三明治教學法在湘西某地方醫學院校成人高等教育《內科學》教學中的應用與思考

林 麗 楊樹升

1吉首大學醫學院，吉首，416000;2湖北中醫藥大學基礎醫學院，武漢，430065

成人高等醫學教育作為我國醫學教育的組成部分，是培養合格醫療衛生人才的有力補充。近年來，由于工學矛盾、社會、家庭、婚姻、經濟等諸多因素影響，導致成人高等教育質量下降［1］，但成人高等醫學教育因其學生工作性質和服務對象的特殊性而被廣泛關注。湘西地處湘鄂渝黔四省市邊區的湖南西部，因地緣及經濟等原因，醫療資源配置缺乏，該區域引進和穩定高水平的醫學人才十分困難。因此，在一定時期內該地區的基層醫療衛生服務水平的改善還須依賴地方成人高等醫學教育。如何提高成人高等醫學教育質量是該地區醫學院校的重要課改內容之一。湘西某地方醫學院校的成人高等教育選取《內科學》部分章節實施三明治(Sandwich)教學法，有利于提高學生的自主學習和思考能力，能激發學生們的學習熱情和培養后續學習能力。

1 三明治教學法的引入

三明治教學法1903年起源于英國桑德蘭技術學院，由其工程和船舶建筑系率先提出“學習——實踐——學習”的教育模式，后由德國海德堡大學醫學院將該教學理念應用于醫學教學并深受好評［2］。該教學法采取小班教學，將個人學習和集體學習有機結合，采取學生小組討論、交叉討論學習、分組匯報和教師小結并給出新問題等環節進行交叉教學，有利于提高學生的自主學習和思考能力［3］。2006年華中科技大學同濟醫學院選派人員去德國海德堡大學醫學院學習該教學方法，之后定期舉行三明治教學法培訓班，向兄弟院校推廣［4］。湘西某地方醫學院校委派骨干教師在華中科技大學同濟醫學院接受三明治教學法的培訓，并在該校成人高等醫學教育《內科學》心血管系統和泌尿系統疾病的教學過程中加以實施應用。

2 三明治教學法在成人高等醫學教育中的應用

2.1 課堂設計

根據學校教學安排，一般按2學時90分鐘為單元設計一次三明治教學內容。首先由教師精心編寫教案，設計開場白，開場白時間長度以5分鐘為宜，通常以歷史典故、小故事、社會新聞、熱點或者自行設計場景等開篇，以吸引學生的興趣，繼而拋出開場病例并引導出本次課程討論的問題，如在心絞痛的教學中設計了用西施撫胸、東施效顰之典故來開篇。設置問題時應注意平行關系，即問題的難易度要比較一致且后面的問題不宜包括前面討論的內容。問題數量(x)根據學生人數(y)而定，通常y=x2，其中x為4-6比較合適，如果師資不夠，亦可為7、8、9不等。同時要準備小結部分講解的內容、設計新問題以啟發學生思維。此外，還需根據學生人數進行編號分組，成教學生較多，因此在實施過程中分成了9組，每組9人，見表1。

表1 分組示意

2.2 課堂進程

①開場并提出問題:教師進行簡練而又吸引學生的開場白后巧妙地拋出問題。②學生分組討論:學生隨機抽取課前準備好的號碼(A1、A2……，B1、B2……，C1，C2……等)分成9組，按照 A、B、C、D……分組展開討論，每組1個問題。此環節控制在25分鐘左右，要求每人都必須對問題發表看法，同時記錄組內別人的觀點。③學生交叉討論學習:將學生重新分組，按上述的1、2、3……組即 A1、B1、C1……，A2、B2、C2……重新分成9組，每個學生帶著原組討論的問題與其他組員相互交流學習，每個成員須發表意見并進行歸納總結，這樣每個學生既可獲取更多信息，又避免了被動灌輸。此環節控制在15分鐘為宜。④學生匯報:在該環節，學生回到第1次分組，將所了解并歸納總結的信息反饋給本組學員，然后選1人總結匯報本組的討論情況，其他學生可適當補充。此環節約14分鐘。⑤教師小結:教師根據討論情況進行重點難點解析，尤其是對有爭議的問題進行重點引導、點撥和分析，并進行小結，進一步強調本次課程的學習目標。同時，教師在小結環節針對不典型病癥的判斷給出特別分析，在治療方面結合目前臨床常用治療方法和新進展給予充分說明。該環節約20分鐘。⑥“金魚缸”環節:教師根據學生討論的情況提出新問題，每組挑選1人(可按 A1、B2、C3、D4、E5……等挑選)進行討論，其他學生亦可自由加入或退出討論，故形象地稱之為“金魚缸”環節。該環節約8分鐘。⑦教師總結與反饋:教師對本次課程進行總結，還可以引出新問題供學生課后討論，同時對學生的表現予以評價;反過來，學生亦可對本次學習提出改進建議。該環節約3分鐘。

