脛骨平臺骨折的手術治療進展

田松玉 王東030001山西醫科大學第二醫院

脛骨平臺骨折的手術治療進展

田松玉 王東
030001山西醫科大學第二醫院

目的：脛骨平臺骨折是一種經關節的骨折，此種骨折并發癥多、診治復雜。本文從治療原則、手術入路、手術方式等對脛骨平臺骨折的手術治療進行總結。

脛骨平臺骨折；進展；治療

隨著經濟的迅速發展，生活節奏的不斷加快，由交通事故或工傷造成的脛骨平臺骨折不斷增多。脛骨平臺骨折是一種經關節的骨折，受傷時，大多數創傷較重，引起較嚴重的關節內劈裂骨折、塌陷，并且常合并軟骨、關節韌帶與半月板的損傷。因此，此種骨折并發癥多、診治復雜，仍然是臨床骨科中治療的難題之一。現從治療原則、手術入路、手術方式等對脛骨平臺骨折的手術治療進行綜述。

治療原則

脛骨平臺骨折為累及關節的骨折，治療時應該堅持關節內骨折的一般治療原則，要保證關節面的平整、力線正常、關節的穩定、軟組織的愈合、不繼發退行性骨關節炎等。傳統的觀點認為關節內骨折要求解剖復位，對骨折處堅強內固定，以保證關節面平整。但是，由于把重心放在固定骨折斷端，而忽略的皮膚軟組織的損傷程度，臨床上常常引起嚴重的并發癥，如傷口感染、皮膚壞死、關節僵直等。因此，在治療時，骨折和皮膚軟組織損傷應綜合考慮。對于脛骨平臺骨折的手術指征，專家持不同意見。Lobenhof-fer認為關節面塌陷、移位超過2mm時需手術治療。Bennett和Brownern認為，關節面塌陷、移位＞5 mm或軸線對位不良＞5°即行手術治療。因此關于手術的指征大致可考慮以下幾個方面：①關節面的塌陷程度；②骨折的移位及碎裂程度；③骨折造成關節的力線不良程度。再具體考慮患者的年齡、骨質情況、骨折分型、骨折周圍皮膚軟組織損傷情況、對膝關節功能的要求，來決定是否手術治療。

手術入路

傳統使用膝前正中切口，沿切口可使脛骨平臺大部分關節面獲得復位并且能夠保證骨折的穩定性。但是復雜脛骨平臺骨折常常累及后髁，由于視野的因素導致其無法獲得解剖復位。另外，由于脛骨近端軟組織覆蓋條件較差，為強迫獲得后髁的復位勢必會廣泛剝離周圍肌肉等軟組織，導致術后切口感染、皮膚壞死以及傷口不愈合，且由于對周圍血運的破壞，可增加骨折不愈合的概率。膝前外側聯合后內側手術入路切口可以避開脛前缺血區，前外側切口充分暴露外側脛骨平臺且外側有較豐富的肌肉組織可以較好的覆蓋鋼板，而內側柱由于較表淺易暴露，因此后內側切口可獲得直視下的骨折復位。但是，由于聯合手術入路切口無法直接顯露脛骨平臺后外側骨折塊，不能將骨折塊解剖復位，對累及后外側骨折的治療效果欠佳。

夏瀚等采用經膝外側腓骨截骨入路治療脛骨平臺后外側骨折[1]，能充分暴露后外側髁，直視下撬撥后外側塌陷骨塊并行植骨及支撐鋼板內固定，取得較好的治療效果。曹靖等報道采用后外側入路治療脛骨平臺后側骨折23例，隨訪＞12個月，認為此入路具有對骨折部位起到很好的顯露及復位穩定等優點[2]，且在治療效果及患者膝關節功能恢復情況等方面明顯優于其他治療方式，適合應用于以后側骨折為主的脛骨平臺骨折。

