縣級公立醫院服務能力結構的理論建構

張繼鵬

泰山醫學院管理學院，山東泰安 271000

2015年，國務院出臺了《關于全面推進縣級公立醫院綜合改革的實施意見》，提出全面推進縣級公立醫院綜合改革，并把“提升縣級公立醫院服務能力”單獨列出，這說明縣級公立醫院的服務能力遠未滿足患者的需求。

自縣級公立醫院改革以來，學術界對提升縣級公立醫院的服務能力進行了很多的研究，但主要集中在“對策性”的研究，即“怎么做”的問題。其中既有實踐性的經驗總結，也有建議性的理論對策。但是對于究竟什么是縣級公立醫院的服務能力以及縣級公立醫院服務能力的構成缺乏理論性的研究。比如縣級公立醫院的服務能力由哪些子能力構成？哪些子能力的影響更大？只有明確了這些問題，才能夠更有針對性地提高縣級公立醫院的服務能力。而對這些問題學術界一直沒有統一的定論。本文將對縣級公立醫院的服務能力的定義和結構進行探討。

1 縣級公立醫院服務能力的概念

聯合國發展項目組（Unitied Nations Development Programme，UNDP）認為，能力是指個體、組織或系統有效地、持續地和高效地執行其職能的本領和力量[1]。縣級公立醫院服務能力概念的界定也必須要以其職能為基礎。據此，縣級公立醫院的服務能力就可以界定為有效地和持續地執行其職能的本領和力量。

2 建構縣級公立醫院服務能力結構的依據

2.1 建構縣級公立醫院服務能力結構的理論依據

2.1.1 企業能力理論 醫院與企業無論在經營宗旨還是具體運營上有很多不同，但是作為社會系統中的組織，他們都要不斷發展和成長。而為了實現這一目標，都需要以資源為基礎，都涉及資源的籌集和整合，都需要開展內部的計劃、組織、協調等管理活動。縣級公立醫院是實現政府整體醫療改革中的一環，執行政府賦予它的衛生事務，其發揮的微觀功能更強。因此，借鑒企業的能力理論對縣級公立醫院的服務能力進行研究不僅是可行的，而且是必要的。

2.1.2 政府能力理論 醫院和政府一樣，運行同樣需要資源，同樣面臨資源的籌集和分配。縣級公立醫院是政府實行一定福利政策的事業單位，是政府公益性衛生政策的執行者。縣級公立醫院的運營要符合公益性的要求，所提供的服務和產品很多都具有公共產品的性質。目前政府為了更好地滿足人們的衛生服務需求進行醫療體系改革，縣級公立醫院服務能力建設是這項改革中的重要環節。可以說縣級公立醫院服務能力的水平影響著政府服務能力的水平。反過來，政府制定醫改政策，負責整個醫療改革的頂層設計，政府推行醫改的能力又決定著縣級公立醫院的服務能力。因此，在研究縣級公立醫院服務能力時借鑒政府能力理論也是必要的。

2.1.3 顧客價值理論 隨著醫療體系改革的不斷推進，醫療服務領域的市場化特征越來越明顯。患者是醫院的顧客。醫院與其顧客（患者）之間的交互關系現在越來越成為醫療服務領域的核心問題。醫院如果能夠為顧客創造出更多的價值，就會吸引更多的顧客，產生更高的顧客滿意，形成更牢固的顧客忠誠，顧客就會給醫院創造出更多的價值。縣級公立醫院的服務能力建設中當然包含創造出更多的顧客價值在內。因此在研究縣級公立醫院服務能力時還要借鑒顧客價值理論。

2.2 建構縣級公立醫院服務能力結構的實踐依據

2.2.1 政府政策 縣級公立醫院是政府醫療衛生政策的執行者，這就要求在界定縣級公立醫院服務能力的結構時必需要考慮外部的政策性因素，也就是政府在推行縣級公立醫院改革以來的相關政策。在這些政策文件中體現了政府對縣級公立醫院應該發揮什么樣的功能、在整個醫療體系中的地位以及期望的最新進展，也體現了對其服務能力的最新要求。

