埃博拉前線醫學救援護理實踐的總結與思考

趙孝英，李 靜，劉 蕾

? 實踐經驗| EXPERIENCE?

埃博拉前線醫學救援護理實踐的總結與思考

趙孝英1，李 靜2，劉 蕾3

通過總結埃博拉前線醫學救援的護理工作，包括病區設置體系、護理管理體系、護理排班模式、培訓與考核機制、督導機制等，探討援外醫學救援任務中存在的問題。平時對醫護人員進行模塊化標準作業程序（standard operation procedure，SOP）、心理適應能力、語言及溝通能力培訓，以及數字化醫院建設是高效完成醫學救援任務的重要條件。

埃博拉；醫學救援；護理

國際和平日益發展的今天，援外醫療任務越來越多，護理是其中不可或缺的一部分，筆者于2014年11月跟隨醫療隊赴利比里亞執行抗擊“埃博拉”病毒任務，為期2個月，實現了“打勝仗、零感染”的目標。此次行動是我國歷史上首次派出的最大規模整建制海外醫療隊，也是中國政府和解放軍首次在海外獨立建設、運營和管理烈性傳染病診療中心。在2個月的任務中，援助利比里亞醫療隊（以下簡稱“援利醫療隊”）克服了多重困難和挑戰，一切從零開始，創新性地建立了一系列制度機制，實現了100張床位的埃博拉診療中心（Ebola treatment unit, ETU）平穩有序的運營。現結合筆者在執行抗擊埃博拉病毒任務中的一些護理經驗與做法總結幾點建議，現匯報如下。

1 基本情況

筆者所在援利醫療隊于2014年11月15日赴利比里亞執行抗擊埃博拉病毒任務，為期2個月。共164名隊員，其中行政后勤人員53名，醫療人員43名，護理人員68名。護理人員中90%為從事臨床一線具有護理管理經驗的護士長，不到8%為臨床高年資護士，僅有2%的護理人員為畢業三年以內的低年資護士。床位規模100張，床位使用率達到80%以上。門診接診患者112例，收治64例，其中疑似和可能病例59例，確診5例，治愈3例，死亡2例，年齡5～31歲，男∶女=1∶1.5。

2 護理工作運行體制

2.1病區設置體系 整個ETU呈英文大寫字母“E”型，由門急診、留觀病區、治療病區三個臨床科室組成，另設有藥劑科、防疫科、后勤班組等形成整個ETU的保障體系。病區管理按照傳染病醫院管理規定設置，嚴格執行“三區兩帶兩線”的管理，并從地板的顏色上加以區分，在地板上標上醒目進出病區的方向標識，確保工作人員及患者一目了然。“三區”即污染區（紅區）、半污染區（黃區）、清潔區（綠區）。“兩帶”是三區之間的兩個緩沖帶，分別是穿衣室Ⅰ，為清潔區和半污染區之間的緩沖帶；穿衣室Ⅱ，為半污染區和污染區之間的緩沖帶。“兩線”是清潔和污染物品路線，只能單向前行而不能逆行。病房為單間設置。留觀病區患者按照疑似、可能分區收治，一旦確診立即轉入治療病區給予積極治療。

2.2護理管理體系 按照國內醫院管理模式實行三級管理體系，護理部下設總護士長、護士長、副護士長及責任護士，護士長為行政管理人員，全面負責病區的安全、協調制度的制定等管理工作。副護士長為本病區的質量管理人員，相當于責任組長。副護士長通過跟班發現護理質量存在的問題，按照PDCA即plan（計劃）、do（執行）、check（檢查）和action（處理）質量管理模式提升病區的護理質量及救治水平。此次救援任務管理體系的亮點為護理部與醫務部聯合組成專家督導小組，主要由總護士長、高年資經驗豐富的護士長及感染控制專家組成，負責整個診療中心護理行為、護理質量及個人防護的監督管理，將人員、專業及工作整合，利用各自的專業優勢既保證了的醫護質量又使當班醫護人員的操作和防護安全得到了保證，從而減輕了醫護人員的恐懼感，保證了ETU的工作人員“零感染”。

2.3護理排班模式 護理人員的排班方式完全按照“責任制護理+強弱聯合+學科聯合”的排班模式，實施三班值班制，每4人一班，2人一組，清潔區（綠區）監控觀察與進入紅區床旁護理相結合的方式。充分體現了一體化的排班方式，每次進入污染區的人員中必須是醫師與護士的組合。據2015年3月8日世界衛生組織最新報告顯示，已有超過840名醫護人員感染埃博拉，其中491名死亡，病死率達58.45%[1]。同時，由于工作環境特殊，如進入污染區的工作人員需著厚重的防護服，氣溫高導致工作人員出汗多，體力透支大。加之面對的是烈性傳染病患者，故護理人員心理負擔相對較大。因此，在保證基本醫護服務質量的同時，應盡量減少醫護人員進入紅區的頻次及滯留時間，降低安全風險，中國ETU醫護人員在污染區工作的時間一般不會超過2小時。另外，女性生理期由于抵抗力下降故不宜進入污染區域工作。

