浙江省責任醫生簽約服務的實踐和思考

蔣曉霞 胡 玲 吳燕萍

1.杭州市西湖區北山街道社區衛生服務中心 浙江杭州 310007 2.浙江省衛生和計劃生育委員會 浙江杭州 310006

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·基層衛生·

浙江省責任醫生簽約服務的實踐和思考

蔣曉霞1胡 玲2吳燕萍2

1.杭州市西湖區北山街道社區衛生服務中心 浙江杭州 310007 2.浙江省衛生和計劃生育委員會 浙江杭州 310006

2012年，浙江省探索城鄉統籌全科醫生(鄉村醫生)簽約服務，促進了社區衛生服務內涵的深化。本文從政策背景、政策目標、主要做法三個方面介紹了浙江省責任醫生簽約服務的開展情況，并對其初步成效和實施過程中的問題進行分析，最后結合存在問題，提出加強全科醫生隊伍和信息化建設，完善多部門聯動的工作機制，為建立分級診療制度打好基礎。

全科醫生制度; 責任醫生; 簽約服務; 分級診療

開展責任醫生簽約服務是建立分級診療制度的基礎，是解決看病難、看病貴問題的重要手段[1]，是建立全科醫生制度的重要舉措，是我國醫療衛生服務的發展方向。浙江省城鄉社區衛生服務具有較好的發展基礎，于2012年開展了全科醫生簽約服務，積累了一定的經驗。本文基于浙江省2014年責任醫生簽約服務年報分析、簽約服務開展情況調研和召開討論會，分析實施過程中存在的問題，并提出政策建議，為推進全科醫生制度建設提供借鑒。

1 基本情況

1.1 實施背景

2009年新醫改實施以來，各地不斷深化全科服務理念，進一步健全社區責任醫生制度，加快社區衛生服務模式的轉變，深入推進各種形式的簽約服務工作。2012年，浙江省根據中共中央、國務院以及省委有關建立分級診療制度的要求[1]，堅持“政策引導、創新機制，試點先行、積極推進”的原則，進一步推進責任醫生簽約服務，由全科醫生及其團隊為簽約對象提供全程健康管理，成為居民健康守門人和醫療費用“節流閥”，以促進基層首診、雙向轉診、分級診療就醫制度的建立。[2]2012年，寧波、杭州、舟山等地出臺相關文件，以市為單位全面推進簽約服務。同年9月，在總結各地經驗的基礎上，省級衛生部門出臺《關于推行全科醫生簽約服務工作的指導意見》，要求全省推行簽約服務，但簽約服務是衛生部門的工作，缺乏政府主導性和多部門合作聯動性。2014年杭州、寧波、紹興市市政府出臺簽約服務的文件，明確醫保配套政策、簽約服務費用及物價調整。2015年6月，浙江省人民政府辦公廳下發《關于推進責任醫生簽約服務工作的指導意見》，該意見出臺標志著浙江省責任醫生簽約服務由衛生單個部門的工作，提升為政府主導、部門協同的改革。

1.2 政策目標

通過推進責任醫生簽約服務，逐步建立責任醫生與居民之間良好的契約服務關系，使城鄉居民獲得連續、綜合、便捷、個性化的健康管理服務；增強城鄉居民對基層醫療衛生機構及醫務人員的信任度，促進基層首診、雙向轉診、分級診療就診秩序和公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制的形成，使責任醫生真正成為居民健康的“守門人”。[3]從2014年開始，規范簽約率納入了浙江省政府對各市黨政領導班子實績考核指標體系。預期到2020年，全省規范簽約服務覆蓋一半人口，基層就診比例達到60%以上。[3]

1.3 主要做法

浙江省責任醫生簽約服務的主要內容是提供防治結合的健康管理服務，通過優惠措施引導簽約對象到基層首診，逐步建立基層首診、雙向轉診的機制，重點是引導和培養居民有序就診。

1.3.1 完善責任醫生簽約服務模式

簽約主體：簽約責任醫生由基層醫療衛生機構注冊的全科醫師(臨床類別或中醫類別)、鄉村醫生或其他具備簽約服務能力的執業醫師(執業助理醫師)擔任。

服務方式：居民可在轄區內醫保定點基層醫療衛生機構內自主選擇責任醫生，與其簽訂一定期限的服務協議。簽約周期原則上不少于1年，期滿后居民和簽約醫生在雙方自愿的基礎上可選擇續約或終止契約關系。每位居民同期只能選擇1名責任醫生；每名責任醫生根據自身的服務能力，簽約適宜數量的居民，其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群應占一定比例。倡導以家庭為單位，與1名責任醫生簽約。

服務內容：包括基本醫療服務、基本公共衛生服務、個性化健康管理服務。個性化健康管理服務是指責任醫生可根據簽約對象的需要和申請，提供非約定的健康管理服務，開展疾病相關的家庭出診、家庭病床、家庭護理、康復指導等。

