側斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的療效分析（附60例報告）

王文 范治璐 王志俊 高華坤

116041大連市旅順口區人民醫院泌尿外科1116027大連醫科大學第二臨床學院泌尿外科2

側斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的療效分析（附60例報告）

王文1范治璐2王志俊1高華坤1

116041大連市旅順口區人民醫院泌尿外科1
116027大連醫科大學第二臨床學院泌尿外科2

目的：分析側斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的療效。方法：收治輸尿管上段結石患者60例，給予輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療，回顧性分析其臨床資料。結果：58例患者一次性碎石成功，1例靜止石并輸尿管狹窄改開放手術，1例輸尿管嚴重扭曲鏡體無法置入改體外沖擊波碎石治療。結論：側斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石療效顯著，是一種安全、有效的治療方法。

側斜位；輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管上段結石

2011年1月-2015年1月收治輸尿管上段結石患者60例，采用側斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療，效果滿意。現報告如下。

資料與方法

本組患者60例，男21例，女39例；年齡25～68歲，平均（48.3±3.5）歲；左側結石36例，右側結石24例；結石直徑0.8～2.0 cm；病史2 d～6個月；合并結石下方輸尿管息肉5例；術前均有不同程度的腎積水，無腎功能不全；曾行體外沖擊波碎石術9例；術前均行彩超及CT檢查。

手術方法：均采用全麻，患者取健側側斜位，患側朝上，頭高臀低10°～15°。利用腿架使患肢盡量抬高、外展、后伸位，健肢低位，盡量屈髖、屈膝。綁腿帶固定健肢位于背板和腿板結合部，患髖略向外側傾斜，保持腰背伸直位。體位完成后上半身呈側臥位，下半身尤其骨盆部呈斜位。本體位可盡量展露會陰，有利于進鏡時變化鏡體角度。采用Wolf8～9.8F輸尿管硬鏡，利用注射器注水保持手術視野清晰。置鏡前首先向膀胱內置入F8一次性導尿管作引流，將輸尿管鏡直視下自尿道外口插至膀胱尋及患側輸尿管口，見患側輸尿管口較健側略高但不增加進鏡難度，向輸尿管內置入斑馬導絲，沿導絲將輸尿管鏡置入輸尿管直達結石。通過輸尿管鏡操作孔將500μm鈥激光光纖引至結石表面，啟動激光，激光功率設置1.0 J/20 Hz，將結石粉碎，擊碎結石碎片＜3mm。如發現結石下方有炎性息肉，可調高激光能量到2.0～3.0 J，用激光在輸尿管中心氣化突起的息肉。碎石后輸尿管內留置F5雙J管，2～4周后拔出。

結果

本組58例患者一次性碎石成功，1例靜止石并輸尿管狹窄改開放手術，1例輸尿管嚴重扭曲鏡體無法置入改體外沖擊波碎石治療。2例患者術中出現輸尿管壁小穿孔，未予以特殊處置，留置雙J管4周后痊愈。手術用時30～60min，平均40min。住院時間5～10 d，平均6 d。所有患者術后4周行泌尿系平片或彩超檢查，結果顯示結石已排除。術后隨訪6個月，腎積水減輕或消失，未見輸尿管狹窄。

討論

近年來，鈥激光碎石術是輸尿管結石有效的腔內治療方法[1]。鈥激光是一種高能脈沖式激光。鈥激光產生的能量可通過光纖末端將能量傳遞給結石，粉碎結石，其中水吸收了大量的能量，從而對周圍組織的損傷降低。同時鈥激光穿透人體組織的深度很淺，大約僅0.38mm，因此鈥激光在碎石治療時損傷最小，安全性極高。如結石下方存在炎性息肉，鈥激光可以將其一起氣化，從而一起祛除。鈥激光能擊碎各種結石，其療效優于其他碎石方法[2-3]。

