右美托咪定超前鎮痛在甲狀旁腺功能亢進手術中的應用

劉 健，李 波

右美托咪定超前鎮痛在甲狀旁腺功能亢進手術中的應用

劉 健，李 波

目的觀察右美托咪定輔助頸叢神經阻滯加超前鎮痛麻醉在甲狀旁腺功能亢進手術治療中的應用。方法以繼發性甲狀旁腺功能亢進行手術治療的患者為研究對象，觀察組采用頸叢神經阻滯麻醉聯合右美托咪定超前鎮痛下行甲狀旁腺切除術（n=42），對照組采用單純頸叢神經阻滯麻醉的甲狀旁腺切除術（n=30）。分別于入手術室時（T0）、給予右美托咪定（頸叢阻滯前15 min）后3 min（T1）、頸叢阻滯后3 min（T2）、切皮即刻（T3）、術中30 min（T4）、術中60 min（T5）、術中100 min（T6）、術畢5 min（T7）觀察患者收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate, HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）及鎮靜-躁動評分（Ramsay評分）情況。結果兩組患者圍術期SpO2維持穩定。觀察組：與T0比較，患者在T1～T7時段SBP、DBP、HR均顯著降低（P＜0.0071）：SBP由初始的（146.6±11.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降低到（103.7±5.6）mmHg，DBP由初始的（97.3±8.3）mmHg降低到（72.6±8.1）mmHg，HR由初始的（96.6±13.9）次/ min降低到（75.4±4.8）次/min；Ramsay 評分則無明顯差異。對照組：T0～T7各時段比較，SBP、DBP、HR波動較大，均有明顯的躁動：SBP由（146.2±11.1）mmHg波動到（122.8±9.1）mmHg，DBP由（97.2±9.4）mmHg波動到（78.7±8.3）mmHg，HR由（109.9±15.7）次/min波動到（85.8±14.6）次/min，Ramsay評分由（5.8±1.2）分波動到（2.2±0.0）分。與對照組相比，觀察組血SBP、DBP、HR明顯平穩，Ramsay 評分明顯優越（P＜0.05）。結論頸叢神經阻滯麻醉輔助右美托咪定超前鎮痛下行甲狀旁腺切除術，能有效降低患者的煩躁發生率，維持圍術期患者的血流動力學的穩定，具有安全有效的鎮痛、鎮靜效果。

右美托咪定；超前鎮痛；甲狀旁腺功能亢進手術

繼發性甲狀旁腺功能亢進，多為慢性腎功能衰竭所繼發，患者體質較弱，對手術的耐受力極差[1]。由于手術時間較長，患者易出現高血壓、表情淡漠、煩躁等癥狀，要求在麻醉、手術中維持血流動力學平穩，且保持清醒以防損傷喉返神經，還要有良好的鎮靜。因此，臨床多選用頸叢神經阻滯麻醉（頸叢神經淺支支配區域見圖1A），然而為了充分暴露頸部，患者頭部需長時間處于過度后仰狀態，使其易出現煩躁不適的表現，加上牽拉氣管而引起心血管不良反應，對患者的安全可能造成影響。因此，如何提高甲狀旁腺功能亢進患者圍手術期的麻醉安全性，減少并發癥的發生是臨床麻醉的關注點。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產生近似自然睡眠的作用，具有一定的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，對呼吸無抑制，不僅能抑制脊髓前側角交感神經細胞發出沖動，使交感神經興奮性降低，同時能激活迷走神經-心臟反射和壓力感受性反射，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血中兒茶酚胺的濃度，因此，對心、腦、腎等重要器官可產生功能性的保護。筆者選擇頸叢神經阻滯輔助右美托咪定超前鎮痛用于繼發性甲狀旁腺功能亢進手術，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2014-01-01至2014-12-31濟南軍區總醫院麻醉科收取的繼發性甲狀旁腺功能亢進擬在頸叢麻醉下行甲狀旁腺切除術患者72例，其中男25例，女47例，年齡22～66歲，ASA Ⅲ～Ⅳ級，體重35～65 kg，手術歷時120～165 min。所有患者均有慢性腎功能衰竭，伴有不同程度的心、肺、肝功能不全。排除標準：嚴重營養不良；感染或炎性狀態；溶血及出血性疾病或近3個月有輸血史；嚴重心力衰竭。術前訪查患者病史及檢查結果，并與患者心理溝通，介紹麻醉方案，取得患者信任，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1分組 72例征求患者意愿后分為對照組30例和觀察組42例，觀察組采用頸叢神經阻滯麻醉聯合右美托咪定超前鎮痛下行甲狀旁腺切除術，對照組采用單純頸叢神經阻滯麻醉的甲狀旁腺切除術。組間一般資料性別、年齡、文化程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2麻醉方法 所有患者術前1 d透析，12 h禁食禁飲，未用藥；入手術室后開放下肢靜脈，持續輸注平衡液，用多功能監護儀（PHILPS，MP5）常規監測SBP、DBP、HR、SpO2。觀察組在麻醉前15 min給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份公司，生產批號：09081232。溶劑為生理鹽水）20 μg緩慢靜脈注射，并以0.3 μg/（kg·h）的速率持續泵注右美托咪定，而后行雙側頸叢神經阻滯（1%利多卡因6 ml+0.5%羅哌卡因6 ml），雙側共用利羅液18～24 ml（根據患者體質情況），手術結束時停用右美托咪定；對照組單純頸叢神經阻滯，不用任何輔助藥物（圖1B、圖1C）。兩組均控制輸注液體量。

