關節徒手松動術配合針灸推拿治療肩撞擊綜合征

·運動醫學·

關節徒手松動術配合針灸推拿治療肩撞擊綜合征

巴震

(浙江體育職業技術學院, 浙江 杭州 311231)

摘要：目的：探討采用關節徒手松動術配合針灸推拿方法治療肩撞擊綜合征的臨床療效。方法：將30例肩撞擊綜合征患者分為傳統的針灸推拿方法治療組(針推組)和針灸推拿方法結合關節徒手松動術治療組(針推+松動組)2組，比較2組在一個療程后的疼痛改善情況。結果：針推組和針推+松動組患者在治療一個療程后疼痛均明顯改善，但針推+松動組較針推組疼痛改善更為明顯。結論：采用關節徒手松動術配合針灸推拿方法治療肩撞擊綜合征較傳統針灸推拿方法療效更好，值得推廣應用。

關鍵詞：肩撞擊綜合征；關節徒手松動術；針灸推拿；疼痛評分

收稿日期：2015-09-28

作者簡介：巴震(1973-)，男，浙江平湖人，主治醫師，主要研究針灸推拿.

文章編號：1004-3624(2015)06-0119-04

中圖分類號:G804.53

文獻標識碼：A

Abstract:Purpose ：To explore the clinical effect of the treatment of shoulder impingement syndrome by using the method of the manual mobilization of the joints combined with acupuncture and moxibustion. Methods: 30 patients with shoulder impingement syndrome were divided into 2 groups: the traditional acupuncture and massage treatment group(Acupuncture and massage group )and the acupuncture and massage combined with the treatment of the patients with the treatment of manual mobilization of the joints(Acupuncture and massage combined with joint mobilization group). Compare the 2 groups after a course of pain improvement. Results: The pain of acupuncture and massage group and acupuncture and massage combined with joint mobilization group were significantly improved after treatment for one course of treatment, However, the pain of acupuncture and massage combined with joint mobilization group was more obvious than that of another group. Conclusion: It is better for the treatment of shoulder impingement syndrome by acupuncture and massage combined with joint mobilization method, and it is worthy of popularization and application.

Treatment of Shoulder Impingement Syndrome by Using the Method of Manual

Mobilization of the Joints Combined with Acupuncture and Moxibustion

BA Zheng

(Zhejiang College of Sports, Hangzhou 311231, China)

Key words:shoulder impingement syndrome； manual mobilization of the joints； acupuncture and massage； pain score

肩撞擊綜合征又名“游泳肩”，用于特指游泳運動員因游泳動作所引起的肩峰下撞擊綜合征和肩袖腱炎，以及與此相關的肩關節功能紊亂。游泳運動員肩關節的損傷發病率很高，國內有文獻報道患者約占游泳運動員總數的40%，其中15%的運動員正常訓練會受到影響，因此這是影響游泳運動員成績的重要原因之一[1]。如今，隨著全民健身的發展，健美操、羽毛球、高爾夫球等群眾體育項目的開展，肩撞擊綜合征發生率越來越高，嚴重干擾人們的正常生活。通常認為針灸推拿等傳統治療方法在治療肩撞擊綜合征方面有一定的療效，但筆者根據肩撞擊綜合征發生發展的解剖生物力學原理，在傳統的針灸推拿方法基礎上結合關節徒手松動術治療，臨床上取得了更好的療效，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年9月浙江省游泳隊中以及中山醫院門診就診臨床確診為肩撞擊綜合征的患者30例，均排除骨關節疾病、神經損傷等疾患，其中運動員23例、其他人員7例；男19例、女11例；年齡16～56歲，平均25.7±7.6歲；病程2～69周，平均4.32±3.8周。隨機將30例患者分為兩組，一組以傳統的針灸推拿方法治療(針推組)，另一組以針灸推拿方法結合關節徒手松動術治療(針推+松動組)。針推組共15例，其中運動員12例、其他人員3例；男9例、女6例；年齡平均26.1±5.6歲；病程平均4.83±5.8周。針推+松動組15例，其中運動員11例、其他人員4例；男10例、女5例；年齡平均24.9±6.3歲；病程平均4.12±6.1周。兩組運動員比例、年齡、性別比例及病程比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法。①針灸：治療器具：華佗牌SDZ一Ⅱ型電子針療儀(蘇州醫療用品廠有限公司)。操作方法：用0.25mm×40mm一次性針灸針在岡上肌的止點(肱骨大結節部)直刺1針，針尖深達患處底部。距第一針左、右各1cm處各刺一針，60°斜刺，針尖稍向患處中心傾斜，但不傷及患處。另外，沿岡上肌走行，取秉風、肩髂、肩髑穴，其中秉風穴沿岡上肌長軸45°斜刺，肩髂、肩髑穴直刺進針。行提插捻轉手法，得氣后加電針，連續波，留針20min[2]。