在最新出臺的《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》中明確了縣級公立醫院的功能定位，即縣級公立醫院主要承擔縣域居民的常見病、多發病診療，急危重癥搶救與疑難病轉診，負責基層醫療衛生機構人員培訓指導，開展傳染病防控等公共衛生服務、自然災害和突發事件緊急醫療救援等工作[2]。縣級公立醫院的功能定位是建構其服務能力的基礎。

2.2.2 研究實踐 目前學術界關于縣級公立醫院服務能力的理論構成并沒有統一的定論。許多學者都著重于操作層面，具體策略方面。分別以“醫院能力”和“縣級醫院能力”為標題、通過知網、萬方和維普進行搜索，發現明確提出醫院服務能力理論結構的文獻不多。劉磊[3]認為縣級醫院服務能力主要由醫療服務能力、衛生人力培養能力、培訓能力和科研能力四個方面構成；張帆[4]認為醫院的可持續發展能力主要由支撐能力、帶動能力、保障能力三個方面決定；賈佩福[5]認為縣級醫院醫療服務能力主要有診療能力、醫療質量安全控制能力和科研創新能力三個構成部分。除了上述明確提出醫院服務能力構成要素的代表性文獻之外，還有很多學者從多個角度對醫院服務能力進行了研究。綜觀這些研究都涉及了床位、人力、房屋等資源評價；信息化建設；醫療服務質量；患者至上的服務理念等因素。

3 縣級公立醫院服務能力結構的理論建構

3.1 資源獲取能力

資源是醫院提供衛生服務的物質基礎。據有關統計，我國80%的醫療資源在城市，而城市里80%的醫療資源又在大醫院[6]。因此，長期以來，縣級醫院普遍面臨資源缺乏的困境。首先面臨的就是資金嚴重短缺問題。目前，縣級公立醫院補償主要由服務收費、政府補助和藥品加成三個部分構成。縣級公立醫院改革全面推開后，藥品加成被完全取消，醫院補償將只能由服務收費和政府補助兩部分來實現。然而，由于縣級政府財政緊張的約束，沒有能力投入更多的資金進入縣級公立醫院。另外，由于縣級公立醫院的公益性特點和縣域內居民的消費能力限制，也決定了醫療服務價格不可能大幅度的提高。資金缺乏已經成為制約縣級公立醫院發展的 “瓶頸”。其次，縣級公立醫院還面臨著人才短缺和流失的雙重困難。據中國醫院協會日前完成一份調研報告顯示，我國超六成縣級公立醫院專業技術人才數量難以滿足醫療服務需求，“人荒”跡象日漸加劇[7]。

而目前，醫療服務市場中激烈的競爭又要求縣級公立醫院不斷提高醫療技術水平、不斷改善就醫環境、不斷完善醫療服務。要實現這些目標，都需要大量的資金和優秀人才。因此，縣級公立醫院如何獲取更多的資源，將嚴重制約其自身服務能力的進一步提升。

3.2 資源配置能力

資源是支撐醫院各項職能發揮的各種要素的總和。資源總量對于醫院的發展固然重要，但是能夠將籌集到的資源高效利用對于醫院來講更加重要。資源是相對稀缺的，有效的資源配置就能夠利用有限的資源生產出更多的衛生服務。科學合理的資源配置可以大大提高醫院資源的利用效率，從而有助于提升醫院的競爭力。

3.3 經營能力

雖然公立醫院是屬于公益性的醫療事業單位，決定了他只能微利經營，但是在市場經濟條件下，尤其是在政府財政投入不足的情況下，公立醫院還需要自負很多發展所需的投入，決定了公立醫院也必須要重視醫院的經營。隨著醫改的不斷深入，縣級公立醫院的獨立法人地位和自主經營管理權將會逐步落實。這就要求縣級公立醫院必須不斷增強自生能力。縣級公立醫院必須在現有基礎上改進服務、提高質量、控制成本等來有效降低醫院運行的成本，實現管理效率的提升，增強醫院自主經營能力[8]。

