成立，標志著我國臨終關懷事業進入了一個新的發展時期。目前我國有120多所臨終關懷機構。臨終關懷事業在我國取得了一定的成績，也遇到了一些發展中的難題。

2.1 臨終關懷處于供不應求的矛盾狀態中

首先，我國人口老齡化日趨嚴重，“空巢現象”日益普遍;其次，死亡譜的變化，癌癥患者的逐年增加，這些意味著臨終關懷在我國有很大的市場需求。然而，我國的臨終關懷機構少，設施差，究其原因主要是資金嚴重缺乏。國外的臨終關懷機構多以慈善捐贈和政府支持為主要資金來源，而我國臨終關懷機構因不屬于慈善事業，在這方面的資金收入很有限。另外，我國臨終關懷未納入醫療保險，臨終關懷的多數服務項目都不是免費的，所以目前除了李嘉誠基金所資助的幾家關懷院外，其他許多關懷院都出現資金周轉緊張問題，可能面臨倒閉。

2.2 臨終關懷團隊少，工作人員專業素質不高

社會工作者和志愿者嚴重缺乏，這是因為民眾尚未能理解該項事業的內涵。起主導作用的護士在我國存在較大缺陷，如趙佩英等［5］調查發現我國的護理人員缺少臨終關懷知識和技能，并且尚未樹立科學的死亡觀。

2.3 現有主要臨終關懷模式可操作性不強

我國目前主要有兩個模式即李義庭提出的“PDS”模式［6］和施榕提出的“施氏模式”，［7］前者是一個較理想化的模式，但涉及面廣，操作困難，缺乏實用性;后者是以社區和家庭相結合實施臨終關懷，但因我國“4－2－1”家庭和空巢家庭的增多，也將面臨嚴峻考驗。［7］

3 對我國臨終關懷發展的啟示

英美兩國的臨終關懷水平居世界前列，發展經驗可供我國借鑒。但我國在政治、經濟、文化等方面與兩國有所差異，所以我國應立足于基本國情來借鑒國外臨終關懷的發展經驗，發展具有中國特色的臨終關懷事業。

3.1 擴展籌資渠道

照護臨終病人不僅是家庭的責任也是政府的責任，政府應該采取多種措施，擴大資金來源。①國家應將臨終關懷歸為慈善事業，定期撥款補助。②將臨終關懷納入醫療保險并提高報銷比例，借鑒美國醫療保險機構的做法，定期監測患者的病情變化，使醫療資源能夠合理利用，醫療機構得以有序運轉。③其他籌資渠道:借鑒英國的經驗，發行臨終關懷彩票，開展臨終關懷旅游業，以免稅或減稅等政策鼓勵企業、私人的捐贈，個人的工資按一定比例定期捐助等。

3.2 加強死亡教育，樹立科學的死亡觀

英美兩國的經驗表明僅有足夠的資金保障是不夠的，臨終關懷的推廣需要人們樹立科學的死亡觀。英國已經摸索出一套獨特的辭世教育方法，使人們能正視死亡、接受死亡。我國需進行一場思想變革，改變傳統觀念。同時，面向全社會開展死亡教育，讓更多的人理解臨終關懷的意義，使其能夠得到社會的大力支持。特別重視醫護人員的死亡教育，他們是開展項目的主力軍，只有他們樹立了科學的死亡觀，才能更好地提供服務。

3.3 加強宣傳，擴大志愿者隊伍

臨終關懷的志愿者缺乏主要是人們對臨終關懷的認識不足，歸根到底是宣傳不夠。有關部門可以制定優惠政策來完善志愿者制度，吸引人們加入臨終關懷團隊中。鼓勵社區低齡老人參與臨終關懷工作，為他們建立時間銀行。［4］借助傳單、網絡平臺進行宣傳。讓全社會了解、關注臨終關懷，形成積極獻愛心的良好風氣。此外還可設立臨終關懷貢獻獎、臨終關懷日、臨終關懷標志等。