②推拿：(1)推拿放松。醫者用輕柔的小魚際扌袞法、掌根及全掌按揉法在患肩及其周圍來回施手法，時間10min左右，以之使緊張痙攣的肌肉放松，肌張力降低，為下一步治療創造條件。(2)推拿理筋。醫者用較重的拇指或指關節點按揉肩峰下肱骨大結節處痛點，以能忍痛為度，點揉交替、三指彈撥肌腱、五指拿捏肌腹的手法進行理筋，力度以患者自覺酸麻、重脹感為佳,重復操作5～8次。(3) 推拿整理。醫者雙手對掌搓揉患肩，拉患臂抖動肩關節1～2min，紅花油為介質全掌擦法患肩以透熱為度結束治療。

③關節徒手松動術以增加肩峰下空間體積：(1)肩胛骨尾向滑行和翼行松解肩胛骨。尾向滑行：患者俯臥，肩胛骨在休息位置，醫者左手放在肩胛骨下角，以固定肩胛骨，右手從腹面將患者的肩胛骨抓住，醫者往后移動身體重心帶動手部將肩胛骨在背-內-尾向上提，滑行關節。翼行：患者側臥，醫者用雙手把患者肩胛骨抓緊，患者肩峰處緊靠在醫者前胸(中間襯圈起的毛巾)，醫者右手從頭部抓著肩帶，左手抓著肩胛骨下角。當身體壓著肩胛骨時，從肩胛骨下角提升整個肩胛骨并利用身體重心往后移帶動手部將肩胛骨向外側移動，做肩胛骨的翼向動作[3]。(2)對胸小肌進行收縮-放松肌肉力量技術放松胸小肌。患者仰臥，膝彎曲，足放于按摩床上，醫者站在患側將左手掌放于喙突，右手放于肱骨后側下方，向前、向內抬起肩部，使胸小肌的起點和附著處靠近。左手壓喙突試圖壓向按摩床，讓患者抵抗，維持約5s，放松，重復上述動作[4]。(3)盂肱關節后關節囊的松解。患者仰臥位，患側上肢肩外展90°，肘屈曲90°，醫者站在患側，左手于患者對掌指扣，右手扶住患者患側上臂，患者垂直向上伸臂推醫者左手，醫者略抵抗順延直到患者完全向上伸直手臂，此時醫者右手扶住患者手臂并移動身體重心左手垂直下壓患者手臂使肩關節后關節囊下壓，下壓并持續40s到1min，每次重復3～5次。

④療程：隔日1次治療，兩周為一療程。

1.2.2療效判斷方法。所有患者在治療開始前和一個療程結束時分別進行疼痛評分，從而評估疼痛改善情況。疼痛評分采用數字評分法(Numerical rating scale, NRS)，即用0～10的數字代表不同程度的疼痛，0表示無痛，10代表最痛，讓患者自己圈出一個最能代表自身實際疼痛程度的數字，即為疼痛評分分值。

1.2.3統計學方法。計量資料以±s表示。采用SPSS 17.0統計軟件包，兩獨立樣本間比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2. 1比較兩組的疼痛改善情況

針推組和針推+松動組患者在治療一個療程后疼痛均明顯改善(t=5.096、7.066，均P<0.05)。在治療前，針推組NRS評分平均(5.5±1.6)分，針推+松動組NRS評分平均(5.3±1.6)分，兩組比較差異無統計學意義(t=0.339，P>0.05)；一個療程結束時，針推組NRS評分平均(2.9±1.1)分，顯著高于針推+松動組的(2.1±0.7)分(t=2.334，P<0.05)