1.3監測指標 記錄患者入室時（T0）、給予右美托咪定后3 min（T1）、頸叢阻滯后3 min（T2）、切皮即刻（T3）、術中30 min（T4）、術中60 min（T5）、術中100 min（T6）、術畢5 min（T7）的SBP、DBP、HR及SpO2情況，并評價其鎮靜和鎮痛情況。Ramsay評分：不能喚醒，對惡性刺激無或有輕微反應，不能交流及服從指令為1 分；非常鎮靜，對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動為2 分；鎮靜、嗜睡，言語刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但迅速入睡為3 分；安靜合作，容易喚醒，服從命令為4 分；焦慮或身體躁動，經語言提示勸阻可安靜為5 分；非常躁動，需保護性束縛及反復語言提示勸阻，咬氣管插管為6分；危險躁動，劇烈掙扎，無法手術，需要多人保護按壓為7 分。其中＜2 分為鎮靜過深，＞5分為躁動。

A.頸叢神經淺支支配區域；B.頸叢神經阻滯定位；C.頸叢神經阻滯操作（A、B、C圖片來源于www.nysora.com）

2 結 果

兩組患者圍手術期SpO2維持穩定。觀察組：與T0比較，患者在T1～T7時段SBP、DBP及HR均顯著降低（P＜0.0071）：SBP由初始的（146.6±11.0）mmHg降低到（103.7±5.6）mmHg，DBP由初始的（97.3±8.3）mmHg降低到（72.6±8.1）mmHg，HR由初始的（96.6±13.9）次/min降低到（75.4±4.8）次/min；Ramsay評分則無明顯差異。對照組：T0～T7各時段比較，SBP、DBP、HR波動較大，均有明顯的躁動：SBP由（146.2±11.1）mmHg波動到（122.8±9.1）mmHg，DBP由（97.2±9.4）mmHg波動到（78.7±8.3）mmHg，HR由（109.9±15.7）次/min波動到（85.8±14.6）次/ min，Ramsay評分由（5.8±1.2）分波動到（2.2±0.0）分。與對照組相比，觀察組血SBP、DBP、HR明顯平穩，Ramsay 評分明顯優越（P＜0.05，表1）。