簽約服務費：責任醫生為簽約對象提供約定的基本醫療和基本公共衛生服務，按年收取服務費。服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民分擔，具體由各市、縣(市、區)根據當地醫療衛生服務水平、簽約人群結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素確定。

1.3.2 加強制度保障和部門協同

一是建立部門協同機制。調整完善基本醫療保險報銷制度。科學設置門診、住院和重大疾病報銷政策，差別化設置不同等級醫療機構和跨統籌區域醫療機構就診的報銷比例，引導參保人員到基層醫療衛生機構首診。如杭州市選擇簽約的主城區范圍內各類市級基本醫療保險參保人員，其門診醫保起付標準下降300元；城鄉居民通過簽約的醫療衛生機構轉診至指定的上級醫院所產生的診治費用由醫保部門按社區報銷比例直接結算；家庭病床費用按調整后的醫保政策執行。將簽約開展上門診療服務的次數納入有效門診服務人次統計范圍，根據工作量相應增加社區衛生服務機構醫保年度經費總額。明確簽約費用每人每月10元(120元/年)，市政府承擔25%，區財政承擔65%，簽約對象承擔10%。[4]杭州市物價局確定家庭病床建床費80元/次，家庭病床巡診費40元/次；出診費副高職稱及以上60元/次，中級職稱及以下40元/次。[5]

二是簽約服務與分級診療制度協同推進。建立順暢的轉診通道。責任醫生要根據患者病情，及時判斷是否轉診。如需轉診，必須立即采取轉診措施；通過綠色通道，優先預約上級醫院專家門診及大型儀器設備檢查等。如杭州、紹興市將大醫院部分號源提前開放給基層醫療衛生機構。門診實行預約服務制度，方便簽約服務對象就醫。還可根據簽約對象的需要和申請，提供非約定的如家庭出診、家庭病床、家庭護理等個性化健康管理服務。對病情穩定、依從性較好的簽約慢性病患者，可酌情延長單次配藥量，但不超過3個月。

三是建立簽約服務績效考核機制。績效考核主要考慮簽約居民的數量、構成以及門診工作量、服務質量、居民滿意度、基層首診和雙向轉診執行情況、醫德醫風、醫藥費用控制情況等因素。考核指導指標包括：電子健康檔案合格率、慢性病規范管理率、慢性病控制率、健康知識知曉率等健康管理指標；基層就診率、簽約醫生就診率、預約門診率、預約到診率、預約轉診率等基層首診(含轉診)指標；居民簽約服務知曉率、簽約服務對象滿意度指標。具體指標和指標值由各地根據工作進度分階段確定，也可擴展相關指標，起步階段可選擇其中4～6個作為考核指標，以后每年擴展1～2個指標用于考核。簽約服務費主要用于對簽約責任醫生及其團隊經考核認定提供有效服務的工作獎勵，不納入績效工資和其他應得的獎補經費總額。如杭州市2015年有效簽約考核確定簽約知曉率、簽約醫生知曉率、滿意度、簽約居民就診情況等指標進行第三方考核，根據簽約服務績效考核評分結果，9分及以上為優質簽約服務，8分及以上為良好，7分及以上為合格，7分以下為不合格。市級財政下撥經費：每位簽約醫生考核補助經費=(考核基數×抽查優質簽約比例數×35元/人)+(考核基數×抽查良好簽約比例數×30元/人)+(考核基數×抽查合格簽約比例數×25元/人)。

2 工作進展及初步成效

2.1 大部分基層醫療衛生機構和全科醫生開展簽約服務

2014年，浙江省開展簽約服務的基層醫療衛生機構1 480家，其中社區衛生服務中心515家、鄉鎮衛生院965家，全省開展責任醫生簽約服務機構的比例為90.85%。其中開展簽約服務的全科醫生(包括執業注冊為全科醫生和取得全科醫生崗位培訓證書)是1.57萬人，占取得全科崗位培訓證總人數的67.02%。截至2014年12月底，全省規范簽約(規范簽約服務指簽約服務對象知曉簽約醫生和簽約內容，對簽約服務感到基本滿意及以上)人數已達到655萬人，規范簽約率達13.65%。

2.2 基本醫療服務和公共衛生服務利用率顯著提高，簽約滿意度較高

2014年全省基層醫療衛生機構門急診人次達到2.46億，占全省醫療機構總診療人次的48.7%，與2013年相比，基層醫療衛生機構診療人次增加了1 129.2萬，增長了4.8%。

2014年全省累計建立城鄉居民電子健康檔案4 570.68萬份，建檔率達90.46%，健康檔案合格率88.95%；高血壓患者健康管理率46.91%，規范管理率73.55%；糖尿病患者健康管理率45.53%，規范管理率74.89%；重性精神疾病患者健康管理率達46.64%，規范管理率達72.83%；60歲以上老年居民健康管理率74.19%。