2. 2典型病例

呂某某，男，20歲，游泳運動員，訓練自由泳項目已有15年之久。時經常有右側肩隱痛，訓練后癥狀加重。曾貼奇正貼膏無明顯改善。是日陸上訓練上肢力量時，因拉力不當，造成肩痛更甚，關節活動明顯受限。檢查右側肩峰與肱骨大結節間隙處壓痛明顯，局部肌緊張，肩峰下可捫及摩擦音。疼痛弧征陽性(肩外展60°～120°痛劇)，Neer’s sign陽性，Hawkins sign陽性，患臂墜落試驗陽性(a rm dro p sig n上肢被動上舉90°～ 120°,撤去支持,患臂不自主墜落痛甚),肩關節抗阻外旋試驗陽性。圓肩，右肩高于左肩，兩側肩胛骨活動度減弱，胸小肌緊繃。肩袖肌力可。Y位肩關節DR片提示：Ⅲ型肩峰。臨床診斷為右側肩關節撞擊綜合征、岡上肌肌腱炎。針刺阿是穴、秉風、肩髂、肩髑、肩井、肩貞，得氣后電針。再行推拿手法每日一次。然后運用關節徒手松動術糾正肩胛骨靜態位置和增大肩胛骨動態活動度，改善盂肱關節肱骨頭盂窩的吻合度。治療5次，癥狀明顯減輕，正常訓練。急性期后在訓練期間，繼續每日行關節松動術維持治療，輔以肩袖肌和肩帶肌力量訓練加強肩關節穩定性。即使在高強度大運動量訓練下肩部損傷復發次數明顯下降。

3討論

肩關節是一個典型的球窩關節，結構特征是軸多、相連骨關節面大小相差較大、關節囊薄而松弛、韌帶少而弱。這種結構特征使肩關節具有很大的靈活性, 但同時穩定性差、易受傷。肩撞擊綜合征是肩部最常見的疼痛紊亂之一，其病理解剖力學主要是與肩峰下空間中反復且異常的組織擠壓有關，具體來說是岡上肌肌腱、肱二頭肌長頭肌腱、肩關節囊上部與肩峰下囊不斷受到擠壓或撞擊所致。如今不良的生活習慣和長期錯誤的坐姿，如長時間錯誤姿勢使用電腦或手機，造成了大量頭前沖、圓肩、弓背的體態。隨著體育運動和專業訓練的發展，同時又缺乏正確的運動防護和體能康復訓練的指導支撐，容易造成肌力不足或肌力不平衡、關節活動度和軟組織柔韌性欠缺等，這都成為肩部損傷間接或直接的原因。因此從病理解剖生物力學出發，完善診斷，及時消除局部癥狀并干預改善肩峰下空間體積是治療肩撞擊綜合征的有效策略。

傳統醫學理論認為，運動性肩損傷是由于人體筋絡、肌肉被強力扭轉，牽拉壓迫，持續活動，經久積勞造成的經絡受阻，氣血瘀滯不通，不通則痛。針灸取腧穴和阿是穴針刺，能激發經氣，以通經活絡，疏通氣血，使局部氣血運行加快，經脈通暢，通則不痛[5]。手法推拿能夠增強外周致痛性、致炎性和縮血管介質的運轉[6]，使血管、淋巴擴張，循環增加，新陳代謝加快，損傷組織得以修復。手法的良性物理刺激還直接作用于深感受器，提高局部痛閾，獲得鎮痛效果。所以傳統的針灸推拿治療方法有利于消除由于撞擊造成的肩關節組織炎癥和腫脹，減輕疼痛進而釋放肩峰下空間，且具有療效穩定、副作用少、安全可靠、適宜長期反復使用的優勢，因此目前運用普遍。

然而肩撞擊綜合征的形成原因還包括解剖生物力學方面的改變。這些因素包括肩峰骨或喙肩弓解剖形態的個體差異，盂肱關節和肩胛胸壁關節神經肌肉控制系統的疲勞導致控制減弱、肌肉無力、穩定性下降等。除此以外，有文獻[7]還特別指出：①在健康人，肩關節的外展與肩胛胸向上旋轉一起發生，這兩者存在著自然的運動學節律或發生時間。根據Inman的報道，在大約30°的外展之后，這一節律仍保持恒定，發生比率為2∶1。根據這個比率可以了解肩關節全弧度外展180°是由盂肱關節120°外展的同時以2∶1的比率，協同肩胛胸關節60°的向上旋轉共同完成的，而且在外展過程中肩胛骨還通常伴隨有更細微的后傾與外旋調整活動。所以在肩關節外展時，肩胛骨正常隨之的向上旋轉會增加肩峰下的空間體積，減少撞擊幾率。但是反之如果肩關節外展時，肩胛骨向上旋轉、向后傾斜與向外旋轉程度比正常情況要小，則增大了撞擊幾率。②肩胛骨靜態的“錯誤”姿勢也被認為是導致肩峰下空間體積縮小的一個因素，研究表明常有胸小肌的緊繃和過度縮短和“較差”或“松散”的肩胛骨姿勢會導致肩胛骨過度前傾和內旋，從而減小了靜態肩峰下空間體積。③盂肱關節的真實結構就像是一個被擠壓在一個硬幣上的高爾夫球，關節的力學完整性主要是通過周圍肌肉與囊韌帶的機制來維持，盂肱關節后囊的過度緊繃或與之伴隨的肱骨頭朝喙肩弓下部方向過度前移會導致肩峰下空間體積的縮小。