3 討 論

甲狀旁腺功能亢進癥是由于各種原因引起的以鈣磷代謝紊亂、骨和（或）腎病變為臨床特征的疾病，常繼發慢性腎功能衰竭。因此該類患者常年透析，并常伴有高血壓、電解質紊亂及心、肺、肝等臟器的不同程度損害，對手術的耐受力差。手術治療具有創傷大、時間長、正常解剖結構破壞范圍大、并發癥多等缺點，同時還具有潛在的麻醉風險。甲狀旁腺功能亢進類手術要求在麻醉和手術過程中維持血流動力學穩定，并保持患者清醒以防損傷喉返神經，常選用頸叢神經阻滯麻醉，然而患者術中常出現煩躁不適、心血管不良反應，對患者的安全可能造成影響；手術時很容易損傷喉返神經功能，導致聲音嘶啞，甚至呼吸困難，留下終生不便。本組患者術前糾正心律失常、心力衰竭、電解質，術前一天行血透治療，應用頸叢神經阻滯輔助右美托咪定超前鎮痛，麻醉效果好，且對呼吸循環影響小，整個手術過程始終保持清醒或生理睡眠狀態，可以避免神經損傷，有效地維持患者正常的血流動力學。

右美托咪定有鎮靜、鎮痛、抗焦慮和遺忘等藥理作用，且對呼吸無抑制，并具有抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿兒茶酚胺濃度，產生明顯的中樞鎮靜、鎮痛和抑制交感神經等優點，可減少圍手術期多種刺激引起的應激反應，為臨床麻醉提供穩定的血流動力學狀態［2］。右美托咪定做為麻醉的輔助手段，可能在多模式鎮痛鎮靜方面，通過與麻醉藥的協同機制來到達鎮靜疼痛的作用［3］。甲狀旁腺功能亢進患者血壓高、心率快，容易引起術野出血，給手術操作帶來困難，同時給患者帶來極大的風險，右美托咪定可以激活部分受體，發揮類似外周神經節阻滯劑作用，增強抗交感作用，提高圍手術期血流動力學穩定性及適度調控應激水平的作用，從而發揮安全、控制性降壓效果［4，5］。并且其對呼吸影響輕微，與其他鎮靜鎮痛藥物合用有良好的協同作用，能明顯減少其他鎮靜鎮痛藥物的用量。右美托咪定對血流動力學的作用受劑量和給藥速度的影響，可引起反射性心率減慢。筆者科室多次臨床驗證靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg負荷劑量血流動力學變化較大，由此認為給0.6 μg/kg負荷劑量及0.3 μg/（kg·h）維持劑量，可以較好地緩解術前焦慮，提高痛閾值，減少阿片鎮痛的使用量，并通過控制神經肽P的釋放而加強鎮痛效果，維持血流動力學的穩定，避免心血管不良事件發生［6］，從而提高麻醉安全的性能。右美托咪定與其他鎮靜催眠藥的作用機制不同，可產生自然非動眼睡眠，在安全劑量范圍內機體的喚醒系統功能仍然存在，尤其在甲狀腺手術中喚醒患者滿意度較好，不影響清醒，有效地防止喉部神經的損傷；能維持正常的呼吸頻率和潮氣量，保持良好的通氣，對自主呼吸患者實施手術是安全的；在甲狀旁腺手術操作牽拉氣管十分明顯，能有效地抑制牽拉氣管引起的嗆咳反應［7］。