2.4培訓與考核機制

2.4.1模擬培訓 在國內期間，根據任務分工預先制定相應的制度、流程與工作應急預案，并反復推敲、演練。在演練過程中搭建模擬板房，模擬現場環境（包括當地環境溫度等自然條件）、排班模式及患者病情、患者及家屬溝通、我方與援助國家工作人員可能存在的溝通障礙、醫療廢物處置等。

2.4.2現場培訓 制定詳細的培訓方案，由具有豐富工作經驗的醫療、感染控制、護理、心理專家授課。我方人員采用中英文結合的方式授課考核，而利方人員采用全英文授課考核。我方人員除在國內反復培訓相關制度、流程、技術外，到達援助國家后還應反復現場模擬演練，及時發現存在的問題。如預先制定的制度流程是否符合現場的要求、醫護人員存在的薄弱環節等。對方工作人員培訓：培訓對象包括護士、護工、保潔人員等。培訓內容可分為理論與操作培訓、與我方醫護人員的配合兩大部分，為期5天。理論與操作培訓內容可制作成VCD配合現場講解，經考核合格后方為通過；之后到模擬病房與我方醫護人員進行密切配合，同時觀察協作方面存在的問題，如溝通問題、理論知識運用的靈活性等。

2.4.3語言與外交禮儀培訓 本次執行的國際任務存在不同語言交流的問題，因此語言培訓相當重要。由外語教研室教授擔任培訓教員，其曾有在利比里亞維和1年的經歷，對當地的風土人情、宗教信仰充分了解。重點培訓禮節禮儀、日常醫護查房、健康教育等常用短語的表達。方式包括：隊員之間互相模擬場景練習、制定成小冊子等方法，自醫療隊成立之日起每日利用4節課的時間培訓，持續時間1個月左右。達到了在任務出征前充分了解當地風土人情、歷史背景，防止因不了解情況而造成不必要的誤解甚至國際糾紛。

2.4.4防護知識考核 對于烈性傳染病的防治工作，工作人員的防護相當重要。不但要有良好的防護用品作保障，同時也應有過硬的防護技術與良好的防護習慣。針對這種情況護理部不定期對我方及利方人員進行防護知識抽查考核。要求抽考率達100%，合格率達100%，對于不合格的人員進行再次培訓，待考核合格后方能上崗。在利比里亞工作期間停崗再培訓2人（均為利方聘用員工）。只有這樣嚴格要求才能保證醫護人員“零感染”的目標得以實現。

2.5督導機制 一項埃博拉病毒病暴發期間醫療環境采樣研究發現，于無可見血液物體表面采集的33份樣本檢測均為埃博拉病毒陰性，而與被血液污染的手套、靜脈留置針采集的樣本檢測結果為埃博拉病毒陽性[2]。因此，靜脈輸液、處理嘔吐物、留置導尿管等操作給醫務人員帶來巨大風險[3,4]。中國ETU在遵守病區消毒隔離、有創操作防護、個人防護裝備穿脫管理、防護用品管理、衛生、工作人員監測保健制度外，為保證醫護救援質量及工作人員的安全防護，特制定并啟用了防護督導機制，主要分組內督導和專家督導兩個層面。

2.5.1組內督導機制 醫師、護士、護工、感控督導專家共同組成一組，實施醫、護、感控一體化工作模式。由本組醫師擔任醫療救護小組組長，負責醫療診治、護理規范；護士除執行護理任務外還擔任在污染區內全組人員有無職業暴露的監督；督導專家負責所有人員進出病區過程中的自我防護、院感、醫護人員及護工工作流程的監督。對于發現的問題及時梳理、分析原因、提出改進措施并追蹤。

2.5.2專家督導機制 每天均有資深的感控專家及護理專家督導。采取的方法主要是現場跟班及通過監控系統步步跟蹤的方法。發現問題及時通過呼叫系統指出并改正。將存在的問題每周在例會上進行通報、制定整改措施。

3 總結與思考

執行大規模成建制的醫療救援任務本次為首例，但這也是今后國際救援的一個方向。進一步提高國際綜合救治能力是今后國際災害醫療救援建設的重要內容。首先應加強軟件建設，培訓懂救援、懂醫學、具有一專多能的復合型人才。其次建立優勢特色，以信息化充實醫院，建立數字化的醫院。