所以傳統單純的運用針灸推拿療法雖然可以有效消除肩峰下空間內與周圍組織的炎癥和腫脹，對于急性期有顯著療效，但是卻并不能有效改善由于解剖力學關系改變造成的肩峰下空間減小所致的肩峰下撞擊。因此，針對上述肩撞擊綜合征的解剖生物力學改變方面的形成原因，運用關節徒手松動術則更能直接通過手法改善肩峰下空間體積，同時配合肩袖和肩帶肌肉力量和肌力平衡訓練加強肩關節穩定性，減少肩撞擊綜合征的發生。比如游泳項目是肩關節使用頻率最高的運動，一名游泳運動員每年每側手臂劃水平均超過100萬次，以肩撞擊綜合征最好發的自由泳項目為例，在每個劃水周期中，手臂需要完成入水、伸臂、劃水、出水和空中移臂的動作, 在劃水和空中移臂早期，都有可能產生肱二頭肌長頭肌腱、岡上肌肌腱和滑囊與肩胛骨肩峰、喙肩弓之間的撞擊，而拇指先入水的姿勢更引起肱二頭肌長頭和肩關節盂前部的撞擊，越過身體長軸中線的劃水動作也增加了撞擊的可能性。游泳運動員還普遍存在一定程度的肩前關節囊松弛，這種松弛可以使運動員上肢和軀干在游泳過程中減少劃水的阻力，同時還可以增加有效的劃水長度，提高運動成績，但肩前關節囊過度松弛，肩胛骨活動度不利，過度前傾內旋，盂肱關節后關節囊的相對過緊卻也降低了盂肱關節的穩定性，使肱骨頭有向上、向前的傾向，減小了肩峰下空間和增加了維持盂肱關節的動力性結構-肩袖肌群的負擔，促進了肩峰下撞擊形成[8]。關節徒手松動術能直接有效地改善肩峰下空間，減少肩峰下的撞擊次數，針對性地有效解決了這些方面的不足。本研究也表明采用針灸推拿結合關節徒手松動術治療肩撞擊綜合征比單純采用傳統的針灸推拿方法疼痛改善效果更為明顯。

綜上所述，采用針灸推拿結合關節徒手松動術治療肩撞擊綜合征不僅能有效改善局部炎癥和腫痛癥狀，而且能針對性地改善由于解剖生物力學關系改變所致的肩峰下空間減小，減少運動時肩峰下的撞擊，因此比傳統單純針灸推拿的方法能更好地改善疼痛，并減少復發，值得推廣應用。

參考文獻

[1]劉明輝,雷薌生,黃力生,等.我國優秀游泳運動員肩、膝關節損傷的調查研究[J].中國體育科技,2001(4):12.

[2]葉利萍，薛堂，周春龍，等.針刺與超聲波治療游泳運動員岡上肌腱炎療效的對照分析[J].浙江中醫雜志,2013,48(8):595-596.

[3]Freddy M.Kaltenborn.關節徒手松動術(四肢的評估和治療)[M].何兆邦，譯.臺灣:合記圖書出版社,2010：216.

[4]Thomas Hendrickson[美].骨科疾病的矯形按摩[M].天津:科技翻譯出版社,2004：209.

[5]龍碧波.針刺配合紅外線治療肌肉撕裂傷[J].中國針灸,2000,20(8):466.

[6]劉志誠,孫鳳岷.推拿按摩鎮痛和調整作用的研究[J].中國中醫骨傷科雜志,1991,7(5):8.

[7]DONALD A.NEUMANN.骨骼肌肉功能解剖學[M].第二版.北京:人民軍醫出版社,2014：175.