做好病案管理工作的醫學倫理原則與對策

劉曉青，劉宏頎，劉曉雷

(1第四軍醫大學馬克思主義與人文學院，陜西 西安 710032，tiantian20041105@163.com; 2第四軍醫大學西京醫院醫教部，陜西 西安 710032)

做好病案管理工作的醫學倫理原則與對策

劉曉青1，劉宏頎1，劉曉雷2*

(1第四軍醫大學馬克思主義與人文學院，陜西 西安 710032，tiantian20041105@163.com; 2第四軍醫大學西京醫院醫教部，陜西 西安 710032)

病案管理中應當遵循知情同意、自主、保密、有利于患者、公正等醫學倫理學的基本原則，落實在具體工作中，體現為程序規范、服務適度、病案完整。為進一步加強病案管理，應當規范病案書寫，健全病案管理監督機制，加強對醫務人員的醫德醫風教育，同時，增強醫務人員的法律意識。

病案管理;醫學倫理學;知情同意;患者隱私;醫德醫風

病案管理工作是醫院管理工作的重要組成，能夠客觀、真實、完整記錄患者的病情變化以及醫生的診治過程，反映了醫生、護士的知識儲備和診療水平。病案管理人員應按照醫學倫理學原則的要求，做好病案管理工作，服務醫院管理，促進醫患關系的改善。

1 病案管理中應遵循的醫學倫理學原則

1.1 知情同意與自主

知情同意與自主是醫學倫理學的基本原則，在《醫療機構管理條例》《中華人民共和國執業醫師法》等相關法律、法規、條例中，都對其作了相關規定。

患者入院，醫生進行問診，全面了解患者的基本信息、現病史、既往史、家族史等，不能主觀編造患者的信息。這些工作完成后，醫生要本著醫學倫理學的知情同意原則和尊重原則，讓患者查閱，糾正記錄中的部分偏差，并要求患者或者其家屬簽名以保證患者的知情同意。［1］

患者入院后，在實施治療過程中，醫務人員要向患者提供包括檢查手段、診斷結論、治療方案、病情預后以及治療費用等方面的真實、全面、充分的信息，尤其是診斷方案的性質、作用、依據、損害、風險及不可預見的意外等情況，要使患者或其家屬經過深思熟慮自主作出選擇，并以相應的方式表達其接受或拒絕此種治療方案的意愿或承諾，在患方明確承諾后才可最終確定和實施擬定的治療方案。這一過程中要充分尊重患者的自主權，滿足患者的合理要求，在符合規定的前提下按照患者自主選擇的方案實施治療。

上述有關問診、診斷、治療資料以及需要患者簽署的知情同意書等在治療結束后，都要以紙質形式或者電子病案形式由病案管理部門管理。因此，相關的醫療文書中，凡涉及知情同意的有關記錄，必須完備并符合規范。

1.2 保密和有利于患者

病案中不僅有患者的基本信息，還因為疾病治療的需要，在病案記錄中對患者的一些隱私都會有詳細的記載。［2］而其中有的信息，患者并不希望太多的人知道。因此，本著為患者保密和維護患者利益的原則，病案管理人員不能隨意公開患者病案，更不能隨便交予他人。

《執業醫師法》《醫療機構從業人員行為規范》中規定，應尊重患者，保護患者的隱私。隱私權是公民的一項法律和道德權利，必須受到保護。一份病案在其產生過程中除了診治患者的醫護人員外，還有其他人可以看到，其播散面就更廣，泄露患者隱私的途徑也在擴大。另外，由于目前的電子病案共享性強，安全性差，隨著推廣，電子病案中患者的隱私被泄露的可能性更大。作為醫務人員，應恪守醫學倫理原則，保護患者的隱私，維護患者合法權益，［3］不得將患者的醫療秘密和健康隱私透露給無關人員。

1.3 公正

醫療公正是指每個公民都有平等就醫的權利，即享有參與衛生資源的分配和使用的權利。在醫療實踐中，公正不僅指形式上的公正，更強調內容的公正。

在病案書寫中，應充分體現公正原則。不論患者的病種、職業、社會地位、經濟收入、性別、民族、膚色等有何差異，醫務人員都應一視同仁，本著公正的原則，按照病歷書寫規范認真、完整的記錄關于患者整個治療過程的相關信息。病案管理人員在病案歸檔時，也不能因為患者的各種差異或者因為科室的差異而區別對待，都要嚴格按照相關規定對病案進行檢查，做好登記、管理工作，以維護醫院和患者的合法權益。