3.1模塊化培訓 災害醫學救援今后將形成一個常態，如何快速組建隊伍？如何讓醫療隊員快速投入到救援模式中去？為了最大限度地減少災害對人類健康和生命造成的危害，進行災害護理實踐的護士必須要善于運用系統知識，掌握災害場景救治的特殊技能[5]。需要有一定的災害教育背景和技能培訓，包括災害預防、治療、護理、防疫、教育等，從生理、心理上做好準備，和其他領域的工作人員（醫師、防疫人員、心理輔導員）協同工作[6,7]。制定傳染病救援、抗震救災、洪澇災害救援等相關模塊的SOP救治流程。定期對相關隊員進行培訓考核，使每位隊員均熟知在不同救援任務中自己所擔任的角色與承擔的職責。從而使救治任務、救治流程規范明了，達到高效的救治需求。

3.2心理適應能力培訓 對于執行援外救援任務的醫護人員，除需面對不同環境、不同膚色、不同語言的患者之外，還要面臨多種威脅和挑戰。因此，要更好地完成救援任務，醫護人員必須具備強大的心理承受能力，而執行任務前嚴格的心理適應能力培訓至關重要，可幫助醫護人員樹立信心，克服心理恐懼。3.3語言及溝通能力培訓 參加本次抗埃任務的醫護人員由于語言溝通受限及面臨烈性傳染病威脅等因素的影響，導致患者所接受的健康教育不夠充分和全面。針對此狀況應充分利用健康宣教資料冊及視頻資料，循環向患者講解，既讓患者充分了解埃博拉的危險性，又讓其樹立治愈的信心。還可將治愈的患者聘為愛心大使，向埃博拉患者面對面講解相關知識，幫助他們增強戰勝病魔的信心和斗志。

3.4數字化醫院管理 建立數字化醫院，達到信息化、動態化監護模式，可通過監控系統實時監控隔離病區（病區）內的患者及工作人員的安全和規范，在保證安全、規范的同時也節約了人力資源；也可利用可視系統與患者溝通，實施動態心理護理，從而達到無縫隙監控、護理一體化模式，為高效救治提供了平臺。

綜上所述，救援工作若缺乏系統的災害救治能力及相關知識培訓，就很難滿足重大災害后救援的需求[8]。執行援外任務在人員選擇、培訓、制度、流程等方面均要求較高，因此出國前應嚴格篩選和反復論證。

[1]World Health Organisation（ WHO）. Ebola situation report [EB/OL].（2015-03-11）[2015-05-18]. http://www.who. int/ebola/current/ebola/ebola-situation-report.

[2]Baize S, Pannetier D, Oestereich L, et al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea [J]. N Eng J Med，2014, 371（15）: 1418-1425.

[3]Chan M. Ebola virus disease in West Africa-no early end to the outbreak [J]. N Eng J Med, 2014, 371（13）:1183-1185.

[4]Briand S，Bertherat E，Cox P，et al. The international Ebola emergenecy [J]. N Eng J Med, 2014, 371（13）: 1180-1183.

[5]Veenema T G. Essentials of disaster planning [M]. New York: Springer Publishing Company, 2003: 3-29.

[6]Cox E, Briggs S. Disaster nursing: new frontiers for critical care [J]. Crit Care Nurs, 2004, 24: 16-22.

[7]Mandy M R. Management and preparation for battle casualties [M]. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, 2005: 125-142.

[8]黎檀實，黃志強. 加強我國緊急醫療服務體系應對重大災難事件的研究[J]. 中國危急病急救醫學，2003, 15（12）: 707-709.

（2015-08-28 收稿 2015-10-25 修回）

（責任編輯 羅發菊）

Summary and thinking of nursing practice of medical aid at Ebola frontline

ZHAO Xiaoying1, LI Jing2, and LIU Lei3. 1. Department of Cardiovascular Surgery, 2. Department of Respiratory Medicine, 3. Department of Nursing, Institute of Field Surgery, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chinese People’s Liberation Army, Chongqing 400042, China

Through summarizing nursing work of Ebola frontline medical rescue, including ward setting system, nursing management system, nursing scheduling model, training and assessment mechanism，and supervision mechanism, this paper explored problems existing in foreign aid medical and rescue mission. The training of modular SOP, psychological adaptation, and language and communication skills were carried out among the medical staff, and the establishment of a digital hospital were all important conditions for effectively completing the medical relief task.

Ebola; medical relief; nursing

R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.009

趙孝英，本科學歷，主管護師，

E-mail: caojunming@126.com

400042 重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所：1.心血管外科，2.呼吸內科，3.護理部

劉 蕾，E-mail: 40604475@qq.com