絨毛膜癌化療術(shù)后致骨髓抑制病例報(bào)告

張靜霞 王鳳暖

050000河北省石家莊市長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科1050000河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院研究生2

絨毛膜癌化療術(shù)后致骨髓抑制病例報(bào)告

張靜霞1王鳳暖2

050000河北省石家莊市長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科1
050000河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院研究生2

絨毛膜癌患者進(jìn)行化療后會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制的嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究匯報(bào)1例絨毛膜癌患者，化療后發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制，探討骨髓抑制的治療方法。

絨毛膜癌化療；骨髓抑制；病例報(bào)告

絨癌是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的一種，常繼發(fā)于葡萄胎妊娠，也可繼發(fā)于非葡萄胎妊娠。絨癌惡性程度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早而廣泛，在化療藥問(wèn)世以前，其死亡率高達(dá)90％以上。隨著診斷技術(shù)及化療的發(fā)展，絨癌患者的預(yù)后已得到極大的改善[1]。近年來(lái)應(yīng)用抗癌化療藥物治療絨癌效果顯著，但是化療藥物缺乏選擇性，不僅對(duì)腫瘤細(xì)胞具有殺傷作用，同樣對(duì)體內(nèi)增殖旺盛的骨髓細(xì)胞也有一定的損傷，加上絨癌近年來(lái)多采用大劑量沖擊治療，聯(lián)合用藥，多途徑用藥，使用劑量接近中毒劑量，致使不良反應(yīng)不可避免[2]。化療藥物對(duì)患者可能造成各種不良損傷，骨髓抑制是比較嚴(yán)重的損傷，會(huì)使患者發(fā)生生命危險(xiǎn)。我院2014 年2月份收治1例絨毛膜癌患者，化療后發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

患者，女，27歲。主因“陰道不規(guī)則出血1+個(gè)月，發(fā)熱10d”于2014年2 月22日入院。患者32d前因?qū)m內(nèi)孕32周第2孕死胎，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院引產(chǎn)，術(shù)后清宮，但陰道淋漓出血至今，無(wú)腹痛。入院前10d，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.3℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注抗生素治療3d（具體不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。于2014年2月21日22：00就診于我院急診科，查：T38℃，P96次/min，R 24次/min，BP120/76mmHg。超聲檢查示：宮腔內(nèi)強(qiáng)回聲待診（胎盤植入；粘連）。血HCG：59841.00mIu/mL。急診以胚物殘留收入院。入院后監(jiān)測(cè)體溫變化，查T37.4℃，P84次/min，R20次/min，BP120/76mmHg。下腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛，無(wú)明顯肌緊張，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，分泌物血性，宮頸光滑，子宮體偏左增大如孕40d，壓痛（+），質(zhì)中，活動(dòng)度好，雙附件區(qū)增厚，未及明顯包塊。輔助檢查：胸片X線示心肺膈未見明顯異常。心電圖，血常規(guī)，肝腎功能，術(shù)前4項(xiàng)，尿常規(guī)，陰道分泌物均未見明顯異常。入院后考慮：胚物殘留感染。給予抗生素等對(duì)癥治療，于2014年2月27日復(fù)查血HCG＞200000/mL，復(fù)查婦科B超：①宮前壁近宮底部低回聲區(qū)待診（10.3cm×6.8cm）。②宮腔內(nèi)少量強(qiáng)回聲待診。查胸部CT結(jié)果回報(bào)：①右側(cè)心膈角處及左肺下葉外基底段胸膜下軟組織腫物，建議增強(qiáng)掃描；②左肺上葉舌段及右肺下葉基底段多發(fā)結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定。于2014年2月29日復(fù)查顱腦CT、腹部B超均未見明顯異常。胸部CT增強(qiáng)掃描示：①上縱隔內(nèi)心包前間隙見一軟組織腫塊，邊界清晰，邊緣光整，最大橫截面約2.7cm×1.4cm，增強(qiáng)掃描病變邊緣明顯環(huán)狀強(qiáng)化，考慮腫大淋巴結(jié)；②左舌段結(jié)節(jié)較前略增大，左肺下葉、右肺下葉、后基底段結(jié)節(jié)較前無(wú)明顯改變，不除外轉(zhuǎn)移，余基本同前片。結(jié)合臨床及胸部增強(qiáng)CT結(jié)果，故修正診斷為絨毛膜癌。

治療：2014年3月1日給予雙槍化療：氟尿嘧啶+更生霉素化療。晨測(cè)空腹體重41.5kg，故前4d氟尿嘧啶用量給予分別為1.25g、1.0g、1.0g、1.0g，均量25.6mg/（kg·d），更生霉素前4d用量分別為0.4g、0.2g、0.2g、0.2g，均量5.4μg/（kg·d），前4d化療順利，患者無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等不適。2014 年3月5日（化療第5天）復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能結(jié)果回報(bào)未見明顯異常。于2014 年3月5日、2014年3月6日及2014年3月7日每天重新測(cè)量空腹體重均為41.5kg，并重新調(diào)整化療用藥量，氟尿嘧啶用量1.25g，更生霉素用量0.2g。應(yīng)用化療藥物7d，患者一般情況好，無(wú)不適主訴，查體無(wú)異常。于2014年3月8日（化療第8天）復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.50×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.50×1012/L，血紅蛋白98g/L，血小板計(jì)數(shù)23×109/L，考慮白細(xì)胞、血小板降低，停用化療藥物，觀察病情變化。囑患者勤漱口，注意飲食衛(wèi)生。