手術方式

內固定技術：目前脛骨平臺骨折的內固定觀念已從傳統的單純強調堅強內固定到現在的生物學內固定觀念，過去片面強調骨折關節面的堅強內固定及解剖復位，由于手術切口大、軟組織剝離廣泛、手術時間長，造成局部皮膚軟組織損傷嚴重，遠期并發癥較多。隨著人們認識的不斷提高，微創觀念得到了越來越多人的認可，微創內固定系統（lessinvasivestabilizaionsystem，LISS）應運而生。微創內固定系統（lessinvasive stabilizationsystem，LISS）是基于微創外科原則的一種新型內固定系統，稱為“內置的外固定支架”，是因為鎖定螺釘能夠與鋼板緊緊的鎖在一起，成為一個整體，能夠像外固定架一樣，保證骨折部位的穩定性，因此適用于骨質疏松的老年患者。此外，由于LISS置于體內，不暴露于外界，使骨折患者行動方便。LISS鋼板具有解剖鋼板的優點，手術時不需要將鋼板折彎、塑形，鋼板很容易放置在脛骨近端表面，降低了手術難度。孫俊剛等報道了19例脛骨平臺骨折應用LISS鋼板取得了較好的療效[3]，與解剖板療效相當，但采用LISS技術后術中組織損傷小，手術時間短，更有利于患者功能恢復。但是LISS在臨床使用過程中仍然有一些并發癥，如骨折復位不良、骨折畸形愈合、平臺塌陷等。

關節鏡技術：傳統手術的重點是對骨折的解剖復位及堅強內固定，對于韌帶及半月板等損傷Ⅱ期處理，并且由于追求對骨折的解剖復位，常常需廣泛剝離皮膚軟組織，容易引起傷口感染、皮膚缺血壞死等并發癥，甚至對韌帶、半月板等造成二次損傷。隨著關節鏡的發展，關節鏡下治療脛骨平臺骨折已經是很成熟的手術。在膝關節的輔助下，不僅能夠直接觀察骨折塊的形態、移位程度、壓縮塌陷情況，而且能夠發現關節軟骨、韌帶及半月板的損傷程度，及時發現并Ⅰ期修復。相對于傳統手術，膝關節境手術切口小，不廣泛剝離軟組織，減少關節感染、術后膝關節頑固性疼痛的發生。近年來，膝關節境已廣泛應用于脛骨平臺骨折的治療，并取得了顯著的療效。Dall'oca等將100例脛骨平臺骨折患者分為切開復位內固定和關節鏡輔助固定兩組，并隨訪12～16個月，認為關節鏡輔助下固定骨折可提高SchatzkerⅡ-Ⅲ-Ⅳ組的臨床療效，對于SchatzkerⅤandⅥ臨床效果較差，但是可減少術后感染的發生。庾明通過比較關節鏡下微創鎖定鋼板固定和傳統切開復位鋼板內固定治療脛骨平臺骨折（TPF）的療效，證實關節鏡療效顯著優于切開復位鋼板內固定治療。

外固定架技術：復雜脛骨平臺骨折往往由高能量損傷引起，常伴有嚴重的皮膚軟組織損傷，受傷早期肢體腫脹嚴重，甚至出現張力性水泡。傳統手術方式為前外側及后內側入路，雙鋼板堅強內固定，雖然骨折塊固定穩定，但是術后并發癥較多。因此，外固定架對于治療復雜脛骨平臺骨折是很好的選擇。外固定支架對軟組織損傷小，骨折處沒有受到異物的破壞，保證了骨折愈合的良好環境，有利于軟組織及骨折的愈合，降低了皮膚壞死、不愈合、傷口感染等并發癥的發生。盡管單臂外固定架使用較方便，但是很難固定關節附近較細碎的骨折塊，因此高能量脛骨平臺骨折往往采用組合式外固定架治療。白克文等應用組合式外固定架結合有限切開內固定分期治療13例SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折[5]，膝關節功能按照Rasmussen評分標準，優良率84.6％。

[1]夏瀚,易成臘,孫云,等.經膝外側腓骨截骨入路治療脛骨平臺后外側骨折[J].骨科, 2014,5（3）：151-157.

[2]曹靖,王吉山,康曉琪,等.脛骨平臺后側骨折的手術治療[J].現代生物醫學進展,2014, 14（2）：326-329.

[3]孫俊剛,肖偉,殷劍,等.LISS與解剖鋼板內固定治療脛骨平臺骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29（8）：833-834.

Progressofsurgicaltreatmentoftibialplateaufractures

TianSongyu,WangDong
TheSecondHospitalofShanxiMedicalUniversity030001

Tibialplateaufractureisafractureofthejoint.Therearemorecomplications,complexofdiagnosisandtreatmentof thisfracture.Theprincipleoftreatment,operativeapproach,operationmodefortibialplateaufracturesurgeryweresummarizedin thispaper.

Tibialplateaufractures；Progress；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.5