病案全面、系統的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據的第一手材料，是處理醫療糾紛、傷殘事故等的重要依據，病案管理科室能否提供一份真實、完整、原始的病案資料，也考驗著醫療服務系統對患者的社會公正性。［4］

2 醫學倫理原則在病案管理中的具體體現

2.1 程序規范

診療結束后，病案由病案管理科室保管。一般來說，有時可能因為醫患糾紛、患者查閱、教學科研需要等，會有相關機構、部門或者個人前來提取病案，此時應當嚴格按照規范的程序實施工作。

程序規范是病案管理的一項基本原則。在具體的工作中，如果患者本人前來查閱病案，病案管理人員要嚴格遵循病案管理制度，嚴格審查患者身份，保護患者隱私，尊重患者的知情權。

如果患者的近親屬、患者代理人或者保險公司等非患者本人查閱病案時應遵守相應程序。根據《醫療機構病歷管理規定》的規定，申請復制病歷資料可以為患者代理人、死亡患者近親屬或其代理人或者保險機構，但必須提供相關的患者、其近親屬及其代理人的有效身份證明及申請人與患者關系的法定證明材料;申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。公安、司法機關因辦理案件，需要查閱或者復制病歷資料的，應當出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明。

2.2 服務適度

病案服務限于相關醫務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等司法機關及醫療保險機構相關人員。病案管理人員應嚴格管理病案，除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務管理部門同意后方能查閱，閱后應當立即歸還，不得泄露患者隱私。醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

2.3 病案完整

病案書寫的質量，不僅影響病案管理的質量，也關系到醫院管理的水平，而病案完整性是其中一項最基本的要求。但有時由于個別醫護人員工作的疏忽，會導致病案存在一定缺陷，影響病案的歸檔、管理。主要表現在以下方面:病案首頁不完整、不準確;病案原始資料不全;病案書寫字跡潦草，難以辨認歸檔;病案失真;診斷書寫不規范;護理記錄遺漏等。［5］

《醫療機構病歷管理規定》規定，醫療機構應當嚴格加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。應如實反映病人的病史，描述要準確無誤，分析要科學有序，記錄要及時清楚。《中華人民共和國執業醫師法》中規定:醫師在執業活動中，未經親自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件及隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的要進行處罰，構成犯罪的應依法追究刑事責任。

所以，病案管理人員在工作中，應本著維護患者權益的原則，督促醫務人員按照相關倫理學要求，做好病案的書寫工作。

3 進一步加強病案管理的對策

3.1 規范病案書寫

醫院管理者及醫務人員要充分認識病案的價值，注重病案的形成質量。醫務人員要強化病案書寫規范培訓，從病案書寫的基本要求入手，熟練掌握病案書寫規范和病案質量管理中的有關內容。根據國家衛生部門的要求，要求從2010年3月1日起，在全國各醫療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規范》，對各醫療機構的病歷書寫行為進行詳細規范，以提高病歷質量，保障醫療質量和安全。

醫務人員要嚴格按照《規范》的要求書寫病案，醫院要科學實施、定期檢查，以更好地維護患者利益，加強病案管理。

3.2 建立健全病案管理監督體制

在病案管理方面，醫院可建立三級監控體系，控制好病歷書寫的各個環節，以使病歷書寫的每個環節都能有效銜接，力爭做到醫療工作與病案書寫同步完成。一級監督是科室監控，是病案質量的決定環節，科室監督小組由科主任、總住院醫師等人員組成，負責對本科室每份出院病案信息內涵質量和格式質量的再審核，嚴格按標準評分。實行責任醫師、責任護士負責制，醫療及護理記錄質量責任到人。組織醫護人員參加病歷質量控制培訓，掌握質控與書寫標準，通過科室監控能及時、準確發現存在問題，適時整改，提高病案信息質量。二級監督是院級監控，是保證病案質量的關鍵環節。由病案質量管理委員會組織成員定期或不定期對各科病案進行監督。檢查組成員按病歷環節質量檢查標準對各科病案信息的內涵和格式質量、書寫規范進行更深層次更嚴格的監控，對評估缺陷及打分結果匯總復核，不達標的內容記錄在案，發出病歷整改通知單，考評結果每月通報，按獎罰制度進行獎勵和處罰。三級監督為病案科質控，是病案信息質量的終末質控，是對環節質控的補充和驗收。通過對各個工作流程實行監控，按評價標準對每份住院病案進行終末檢查和評分，統計出一級病案率。通過層層把關，級級落實，使病案質量監督由被動變為主動。