3 三明治教學法在成人高等醫學教育中應用的成效

3.1 能起到舉一反三、拋磚引玉的作用

基于成教學生大多有著一定的理論及實踐基礎但掌握的深度與廣度不夠，年齡偏大記憶力下降但理解能力較強的特點，引導其如何去思考、如何去分析問題和解決問題是教學改革嘗試的重點。通過成人高等醫學教育中三明治教學法的應用，經過教師的引導，學生在討論中均能將所學所講的內容與工作中碰到的臨床問題進行有效結合;通過總結，教師能讓學生抓住重點、理解難點并激發其求知欲。學生還可以將討論的問題舉一反三，擴展到其他章節或科目的學習。對于醫務人員偏少、設備較簡陋的基層醫療單位工作人員而言，這既是一堂課，又是一次廣納臨床經驗的絕好機會。

3.2 能激發學生的學習熱情

三明治教學法在教學過程中將教師講解、學生分組討論、教師總結、學生再討論等環節交叉進行，形成了教師與學生、學生與學生之間的良性交流和互動，避免了傳統教學中教師“填鴨式”的教學模式，極大地調動學生們的參與熱情和學習興趣，充分發揮主觀能動性。同時，三明治教學法對學生也有要求，比如自學、根據要點查找資料等，學生為了在課堂上能夠充分交流，會在課前課后花時間準備，在課堂中積極思考，主動參與教學環節，成為學習的主人。

因成教學生存在學習與工作、家庭之間時間分配的矛盾，傳統的授課方式出勤率往往維持在30%左右，絕大部分學生通常只在最后一兩次課到堂甚至直接參加考試;在實施三明治教學法時，學生的出勤率可達80%以上，并且大多能結合自己的切身經驗在討論中積極表現。由此可見，三明治教學法可極大提高學生的學習興趣。

3.3 能將理論與實踐有機結合，并能培養學生的后續學習能力

三明治教學法是因為采取“學習——實踐——再學習”的方案進行教學并因此而得名［2］，在課堂上實施該教學方法能將理論學習與實踐交叉融合進行，從理論中來、到實踐中去、最后又上升到理論高度，將理論與實踐進行了有機結合。該教學法要求學生參與到教學環節中，成為教學的主體，具有分析問題和解決問題的能力，并能利用一切可利用的資料，不僅讓學生學習了當堂課的內容，更重要的是學會如何分析問題和解決問題。以往《內科學》考試的病案分析題型的平均得分率在50%以下，主要表現為臨床特點總結缺乏邏輯、不全面，鑒別診斷方面分析得不全面、不透徹，治療原則和方法提煉得不準確、治法不得當;在實施三明治教學法后，此題型平均得分率達85%以上，甚至有不少學生可拿滿分，絕大部分學生能夠比較準確、全面地歸納總結臨床特點，鑒別診斷方面能考慮比較全面并給出合理分析，能給出比較恰當的治則和治法。

三明治教學法還強調學生的自學能力和自我表達能力。組內討論要求每個人都必須發言，強迫性發言及討論逼迫學生課前主動學習、面對問題時積極思考，回答時進行嚴密組織并清晰表達，這些都有利于學生綜合素質的提高，并對以后的學習和工作有積極促進作用。

3.4 能促進教師的自我完善和提高

傳統教學方法中雖然第一次備課需要花時間和精力，但此后再上相同或類似內容的課程時通常稍作修改或準備即可上臺講解，即使有新內容或方法的增設也萬變不離其宗。實施三明治教學法，對任課教師增加了難度，因為該教學法要求教師對每一堂課進行精心設計，比如如何引入話題(能提起學生興趣又要與主題相關)、如何設計問題、如何引導學生(尤其是當其有分歧甚至是錯誤時教師如何用自己的智慧和學識讓學員理解并接受)、如何進行歸納總結(結合學員討論的結論進行總括)以及如何引導學生進入更深層次的思考(金魚缸環節)等等，每一個過程或環節都要任課教師精心準備。其中如何設計問題是三明治教學法的核心部分，要求每組問題的難易程度相近，能涵蓋教學的主要內容，問題不宜狹窄應較開放適合于討論，問題不宜過大以免討論無重點，問題不宜涉及目前學生不可能了解的內容，如相關領域研究進展等。一般而言，臨床課程教學問題設計時不應將診斷及治療列入，這些方面可由學生自學，有特別注意事項時老師再強調。但成教教學對象是有一定理論基礎和臨床工作經歷的學生，為擴大其思考范圍、完善其診療方案、糾正其錯誤選擇，故將診斷及治療列入問題設計范圍。除此之外，對整個課堂節奏和氣氛的控制也是教師實施三明治教學法必須策劃的重要環節。教師在實施三明治教學法的過程中就像一位導演，作品是否受歡迎主要取決于導演的功底和準備是否充分。因此，要成功地進行三明治教學，教師必須不斷充實自己、提高自己、完善自己。