表1 兩組行甲狀旁腺切除術患者SBP、DBP、HR、SpO2及Ramsay評分圍術期變化情況

表1 兩組行甲狀旁腺切除術患者SBP、DBP、HR、SpO2及Ramsay評分圍術期變化情況

注：觀察組為右美托咪定超前鎮痛聯合頸叢神經阻滯麻醉，對照組為單純頸叢神經阻滯麻醉；與同組T0比較，①P＜0.01；與對照組同時間點比較，②P＜0.01

指標 T0T1T2T3T4T5T6T7觀察組(n=42) SBP（mmHg）146.6±11.0 112.3±10.7①105.7±9.8①②106.2±6.7①②108.1±7.8①②104.6±8.6①②103.6±4.5①②103.7±5.6①②DBP（mmHg） 97.3±8.378.8±8.4①②82.0±6.5①②73.7±9.1①②75.3±4.5①②73.6±7.6①②73.5±5.7①②72.6±8.1①②HR（次/min） 96.6±13.9 70.8±13.5①②70.0±9.1①②70.8±9.0①②71.2±8.7①②72.6±6.9①②72.5±5.8①②75.4±4.8①②SpO2（%） 95.5±2.397.2±1.9 98.0±1.5 98.4±1.2 98.2±1.3 98.0±1.3 98.0±1.4 98.1±1.3 Ramsay（分） 2.0±0.0 3.2±1.5 3.4±0.3② 3.2±0.9② 3.5±0.2② 2.5±0.4② 2.2±0.6② 3.2±0.6②對照組(n=30) SBP（mmHg）146.2±11.1122.8±9.1①135.3±11.3①125.2±11.0①132.4±8.5130.8±9.3①142.8±12.2129.3±13.3 DBP（mmHg） 88.9±10.3 96.8±8.7①93.2±7.5 79.2±7.9①88.2±6.2 78.7±8.3①97.2±9.4①90.9±7.9①HR（次/min） 89.9±16.5109.9±15.7①103.7±14.7 87.9±15.8 85.8±14.6 87.2±15.6 98.2±15.9①89.7±7.2①SpO2（%） 96.8±2.6 97.8±1.5 97.8±1.0 98.1±1.5 98.8±1.2 97.3±1.3 96.8±2.7 97.5±2.2 Ramsay（分） 2.2±0.0 3.7±0.9① 4.9±0.5① 5.3±0.4① 4.8±1.2① 4.9±1.0① 5.8±1.2① 5.7±0.6①

綜上所述，頸叢神經阻滯輔助右美托咪定超前鎮痛用于繼發性甲狀旁腺功能亢進手術，能延長局麻藥的作用時間、有效降低患者的煩躁發生率、維持圍手術期患者的血流動力學穩定、減少喉部神經并發癥的發生率，且喚醒質量高，使患者得到更完善的鎮靜鎮痛，為術者提供安全舒適的操作平臺［8］，是較為理想安全的麻醉方法。

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（2015-02-26收稿 2015-10-25修回）

（責任編輯 張亞麗）

Application of preemptive analgesia with dexmedetomidine in patients undergoing hyperthyroidism surgery

LIU Jian and Li Bo. Department of Anesthesiology, General Hospital of Ji’nan Military Region, Chinese People’s Liberation Army, Ji’nan 250031, China

ObjectiveTo investigate the application of cervical plexus block in combination with preemptive analgesia of dexmedetomidine in patients undergoing hyperthyroidism surgery.MethodsPatients with hyperthyroidism surgery were selected. Cervical plexus block in combination with preemptive analgesia of dexmedetomidine was applied in observation group(n=42), while simple cervical plexus block anesthesia was applied in control group(n=30). Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate (HR), pulse oxygen saturation(SpO2) and sedation-agitation score (Ramsay score) of patients were recorded as patients were admitted to operating room(T0), 3 min after application of dexmedetomidine which were applied 15 min before cervical plexus block (T1), 3 min after cervical plexus block (T2), skin cut (T3), intraoperative 30 min (T4), intraoperative 60 min (T5), intraoperative 100 min (T6), 5 min after operation(T7).ResultsSpO2of all patients was stable in perioperative period. In observation group, SBP, DBP and HR in T1-T7were significantly lower than those in T0(P＜0.0071): the average level of SBP was from the initial (146.6±11.0) mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) to the final (103.7±5.6) mmHg, and DBP from (97.3±8.3) to (72.6±8.1) mmHg, and HR from (96.6±13.9) to (75.4±4.8) beat per minute; but Ramsay score had no significant difference. In control group, SBP, DBP and HR fluctuated during T0-T7, and all patients were obviously restless: the average range of SBP, DBP, HR and Ramsay score were from(146.2±11.1) to (122.8±9.1) mmHg, (97.2±9.4) to (78.7±8.3) mmHg, (109.9±15.7) to (85.8±14.6) beat per minute, (5.8±1.2) to (2.2±0.0) respectively. Compared with control group, SBP, DBP and HR in observation group were more steady, Ramsay score were better, and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionsApplication of cervical plexus block in combination with preemptive analgesia of dexmedetomidine in patients undergoing hyperthyroidism surgery can effectively reduce incidence of restless, keep hemodynamic stable, and sedate safely and effectively.

dexmedetomidine; preemptive analgesia; hyperthyroidism surgery

R64

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.12.007

劉 健，本科學歷，副主任醫師，

E-mail：heiying5002@126.com

250031，濟南軍區總醫院麻醉科