3.4 加強工作人員的培訓，提高他們的總體素質

我國需培養出具有系統全面臨終關懷知識的人才。借鑒英國的臨終關懷教育，把臨終關懷納入醫學院校的課程中。借助臨終關懷機構或腫瘤科作為教學資源。教學中注重溝通技巧、心理學、倫理學等方面的知識。通過案例討論、角色扮演等提高他們的實際技能。加強對臨終關懷理論知識的研究，并提供參加有關臨終關懷的學術交流機會。英美兩國的臨終關懷護士發揮了重要作用，而且數量充足，提供完善的整體護理。我國應出臺優惠政策以體現護士勞動價值，授予護士一定的決策權力，吸引公民從事護理事業，擴大臨終關懷隊伍。

3.5 以社區臨終關懷為主，開展多種形式的服務

目前我國大力推進以“六位一體”為宗旨的社區衛生服務，與臨終關懷的宗旨相適宜。可以以社區臨終關懷為主，集醫院型、病房型、家庭型為輔的照料模式。其一，在社區實行區域內規劃，可以最大限度的利用資源。其二，由于我國幾千年的文化沉淀，傳統觀念不可能在短時間內得到改變，家庭模式有被“放棄”的可能，但住院模式費用昂貴。社區建設可以效仿美國的臨終關懷花園這一康復性景觀，增加人們的舒適感。我國開展的家庭病房可借鑒美國的社區干預即病人無論在哪里都可以得到及時的指導和治療。此外，我國應大力挖掘中醫在臨終關懷中的潛力，目前中醫下社區已經受到國家的高度重視。廖娟［8］等的研究表明中醫五行音樂能提高晚期腫瘤患者的生命質量。林桂永，梁娟娟等［9］學者探索了中醫情志護理在臨終者心理護理中的應用，護理質量和治療效果都得到提高。針灸止痛、中西醫結合治療等均收到顯著效果。

［1］ 王穎麗，金其林，陳風華，等.晚期腫瘤患者臨終關懷服務的現狀分析［J］.中國全科醫學，2010，13(10A):3198－3199.

［2］ 陳嶒，錢業，黎史翔，等.臨終關懷英國做得最到位［EB/OL］.http://www.fawan.com/Article/jj/zh/ 2010/07/15/12130178445.html，2010－07－15.

［3］ 王玉梅.英國辭世教育見聞［J］.醫學與哲學，2013，34(1B):23－25.

［4］ 徐勤.美國臨終關懷的發展及啟示［J］.人口學刊，2000，(3):52－54.

［5］ 趙佩英，楊燕群.臨終護理缺陷的調查分析［J］.護理管理雜志，2003，3(2):20－22.

［6］ 李義庭，劉芳，付麗.臨終關懷模式的實踐與探索［J］.中國醫學倫理學，2000，13(5):45－46.

［7］ 施榕.21世紀中國鄉村家庭臨終照護的倫理展望［J］.蘇州醫學院學報，2000，20(2):97－100.

［8］ 廖娟，郝玉芳，楊宇飛，等.中醫五行音樂改善老年及非老年腫瘤患者生存質量隨機對照研究［J］.現代儀器與醫療，2013，15(6):1379－1382.

［9］ 林桂永，梁娟娟，盧永紅.淺談臨終關懷與中醫情志護理［J］.中醫臨床研究，2012，4(8):102－104.

〔修回日期 2015－02－10〕

〔編 輯 李恩昌〕

Experiences of Hospice Care in Britain and America and Their Enlightenment to China

DAI Li1，MA Jun2
(1 Research Center for Humanistic Medicine in Guizhou Province Universities，Zunyi Medical University，Zunyi 563000，China，E－mail:584557804@qq.com;2 the Office of the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zhuhai 519100，China)

The article introduced the development condition of hospice care in Britain and America and summaried four main challenges of hospice care in China，hospice care was in a state of contradiction of demand exceeding supply，the bondage of traditional ideas，hospice team，staff professional's low quality，problems related to hospice mode.Meanwhile，It proposes some feasible suggestions:fund－raising，death education，train of medical staffs and developing diversified modes on community as center referring development experience of Hospice Care in Britain and America，which is based on Chinese basic national conditions.

Hospice Care;Development Experience;Death Education;Diagnostic Code

R48

A

1001－8565(2015)02－0181－03

2014－11－27〕

* 通訊作者，E－mail:majun5905@sina.com