4 對三明治教學法在成人高等醫學教育中應用的思考

4.1 順應了國際高等醫學教育改革的方向

面向21世紀的衛生職業教育獨立委員會組織的專家組成員曾在2010年12月的《柳葉刀》上撰文強調本世紀的國際高等醫學教育系統與全球衛生系統總體上不適應，在過去一個世紀的三代教育改革中，由最初以科學為基礎的特征到以問題為基礎的創新教學，現在則是以系統為基礎的教育理念滲透世界高等醫學教育系統［5］。該理念認為學習分3個連續層次，一是授予式學習(informative learning)、二是形成式學習(formative learning)、三是轉化式學習(transformative learning)。其中轉化式學習是最高層次，把學生從傳統的死記硬背的方式中解脫出來而代以信息檢索、綜合分析等方式，同時注重團隊合作能力的挖掘和創造性地利用全球資源能力的培養。而授予式學習注重知識和技能的學習，形成式學習則注重社會價值觀的培養。從三明治教學法實施的過程和效果來看，它是3種學習層次的集中體現，既包含知識和技能的培養，又加強了人文價值觀的滲透，有利于職業素質形成，更重要的是該教學法更注重綜合分析能力和團隊合作精神的培養［6-7］。三明治教學法順應了全球高等醫學教育改革的歷史潮流，在未來的教育舞臺上將占有重要位置并日趨完善。

4.2 提高了成人高等醫學教育的教學質量

我國高等醫學教育的教學質量隨著1999年以來的高校擴招嚴重滑坡，成人高等醫學教育教學質量受到了更大沖擊［8］。湘西成人醫學高等教育因生源、教學投入及大環境的影響，教學質量令人擔憂。醫學類教育關乎人類健康甚至生命，與其他學科相比具有特殊性，如何提高湘西成人高等醫學教育的教學質量是被關注的核心問題。

通過在教學改革中實施三明治教學法，學生的綜合素質和考試成績明顯提高。此外，該法還可在教學中靈活變通地應用，如以往的教學方法在課程結束時，由老師進行串講，將課程的重點、難點再次梳理貫通，可將三明治教學法應用到課程的總復習中，讓學生主動參與，拓展思維。學習興趣以及分析問題和解決問題能力等綜合素質是教學質量評價體系中的重要一環，三明治教學法能全面提升學生學習能力及學習效果，從而明顯提高了成人高等醫學教育的教學質量。

4.3 實施三明治教學法的難點

與傳統的教學方法相比，三明治教學法也有其局限性，在實施過程中需解決一些難點。①學生需轉變思想。因學生從小學到中學甚至大學時期的多數課程基本上是接受傳統教育方式的，已經習慣被灌輸知識，這種被動的學習課前課后不需花太多精力，長此以往，會培養一批批懶學生——懶動手、懶動腦、懶求新。一旦采用三明治教學法，對懶學生是一種挑戰，需要教師和學生一起努力，學生轉變思想、教師充分調動其積極性。②學生人數受限。對于學生人數來說比較理想的是16(4×4)-36(6×6)，如果對于人數過多(100以上)的班級可以分班上課，但會增加教師的工作量。③對師資的要求相對較高。開展三明治教學法的教師最好經過專門培訓，否則教學效果可能還不如傳統教學法。④授課內容比較有限。并不是所有課程和某門課程的所有內容都適合三明治教學法，比如比較基礎的課程，學員們沒有相關知識時討論較難深入進行。⑤教學資源不足。進行三明治教學法時最好有專門的教室，桌椅最好可以移動，這樣可以根據學員人數和教學環節進行拼接。如果在實施過程中沒有合適場地，可以就地取材，將傳統的教室劃分成不同區域進行，亦可達到應有的效果。

［1］李媛媛，車亞軍，孟欣，等.成人在職學習狀況及對策研究［J］.成人教育，2013，33(3):4-9.

［2］E Foster，J Stephenson.Work-based learning and university in the UK:a review of current Practice and trends［J］.Higher Education Research and Development，1998，17(2):55-74.

［3］黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學法在醫學教育中的應用［J］.醫學與社會，2008，21(3):55-56.

［4］袁萍，尹燕華，劉琳，等.Sandwich教學法在生物化學教學中的應用［J］.中國高等醫學教育，2013，28(8):103-104.

［5］Julio F，Lincoln C.Health Professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependent world ［J］.Lancet，2010，376(9756):1923-1958.

［6］王春旭，王緒武，雷紅英，等.Sandwich教學法教案編寫的體會和建議［J］.中國高等醫學教育，2014，29(3):99-100.

［7］田志逢.淺析Sandwich教學法［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2012，10(24):72-73.

［8］孫寶志.世界高等醫學教育改革100年后的新吶喊［J］.中華醫學教育探索雜志，2011，10(1):1-5.