3.3 加強醫德醫風教育

醫院要加強對全體醫務人員的醫德醫風教育，培養醫務人員的醫學職業精神，提高醫務人員的責任心。《中華人民共和國執業醫師法》中規定，醫師在執業活動中的基本義務之一，就是“樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務。”醫院要堅持以人為本，堅持救死扶傷、防病治病的宗旨，發揚大醫精誠和人道主義精神，恪守醫德，嚴格自律，以病人為中心，關愛生命。

醫護人員及病案管理人員應將這一理念融入到病案管理工作中，提高管理水平，提供優質服務，使病案信息工作得到新的提升。要通過各種形式的學習培訓，增加醫學人文知識，提高人文關懷意識和醫德水平。變以往“患者需要服務”的理念為“主動為患者提供優質服務”。醫務人員要尊重患者的人格尊嚴，平等對待每一位患者。醫護人員及病案室工作人員要切實提高自身素質，以病人為中心，從方便患者的角度出發，使醫患雙方在尊重、理解、關懷的基礎上，做到為病人提供溫馨、周到的人性化服務，構建和諧的醫患關系，有效提高病人對醫療和病案服務的滿意度。

3.4 增強醫務人員的法律意識

醫護人員和病案管理人員都應當學習掌握與病案相關的各種法律、條例，熟悉《醫療機構病歷管理規定》及《醫療事故處理條例》等，更好地為臨床醫療、教學科研和患者服務，維護醫患雙方的合法權益。［6］醫院及各科室定期進行相關的法律法規學習培訓，組織醫務人員學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》等，嚴格按照要求及時規范地完成病歷書寫。避免因病歷書寫問題引發的醫療糾紛。各科室質控醫師嚴格把關，杜絕差錯，復印的病歷所需內容要完整，能夠提供客觀的法律依據。醫護人員與病案管理人員要重視病案的法律意義，同時主動熟悉一些關于商業保險理賠、司法鑒定等所需材料的相關知識，在復印時要了解用途，根據所需不同進行復印，既減少不必要的內容又使病歷得到有效利用。

［1］ 譚均元，李慶虹，山麗梅，等.病案管理中的醫學倫理［J］.中國病案，2014，15(9):4－5

［2］ 余紅星，楊漢東.住院病案與患者隱私保護研究［J］.中國病案，2010，11(5):18－20.

［3］ 莫蘭，郭玲，單艷.優質護理服務過程中保護患者隱私的思考［J］.中國醫學倫理學，2013，26 (4):496－497.

［4］ 周脈更，程少榮.病案管理與醫學倫理［J］.科技視界，2013，(21):173.

［5］ 周文慶.克服病案缺陷的倫理對策［J］.中國醫學倫理學，2000，73(5):37－38.

［6］ 杜曉曦，鄧英梅，劉春玲.病案復印中的人性化服務［J］.中國病案，2010，11(5):20－21.

〔修回日期 2015－01－24〕

〔編 輯 吉鵬程〕

Ethical Principles and Countermeasures for Medical Record Management

LIU Xiaoqing1，LIU Hongqi1，LIU Xiaolei2
(1 School of Marxism and Humanism，Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，China，E－mail:tiantian20041105@qq.com;2 Department of Medical Teaching and Affaires，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，China)

Medical record management should follow the medical ethics principles such as the informed consent，independence，confidentiality，in favour of patients，justice and so on.The implementation of these principles requires program specification，service moderate principle and medical record integrity.The authors also put forward the countermeasures to further improve the medical record management，it should standardize the medical record writing，establish and improve the medical record supervision system，strengthen the education of medical ethics of medical personnel，at the same time，strengthen the legal consciousness of medical staff.

Medical Record Management;Medical Ethics;Informed Consent;Patients'Privacy;Medical Ethics and Practice

R－052

A

1001－8565(2015)02－0220－03

2014－09－28〕

* 通訊作者，E－mail:526356021@qq.com