2014年3月9日（停藥第2天）復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.40×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.44×1012/L，血紅蛋白99g/L，血小板計(jì)數(shù)13×109/L，患者白細(xì)胞、血小板明顯降低，考慮化療后的不良反應(yīng)：骨髓抑制。予1級(jí)護(hù)理，予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子300μg皮下注射，重組人血小板生成素1.5萬(wàn)IU皮下注射，輸血小板1人份。

2014年3月10日（停藥第3d），查體見口腔黏膜有0.1cm×0.2cm破潰瘍，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.70×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.22×1012/L，血紅蛋白89g/L，血小板計(jì)數(shù)10×109/L，繼續(xù)予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子300μg皮下注射，重組人血小板生成素1.5萬(wàn)IU皮下注射，輸血小板2人份，靜脈滴注廣譜抗生素頭孢孟多2.0g，3次/d預(yù)防感染，注意隔離，紫外線每天消毒病房。

2014年3月11日（停藥第4天），復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.10×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.96×1012/L，血紅蛋白81g/L，血小板計(jì)數(shù)9×109/L，繼續(xù)予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子300μg皮下注射，重組人血小板生成素1.5萬(wàn)IU皮下注射，刺激白細(xì)胞及血小板生成，預(yù)防出血，繼續(xù)靜脈滴注廣譜抗生素頭孢孟多2.0g，3次/d。

2014年3月12日（停藥第5天），患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，查體見口腔黏膜潰瘍面消失。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.90×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.50×1012/L，血紅蛋白70g/L，血小板計(jì)數(shù)6×109/L。白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板數(shù)目均較低，輸血小板1人份，補(bǔ)充血小板，繼續(xù)予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子300 μg皮下注射，重組人血小板生成素1.5 萬(wàn)IU皮下注射，刺激白細(xì)胞及血小板生成，繼續(xù)靜脈滴注廣譜抗生素頭孢孟多2.0g，3次/d預(yù)防感染，靜脈滴注泮托拉唑60mg，保護(hù)胃黏膜。

2014年3月13日（停藥第6天），復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.61×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.38×1012/L，血紅蛋白68g/L，血小板計(jì)數(shù)4×109/L。白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板數(shù)目前仍明顯降低，繼續(xù)輸血小板1人份，補(bǔ)充血小板，繼續(xù)予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子300μg皮下注射，重組人血小板生成素1.5萬(wàn)IU皮下注射，繼續(xù)靜脈滴注泮托拉唑60mg，保護(hù)胃黏膜。白細(xì)胞數(shù)目明顯低，預(yù)防感染，發(fā)生敗血癥，抗生素改為碳青霉烯類抗菌藥物美羅培南0.3g，2次/d靜脈滴注。

2014年3月14日（停藥第7天），復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.9×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.09×1012/L，血紅蛋白58g/L，血小板計(jì)數(shù)6×109/L。白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板數(shù)目仍明顯降低，輸單采配型血小板1人份，輸懸浮紅細(xì)胞2U，補(bǔ)充血小板、糾正貧血，繼續(xù)皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子0.6mL、重組人血小板生成素1.5萬(wàn)U，繼續(xù)靜脈滴注泮托拉唑保護(hù)胃黏膜及美羅培南0.3，2次/d預(yù)防感染治療。

2014年3月15日（停藥第8天），復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.70×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.76×1012/L，血紅蛋白79g/L，血小板計(jì)數(shù)15×109/L。白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板數(shù)目均開始回升，繼續(xù)皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子300μg、重組人血小板生成素1.5萬(wàn)IU，繼續(xù)靜脈滴注泮托拉唑保護(hù)胃黏膜及美羅培南0.3g，2次/d，鞏固療效。

2014年3月16日（停藥第9天），復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.31×1012/L，血紅蛋白94g/L，血小板計(jì)數(shù)44×109/L。白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板數(shù)目繼續(xù)回升，但血小板數(shù)目仍低于正常，繼續(xù)皮下注射重組人血小板生成素1.5萬(wàn)U。

2014年3月17日（停藥第10天），復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)45×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.45×1012/L，血紅蛋白98g/L，血小板計(jì)數(shù)76×109/L。患者病情穩(wěn)定，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板數(shù)目上升明顯，停1級(jí)護(hù)理，予康艾注射液增強(qiáng)其免疫力。

2014年3月18日（停藥第11天），復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)45.20×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.49×1012/L，血紅蛋白98g/L，血小板計(jì)數(shù)89×109/L。復(fù)查血HCG 1661.5mIu/Ml，下降明顯，化療有明顯效果，繼續(xù)靜脈滴注康艾注射液增強(qiáng)其免疫力。

