闊韌帶妊娠1例診治分析

馮軍402160重慶市永川區(qū)計生集愛醫(yī)院

闊韌帶妊娠1例診治分析

馮軍
402160重慶市永川區(qū)計生集愛醫(yī)院

闊韌帶妊娠屬于異位妊娠的一種，臨床診治存在很大難度。闊韌帶妊娠患者出現(xiàn)不明原因的陰道流血與下腹痛等臨床癥狀，需將患者病史、臨床癥狀及術(shù)前檢查等進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，以提高患者的臨床診斷有效率，保證及早進(jìn)行有效治療。

闊韌帶妊娠；病例診治；陰道流血

異位妊娠屬于我國婦科疾病中多發(fā)的一種疾病[1]，主要受到受精卵種植位置的影響，分為多種類型，例如宮頸妊娠、闊韌帶妊娠、輸卵管妊娠、卵巢妊娠以及腹腔妊娠等，其中以輸卵管妊娠為主，占異位妊娠發(fā)生總數(shù)的95％左右，闊韌帶妊娠較為少見，發(fā)生率0.41％，因此對于闊韌帶妊娠的探究力度相對較低，臨床診斷難度大，需全面分析與診斷。2013年7月22日收治闊韌帶妊娠患者1例，對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討闊韌帶妊娠患者的診治，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

患者，女，23歲。不規(guī)則陰道流血＞10 d，下腹痛＞20 h，入院前4 h呈現(xiàn)加重趨勢，急診入院進(jìn)行治療。平時患者月經(jīng)較為規(guī)則，12歲月經(jīng)初潮，末次月經(jīng)：2013年6月5日，5～6/30～37 d，量中。無痛經(jīng)史。患者9個月前順產(chǎn)，3個月前月經(jīng)來潮，2個月前安置節(jié)育環(huán)。孕產(chǎn)史：孕3產(chǎn)2。入院10 d前患者出現(xiàn)不明原因的陰道流血，同以往月經(jīng)，伴下腹脹痛，能忍受，30 min后腹痛停止，陰道流血在9 d后干凈。20 h前夫妻同房后，患者出現(xiàn)下腹脹痛癥狀，可以忍受，4 h前腹痛加劇，無法忍受，且伴有惡心、頭昏、眼花、乏力等癥狀。遂就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，接受輸液治療（具體不詳），但患者腹痛沒有緩解，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)孛旱V醫(yī)院治療，B超提示腹腔積液（未見報告單），自述陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色血液，懷疑異位妊娠，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治。

2013年7月22日11：35入院體格檢查 ：脈搏108次/min，血壓97/61mmHg，體溫、呼吸皆平穩(wěn)，痛苦面容，精神差，但意識清楚，面色蠟黃，患者口唇、眼瞼、甲唇等部位蒼白，脈搏細(xì)速。腹部略微膨隆，下腹存在壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，移動性濁音陽性。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，無血液，宮頸光滑，宮體前位、飽滿、存在壓痛，雙附件區(qū)伴壓痛。尿HCG陽性，RBC 3.33×1012/L，WBC 15.76×109/L，Hb 105 g/L，PLT 312× 109/L。入院前B超檢查顯示患者大量盆腹腔積液，宮內(nèi)宮外未見明顯病灶。

2013年7月22日11：36腹腔穿刺：平臥位，選擇右下腹常規(guī)消毒，進(jìn)行麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺，腹穿順利抽出不凝血5mL。11：39術(shù)前診斷：腹腔內(nèi)出血待查；異位妊娠？黃體破裂？失血性休克；失血性貧血。診斷依據(jù)如下：①育齡婦女；②患者精神較差，但意識清楚，面色蒼白、蠟黃；③患者陰道不明原因流血＞10 d，下腹痛＞10 d，且病情加重；④尿HCG陽性，腹腔穿刺為不凝血。故考慮異位妊娠致大量腹腔內(nèi)出血，需急診手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前急查相關(guān)項(xiàng)目，并與患者家屬就手術(shù)方式、并發(fā)癥以及可能發(fā)生的結(jié)局進(jìn)行溝通與交流，以征詢患者家屬同意并簽字。14：00搶救治療：腹腔內(nèi)出血急診全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中腹膜紫藍(lán)色，腹腔大量積血，子宮形態(tài)規(guī)則、飽滿、質(zhì)軟，雙側(cè)卵巢與輸卵管均未發(fā)現(xiàn)異常。右附件及后陷凹堆積大量血凝塊。清除盆腹腔積血及血凝塊，發(fā)現(xiàn)右側(cè)子宮峽部外1 cm處的闊韌帶后葉有約1 cm直徑的破口，活躍出血，表面凸起絨毛樣組織。取下絨毛樣組織，漂于水面，為完整的妊娠囊，直徑約0.5 cm。著床處組織滲血明顯，游離開輸尿管，3/0可吸收線縫合創(chuàng)面止血。應(yīng)患者及家屬要求，術(shù)中同時行雙輸卵管抽芯包埋結(jié)扎術(shù)。臺下吸引瓶內(nèi)腹腔積血共1 600 mL。術(shù)中輸入紅細(xì)胞懸液200mL，清理腹腔，常規(guī)關(guān)腹。患者回病房后繼續(xù)對癥治療，標(biāo)本給患者家屬看后送檢。17：00患者手術(shù)順利，麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后回到病房繼續(xù)輸入200mL紅細(xì)胞懸液、200mL全血，在18：10結(jié)束輸血，未見輸血反應(yīng)。手術(shù)當(dāng)晚血常規(guī)復(fù)查結(jié)果如下：RBC 3.05×1012/L，WBC 12.88× 109/L，Hb 87 g/L。