3.4 協同能力

協同能力是指協調兩個或者兩個以上的不同資源或者個體，協調一致地完成某一目標的能力[9]。在一個地區內，城鄉醫療服務體系內的所有資源或者個體，都在為不斷完善本地區的醫療服務體系、提高人們的健康水平這一共同的目標而努力。區域醫療協同是解決各醫療機構之間醫療資源交換與共享的有效途徑，對優化配置醫療衛生資源、降低協同成本、推動區域醫療協同服務新模式具有重要意義[5]。作為城鄉醫療體系連接的樞紐，縣級公立醫院如何更好地發揮區域內的協同作用就顯得尤為重要。縣級公立醫院服務能力建設當然包括自身協同能力的建設和不斷提高。

3.5 醫療服務能力

“縣級公立醫院主要承擔縣域居民的常見病、多發病診療”這一功能定位，決定了提供優質高效的醫療服務是縣級公立醫院的首要職責。縣級醫院醫療服務能力的高低將直接影響到農村居民健康公平性、可及性的改善和健康素質的提高[11]。而目前，縣級公立醫院醫療服務水平不能滿足人們的需求，縣域內居民紛紛到上級大醫院就診已經是一個不爭的事實。為了實現老百姓大病不出縣，把90%的病人留在縣域范圍內這一目標，就必須要加強縣級公立醫院的服務能力建設。縣級公立醫院的醫療服務能力建設是縣級公立醫院服務能力建設中的關鍵，也是切實緩解老百姓“看病難、看病貴”的關鍵。

3.6 信息化建設能力

在我國關于縣級公立醫院的相關政策文件中[2，11]，都明確提及了要加強縣級公立醫院的遠程醫療服務建設、信息化建設的要求。加強信息化建設、立信息化平臺是充分發揮縣級公立醫院在城鄉醫療服務體系中上聯下通作用的重要前提。通過建立信息化平臺，上可以與對口支援的大型醫院相連，下可以與下級指導的基層醫療機構相連。同時還可以與新農合等系統互聯互通和信息共享，積極推進區域內醫療衛生信息資源整合和業務協同。此外，還可以通過推行預約診療、電子病歷、在線咨詢等方式積極鼓勵患者參與診療活動，更好地為患者服務，實現醫院和患者之間的良性互動。

3.7 危機處理能力

醫院的危機是指對醫院正常運營或者醫院聲譽造成影響的事件[12]。職業的特殊性、病情的復雜性和不可預見性，決定了醫療衛生服務行業是高技術、高風險的職業領域[5]。近年來，愈演愈烈的醫患沖突已經成為典型的醫院危機事件。危機事件的發生對于醫院的影響是全方位的，甚至會影響到醫院的生存和發展。隨著農村居民生活水平的提高，農村居民的健康意識和法律意識也在逐漸增強，縣級公立醫院也會面臨各種危機事件。縣級公立醫院的危機處理能力，既包括事前如何有效防止危機的發生，也包括危機發生后如何有效地化解。

[1]張萍.農村衛生服務能力的評價研究[D].長春：吉林大學，2014.

[2]國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/08/content_9710.htm.

[3]劉磊.西部縣級醫院服務能力現狀研究[D].濟南：山東大學，2010.

[4]張帆.基于平衡計分卡的公立醫院可持續發展能力研究[D].重慶：第三軍醫大學，2005.

[5]賈佩福.某省縣級醫院醫療服務能力評價研究[D].大連：大連醫科大學，2012.

[6]縣醫院：有望解決資金荒[EB/OL].中國產經新聞，http://finance.sina.com.cn/chanjing/cyxw/20090408/21086078542.shtml.

[7]縣級醫院人才虹吸現象嚴重[EB/OL].http://www.g-medon.com/Item.aspx?id=33253.

[8]俞強.醫改背景下優化縣級公立醫院經濟運行的探討[J].中國醫院，2015（2）：40-42.

[9]高亞楠，馬勇.主題酒店競爭優勢來源探討[J].企業導報，2013（1）：112-113.

[10]杜欣，王毅琳，李剛榮.區域協同醫療服務模式與協同平臺建設關鍵技術研究[D].中國數字醫學，2014（4）：38-40.

[11]關于印發全面提升縣級醫院綜合能力工作方案的通知[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201408/e17df 24fa4354724bc7b0c23539f3e6c.shtml.

[12]許樹強 陸洋.現代醫院危機管理初探[J].中國衛生，2003（9）：25-26.