2014年3月19日（停藥第12天），患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，陰道無(wú)出血，患者及家屬要求出院，上級(jí)醫(yī)師考慮其病情平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院，囑其定期復(fù)查血HCG，3周后進(jìn)行下1次化療。

3周后患者第2次化療順利，無(wú)骨髓抑制毒性反應(yīng)，化療結(jié)束后復(fù)查血HCG恢復(fù)正常，復(fù)查胸部CT轉(zhuǎn)移灶結(jié)節(jié)明顯減小。其后繼續(xù)給予患者化療4個(gè)療程，療程間隔3周，患者癥狀體征消失。

討論

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絕大部分來(lái)自胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞，在我國(guó)比較多見。該腫瘤破壞性極強(qiáng)，原發(fā)于子宮并且很早就可通過(guò)血運(yùn)轉(zhuǎn)移全身，成為一種全身性疾病，尤其是絨癌，患者一旦發(fā)病，如得不到有效治療，多數(shù)在半年內(nèi)死亡，使用化療藥物，使絨癌的預(yù)后極大地改善，但骨髓抑制是其化療主要的不良反應(yīng)，處理不及時(shí)，危及生命。絨癌的化療一般采用5-FUKSM聯(lián)合的雙槍化療，骨髓抑制不良反應(yīng)非常大。化療骨髓抑制我們一般關(guān)注白細(xì)胞及血小板的數(shù)目，對(duì)粒細(xì)胞抑制來(lái)說(shuō)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1×109/L，二是血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L，它們是3度粒細(xì)胞減少和血小板減少的臨界值，是可能出現(xiàn)并發(fā)癥的信號(hào)，也是需要給予干預(yù)的指征。一般認(rèn)為，粒細(xì)胞減少通常開始于化療停藥后1周至停藥后10～14d達(dá)到最低點(diǎn)，在低水平維持2～3d后緩慢回升，至第21～28天回復(fù)正常，呈U形。血小板降低比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，也在2周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時(shí)間較短，即迅速回升，呈V 形[3]。紅細(xì)胞下降時(shí)間出現(xiàn)更晚，對(duì)紅細(xì)胞抑制的貧血處理相對(duì)簡(jiǎn)單而且見效迅速，輸全血或輸紅細(xì)胞均可，但實(shí)際上，貧血不僅使患者的組織缺氧導(dǎo)致一般狀況差，而且可降低化療的效果。在化療過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制，運(yùn)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、重組人血小板生成素、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)輸血等綜合治療，能有效改善骨髓抑制程度，利于患者化療后的恢復(fù)。本患者雙槍化療后粒細(xì)胞減少出現(xiàn)較早，血細(xì)胞3系下降明顯，對(duì)化療藥物敏感，我們及早發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，果斷采取病房隔離消毒，預(yù)防感染、對(duì)癥支持治療后，患者骨髓造血功能很快恢復(fù)，從而完成化療療程。絨癌的雙槍化療療程間隔3周，持續(xù)到患者癥狀體征消失，血HCG每周復(fù)查1次，連續(xù)3次在正常范圍內(nèi)，再鞏固2～3個(gè)療程[4]。

化療是婦科惡性腫瘤的主要治療手段之一，骨髓抑制是其常見而重要的不良反應(yīng)，骨髓抑制不僅延緩化療的進(jìn)行而影響療效，還能引起貧血、感染和出血等并發(fā)癥。有時(shí)患者不會(huì)很快死于腫瘤本身，卻可能因嚴(yán)重骨髓抑制致命，因此如何保證化療后患者安全度過(guò)骨髓抑制期，提高患者耐受性，降低化療毒不良反應(yīng)是化療的重要環(huán)節(jié)[5]。

[1]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：338-342.

[2]秦紅,張潔.絨癌化療患者的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,9（2）：85.

[3]鄧姍,郎景和.婦產(chǎn)科臨床備忘錄[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2003：312-213.

[4]陳惠禎.現(xiàn)代婦科腫瘤學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2006,878-879.

[5]沈鏗,郎景和.婦科腫瘤臨床決策[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：345-346.

Acasereportofbonemarrowsuppressioninducedbychemotherapyofchoriocarcinoma

ZhangJingxia1,WangFengnuan2
DeptmentofGynecology,ChangchengTraditionalChineseandWesternMedicineHospitalofShijiazhuangCity,HebeiProvince 0500001
ThegraduatestudentofSecondHospitalAffiliatedtoHebeiMedicalUniversity0500002

Patientswithchoriocarcinomawillappearseriouscomplicationsofbonemarrowsuppressionafterchemotherapy.In thisstudywereported1casesofchoriocarcinomaafterchemotherapy,whooccurrenceofseverebonemarrowsuppression,to investigatethetreatmentmethodsonbonemarrowsuppression.

Choriocarcinomachemotherapy；Bonemarrowsuppression；Casereport

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.103