不同體位干預預防呼吸機相關性肺炎有效性的Meta分析

王艷菊 陳嘉

133000吉林省延邊大學附屬醫院重癥醫學科

不同體位干預預防呼吸機相關性肺炎有效性的Meta分析

王艷菊 陳嘉

133000吉林省延邊大學附屬醫院重癥醫學科

doi∶10.3969/j.issn.1007-614x.2015.32.30

目的：比較30°～45°半坐臥位與抬高床頭＜30°(包括平臥位)預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的效果。方法：按照納入和排除標準在國內數據庫檢索相關隨機對照試驗進行Meta分析，采用隨機效應模式或固定效應模式分析優勢比和95%置信區間，對連續性變量資料采用標準化均值差進行分析。結果：共納入7篇文獻。Meta分析結果顯示：30°～45°半坐臥位與抬高床頭＜30°相比，30°～45°半坐臥位可有效地降低符合臨床診斷標準的VAP發生率、縮短機械通氣時間。結論：30°～45°半坐臥位可有效地降低符合臨床標準的VAP發生率、縮短機械通氣時間。

呼吸機相關性肺炎；體位；Meta分析

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發生的肺炎。撤機、拔管48 h內出現的肺炎，仍屬VAP[1]。國外報道，VAP發病率6%～52%或(1.6～52.7)例/1000機械通氣日，病死率14%～50%；在我國，VAP發病率4.7%～55.8%或(8.4～49.3)例/1 000機械通氣日，病死率19.4%～51.6%。相關研究表明，在ICU死亡病例中約30%與VAP有關[2]，胃內容物反流和口咽部細菌定植是MV患者發生VAP的重要機制。美國學者通過研究發現，70%的常見致病菌來源于口腔[3]，而一些研究也表明：體位策略對細菌定植和胃液反流等有一定的影響，嚴重影響VAP的發生[4]。

資料與方法

納入標準：①隨機對照試驗(RCT)；②研究對象為氣管插管或氣管切開(或)應用呼吸機輔助通氣的患者，年齡≥18歲；③提供可使用的原始研究數據。

排除標準：①非隨機對照研究；②研究對象為嬰幼兒、兒童；③缺乏可提取的研究數據(如VAP發生率、機械通氣持續時間、ICU治療時間、死亡率等)；④綜述性文獻。

干預措施：干預組采取床頭抬高≥30°，對照組采取平臥位或床頭抬高＜30°。

結局指標：VAP發生率是必不可少的指標，機械通氣時間、ICU住院天數、死亡率等為次要指標。

檢索策略：檢索2006年1月-2014年1月國內中文公開發表的各類型相關研究文獻。以“呼吸機相關性肺炎、體位”為關鍵詞檢索CNKI、維普及萬方數據庫，并追蹤納入文獻的參考文獻。

文獻質量評價：納入研究質量評價按照Cochrane手冊-5.1.0版RCT質量評價標準進行評價。評價內容包括：①隨機順序的產生(選擇偏倚)；②對隨機方案的分配隱藏(選擇偏倚)；③對研究對象及干預實施者采用盲法檢出/測量偏倚(實施偏倚)；④對結果測評者采取盲法失訪偏倚；⑤對結局指標數據的完整性報告偏倚；⑥選擇性報告研究結果的可能性其他偏倚；⑦其他方面的偏倚來源。

資料分析：對所獲得的治療采用RevMan 5.2軟件行Meta分析。首先，采用χ2檢驗判斷數據間是否存在異質性，若P＞0.05，I2＜50%，我們則認為多個同類研究有同質性，可選用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.05，I2≥50%，但僅有統計學異質性，而臨床上判斷各研究間具有一致性需要進行合并時，可選擇隨機效應模型。分析偏倚對某一指標的影響時可采用敏感性分析。對連續性資料(機械通氣持續時間、ICU治療時間)可采用均數差(MD)進行分析；對分類資料(VAP發生率、死亡率)采用RR值。所有分析均需計算其95%CI。