2013年7月23日患者未見明顯不適，自訴手術(shù)切口疼痛，且肛門未排氣，腹部切口未見滲血、滲液，輕微疼痛，留置導(dǎo)尿管，尿液顏色較清亮。上級醫(yī)生查房后指示拔除導(dǎo)尿管，并要求患者下床活動，繼續(xù)預(yù)防感染、補(bǔ)血等治療。病檢回報示（子宮右側(cè)闊韌帶后葉）送檢物中見胎盤組織。

2013年7月24日患者肛門已排氣，未訴明顯不適，腹部切口未見滲血，陰道少量流血，囑患者加強(qiáng)營養(yǎng)與補(bǔ)鐵，并適當(dāng)下床活動，避免深靜脈血栓形成。今日復(fù)查血HCG 422.7m Iu/mL。

2013年7月25日患者手術(shù)切口愈合良好，未見紅腫、滲血、滲液及硬結(jié)等現(xiàn)象，少量陰道流血，大小便均正常，觀察病情。彩超復(fù)查：盆腔存在少量積液，附件、子宮未見異常。

2013年7月26日患者生命體征均正常，腹部切口未見硬結(jié)、紅腫等不良現(xiàn)象，經(jīng)主治醫(yī)生查看后出院。出院提示加強(qiáng)營養(yǎng)與休息，并于每周三來院進(jìn)行血HCG及血常規(guī)的檢查，直至恢復(fù)正常。出院后1個月嚴(yán)禁性生活，不適隨診。

2013年7月29日來院拆線。

出院診斷：闊韌帶妊娠；失血性休克，失血性貧血；雙輸卵管結(jié)扎術(shù)后。

討論

闊韌帶妊娠又稱為腹膜外妊娠，是指妊娠囊在闊韌帶兩葉之間生長發(fā)育[2]，換句話說就是妊娠囊選擇在患者腹膜后進(jìn)行生長發(fā)育，屬于較為少見的一種異位妊娠，發(fā)病率很低，據(jù)報道僅為異位妊娠的1/75～1/163，或?yàn)槿焉锏?/183 900。闊韌帶妊娠發(fā)病機(jī)制有2種學(xué)說，一種認(rèn)為是輸卵管、卵巢等部位妊娠破裂后進(jìn)入闊韌帶內(nèi)繼發(fā)性妊娠，一種認(rèn)為原始合子種植于闊韌帶內(nèi)。不管是哪種，與其相關(guān)的臨床探究資料都較為缺乏。

由于闊韌帶妊娠在臨床治療中較為少見，因此其臨床表現(xiàn)無特異性，在疾病早期，患者下腹存在非特異性疼痛，可能是由腹腔內(nèi)出血、闊韌帶撕裂、胎盤組織剝離等原因造成的[3]。隨著患者妊娠時間的延長，患者腹膜張力明顯增加，導(dǎo)致患者疼痛急劇加重。一旦患者的腹部疼痛呈現(xiàn)不斷加重趨勢，且無法忍受，需要患者及時就診，以避免造成不可挽回的后果。若是患者胎盤剝離或是孕囊破裂等均會造成患者后腹膜或是腹腔內(nèi)出血，在開腹探查前很少能確診。

綜上所述，闊韌帶妊娠臨床診斷難度較大，結(jié)局危險，醫(yī)務(wù)人員要有高度的責(zé)任心，需要與患者病史、體格檢查、輔助檢查等多項(xiàng)檢查進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，全面分析，及早處理，保證患者的生命安全。并將可能發(fā)生的結(jié)局與患者家屬充分交流溝通，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

[1]鄒杰,魯夢寒,關(guān)錚,等.163例特殊部位異位妊娠的診治分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2013, 15（5）：404-408.

[2]曾如輝,鐘燦林,羅麗莉.特殊部位異位妊娠149例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,16（32）：4-6.

[3]周莉莉,喬寵,王軼婷,等.闊韌帶妊娠32～（+3）周誤診為雙子宮一例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2009,20（10）：89.

Analysis of diagnosis and treatm ent of broad ligam ent pregnancy in 1 case

Feng Jun
Yongchuan District Family Planning Set Love HospitalofChongqing City 402160

Broad ligamentpregnancy is a kind of ectopic pregnancy.There is a big difficulty in clinical diagnosis and treatment.The patientswith broad ligament pregnancy appear unexplained vaginal bleeding and lower abdominal pain and other clinical symptoms.We need to have organic integration of history,clinical symptoms and preoperative examination of patients,in order to improve the clinicaldiagnosiseffective rateofpatients,and ensure theearly effective treatment.

Broad ligamentpregnancy；Diagnosisand treatmentof cases；Vaginalbleeding

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.67