目前，輸尿管鏡碎石術已成為輸尿管結石的主要治療方法。其適應證包括輸尿管中下段結石等。而輸尿管上段結石由于距離腎盂比較近，操作路徑較長，結石容易上行至腎盂、腎盞，從而造成碎石治療失敗。特別是針對腎積水明顯的患者，結石容易滑入腎盂深部，導致輸尿管硬鏡無法進行，從而行體外沖擊波治療。劉定益等設計的改進操作技巧，能夠提高輸尿管上段結石的單次粉碎率，但仍有有很多患者無法獲益[4]。在治療輸尿管上段結石時，與經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術比較，經皮腎鏡及腹腔鏡對患者的創傷較大，且容易出現較多的并發癥。而根據腎盂解剖學特點，改進的側臥位輸尿管鏡鈥激光碎石術體現了很好的優勢[5]。本組采用改進后的側斜位，患者患側腎盞位于高位，腎盂位于低位，結石不易滑入腎盂、腎盞，雖然結石注水或碎石時可移動，但在重力作用下可自行回落于腎盂開口處不易脫離輸尿管鏡視野范圍，從而大大提高了碎石的成功率。另外，骨盆部呈斜位，更方便輸尿管鏡的置入。

根據我們的臨床體會，側斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石要注意以下幾點：①注意術前檢查，了解輸尿管的具體情況，如有無狹窄、結石的大小形狀以及腎臟的積水情況等[6]；②注意查體以了解患者雙下肢各關節功能情況，是否適合術中的特殊體位；③輕度頭高腳低位，擺放體位時要加強腰背部支撐，患肢盡可能抬高、外展，健肢盡可能屈曲，以相對充分展露會陰區，以利于輸尿管鏡的進入；④側斜位時膀胱內形態的視覺感知較平臥位有一定的變化，可將鏡體隨患者轉體方向作適當的旋轉進行操作；⑤置輸尿管鏡前予以F8導尿管保留導尿，使輸尿管腔和膀胱之間保持較高的壓力差，以保證視野清晰及減少輸尿管損傷等并發癥的發生；⑥Hugiya等曾經報告30％輸尿管結石嵌頓較久易形成炎性息肉[7]。如遇息肉包裹的結石，應調高鈥激光的能量到2.0～3.0 J，用激光在輸尿管中心氣化息肉；⑦術中如發現輸尿管扭曲可使患者頭低腳高位，讓助手抬舉腎臟，多數可得以糾正；⑧如遇輸尿管小的穿孔發生，一般無需特殊處置，留置雙J管后多能自愈；⑨操作粗暴，盲目進鏡，強行進退鏡和勉強取石等是導致輸尿管損傷的主要原因。良好的麻醉，清晰的視野，精細的操作是手術成功的關鍵。

綜上所述，在輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結石手術中采取側斜位，安全、有效且大大提高了手術的成功率，故側斜位輸尿管硬鏡鈥激光碎石術是治療輸尿管上段結石的理想選擇。

[1]譚一偉,張冠,劉乃波,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24（5）：363-364.

[2]Bagley DH,Kuo RL,Zeltser IS.An update on ureterosopie instrumentation for the treatment of urplithiasis[J].Carr Opin Urol, 2004,14（2）：99-106.

[3]Hofmann R.Ureteroscopy（URS）for ureteric caleul[J].Urologe A,2006,45：637-646.

[4]劉定益,王建,王名偉,等.提高輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結石成功率的體位[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25（3）：189-191.

[5]洪景范,楊增士,葉寧.側臥位輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段結石68例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27（2）：143.

[6]陳傳建,李文飛,戚亞萍.側臥位輸尿管鏡碎石術治療輸尿管上段結石45例[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）,2009,3（1）：6.

[7]Hugiya S,Ito T,Maruyma S,et al.Eudoscopie features of impacted ureteral stone[J].JUrol, 2004,171（1）：89-91.

Curative effect analysis of lateral oblique position ureteroscopic holm ium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi（w ith 60 casesof reports）

WangWen1,Fan Zhilu2,Wang Zhijun1,Gao Huakun1
DepartmentofUrology,Lvshunkou DistrictPeople's HospitalofDalian City 1160411
DepartmentofUrology,the Second ClinicalCollege ofDalian MedicalUniversity 1160272

Objective：To analyze the curative effect of lateral oblique position ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.Methods：60 patientswith upper ureteral calculiwere selected.They were given ureteroscopic holmium laser lithotripsy treatment.The clinical datawere retrospectively analyzed.Results：58 patientswere one-time lithotripsy success.1 case of static stone combined with ureteral stricture changed to open operation.1 case of seriously distorted ureterwith mirror body could not be placed that changed to extracorporeal shock wave lithotripsy treatment.Conclusion：Lateral oblique position ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatmentofupperureteral calculihas significantcurative effect.Itisa safe, effective treatmentmethod.

Lateraloblique position；Ureteroscope；Holmium laser；Upperureteralcalculi

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.32