結果

納入研究的一般情況：首先，我們在中文數據庫中對文獻進行初次檢測，共找到相關文獻550篇，然后對不符合納入標準等條件的文件進行剔除，結果：剩余文獻440篇，對這些文獻設定限定條件(RCT)進一步提取，共獲取RCT文獻110篇，最后對這些文獻閱讀全文，剔除存在結局指標不一致等情況的文獻103篇，最終納入7篇。對納入Meta分析的文獻的基本特征進行匯總。

納入和排除文獻的方法：2名研究者根據所檢索到文獻的題目或摘要，對文獻進行初篩，并對2名研究者共同選擇保留的文獻逐一閱讀和分析，確定最終是否入選。

文獻綜合評述：所納入的7篇文獻均詳細描述了預防呼吸機相關性肺炎采取不同體位的干預措施，試驗組采取床頭抬高30°～45°半坐臥位，對照組采取抬高床頭＜30°(包括平臥位)。共涉及557例患者，研究時間為2006-2013年，研究場所均為國內醫院，以ICU為主。

Meta分析結果：對呼吸機相關性肺炎發生率的影響：對所納入的7篇進行隨機對照試驗，均對呼吸機相關性肺炎的發生率做了評價，因各研究間沒有異質性(P=0.07，I2=50%)，采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，試驗組的VAP發生率低于對照組[Test for overall effect∶Z=4.74(P＜0.000 01)]。

對機械通氣持續時間的影響：對所納入的4篇進行隨機對照試驗，對機械通氣持續時間做了評價，因各研究間沒有異質性(P=0.05，I2=61%)，采用固定效應模型進行Meta分析，Meta分析結果顯示，試驗組的機械通氣持續時間低于對照 組 [Test for overall effect∶Z=5.14(P＜0.000 01)]。

討論

VAP是ICU機械通氣患者常見而又嚴重的感染，而VAP患者MODS的發生率明顯高于非VAP患者，導致病死率的增加。本研究表明，對無半臥位禁忌證的機械通氣患者應盡量取半臥位，抬高床頭30°～45°，可以使口咽部細菌定植和胃反流及誤吸的發生率降低，從而降低VAP的發生率。VAP的發生受多種因素影響，因此，預防也是多方面的，其中護理干預措施中抬高30°～45°床頭是一個簡單、有效、切實可行的預防VAP的重要手段，在臨床護理工作中應該大力推廣。

[1]Davis KA.Ventilator-associated pneumonia∶a review[J].J Intensive Care Med,2006,21∶211-226.

[2]殷凱生.呼吸機相關性肺炎的研究近況[J].老年醫學與保健,2004,1(10)∶20-23.

[3]Blot S,Vandijck D,Labeau S.Oral care of Intubated patients[J].Clinical Pulmonary Medicine,2008,15(3)∶153-160.

[4]Hilinski AM.Stark MLMemory aid to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia.Clinical Pulmonary Medicine,2006, (5)∶243.

Meta analysis of the effectiveness of different body position intervention in the prevention of ventilator associated pneumonia

Wang Yanju,Chen Jia
CriticalMedicalDepartment,Affiliated HospitalofYanbian University ofJilin Province 133000

Objective∶To compare the effect of 30 degrees to 45 degrees semirecumbent position and raising the bed below 30 degrees(including the supine position)in the prevention of ventilator associated pneumonia.Methods∶In accordance with the inclusion and exclusion criteria,we searched the relevant randomized controlled trials for Meta analysis in the domestic database, we analyzed the dominance ratio and 95%confidence intervals by using random effects or fixed effects models,we analyzed continuous variable data using standardized mean difference.Results∶A total of 7 articles were included.Meta analysis results showed that∶compared 30 degrees to 45 degrees semirecumbent position with raising the bed below 30 degrees,30 degrees to 45 degrees semirecumbent position can effectively reduce the incidence of VAP in accordance with the clinical diagnostic criteria, and shorten the time of mechanical ventilation.Conclusion∶30 degrees to 45 degrees semirecumbent position can effectively reduce the incidenceofVAP in accordancewith the clinicaldiagnostic criteria,and shorten the time ofmechanicalventilation.

Ventilatorassociated pneumonia;Posture;Meta analysis