2015年1月省衛計委基層處對24家基層醫療衛生機構600名居民進行問卷調查，滿意度達85%。

3 存在問題

3.1 全科醫生服務能力不足，居民對簽約服務認同度不高

嚴格意義上的全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病和多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，是社區居民健康守門人。而目前浙江省符合以上定義的全科醫生數量不足，據統計，全省注冊執業范圍為“全科”的執業(助理)醫師約有1.47萬人，已取得全科醫生崗位培訓合格證書的人員約2.35萬，以上主要集中在杭州、寧波。總體上，全科醫生的數量偏少，全科專業服務能力不強，群眾對責任醫生簽約服務的認知度和認同感不高，看病就醫首選責任醫生的比例較低。[6]此外，基層首診簽約服務是對傳統就醫模式的顛覆，在前一輪的改革中，居民已經習慣了自由的就醫模式，要改變居民的就診習慣有較大難度。

3.2 醫保配套政策的效果有限

城鎮職工、新農合、城鎮居民三項醫保都對不同等級醫療機構設置了不同的報銷比例以引導居民就診流向，但效果有限。一方面說明設置的限制性措施強度不夠，如未設置基層首診的限制性措施，患者仍可以自由選擇就醫。另一方面則可能因為在短期內全科醫生的能力提高有限，難以滿足居民的醫療服務需求，僅僅依靠設置醫保報銷比例的差距難以實現預期政策目標。

3.3 簽約服務的聯動和協同機制仍需進一步強化

簽約服務對象需要提供主動、方便、連續、綜合、個性化的醫療衛生服務，單靠簽約責任醫生往往很難滿足簽約服務對象的需求。因此，簽約責任醫生需要全科團隊、基層首席醫生的技術支撐，并與上級醫院建立暢通的預約診療、雙向轉診通道。上級醫院對基層醫療衛生機構能否開放足夠的專家門診號、住院床位，是一個較大的影響因素。[7]基層醫療衛生機構內部簽約服務的工作流程有待改進，人力資源的統籌、現有人員潛力的挖掘有待提升。醫改之后，基層醫療衛生機構掛號、診療、注射、輸液費改為一般診療費，鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)為10元，村衛生室(社區衛生服務站)為5元，其他醫療技術價格也亟待調整。

3.4 基層信息化建設仍需進一步加強

簽約服務的考核必須建立在較為完善的基層醫療衛生機構信息化基礎之上，簽約醫生的門診工作站(電子處方系統)和電子健康檔案系統互聯互通，并能自動生成簽約服務考核指標的實際數據，這樣才能保證考核的真實性和有效性。目前省內各縣(市、區)基層醫療衛生機構信息化水平不一致，基層信息化建設需進一步加強。

4 政策建議

4.1 加強全科醫生隊伍建設

一方面，加快全科醫生培養力度和全科醫生規范化培養基地建設，全面實施“5+3”與“3+2”規范化培養模式，鼓勵取得全科醫生崗位培訓證書、轉崗培訓證書或規范化培訓證書的人員注冊為全科醫療執業范圍。同時，加大推進農村社區醫生定向培養和醫學影像等專業人員培養力度，充實鄉村衛生人員隊伍。另一方面，創新改善基層衛生人員的激勵機制。鼓勵按照有關規定設置全科醫生特設崗位，招聘優秀的專業技術人才到基層醫療衛生機構工作。完善醫師多點執業政策，支持醫院醫生(包括退休醫生)采取多種方式到基層醫療衛生機構提供簽約服務，并獲得合理報酬。

4.2 完善醫保配套政策

一是建議調整門診、住院和重大疾病報銷政策，差別化設置不同等級醫療機構和跨統籌區域醫療機構就診的報銷比例，簽約對象經簽約責任醫生轉診到二級及以上醫療機構的門診、住院費用，可適當提高報銷比例。有條件的地區，可探索將門診按人頭付費與簽約服務相銜接，建立全科醫生激勵約束與醫療保險費用控制的聯動機制。二是建議調整醫保報銷目錄。探索擴大醫保目錄范圍，將一些極具社區特色而又是居民必需的社區項目，如家庭病床、老年病、慢性非傳染性疾病的監控和管理、康復醫療服務等納入基本醫保目錄。

4.3 建立部門聯動的工作機制

一是完善團隊建設，滿足簽約對象服務需求。簽約服務是根據居民的需求和自身能力提供綜合性的醫療保健服務。建立醫護綁定、分工協作的常態化工作機制，簽約醫生負責具體的診療、轉診和基本公共衛生服務等，專業團隊、專科護士負責居家醫療需求、個性化的醫療服務，行政負責人員、業務的協調。二是建立上級醫院與基層醫療衛生機構協同工作機制。上級醫院對基層醫療衛生機構開放足夠的專家門診號、住院床位；下派的醫生要有針對性，并建立常見疾病的聯合門診。三是實施預約診療流程再造和優化，突出預約診療優先。建議機構開設簽約門診，強化預約診療，強調防治結合，引入診間隨訪，提高基本醫療和基本公共衛生服務效率和質量。實行慢性病首席醫生和慢病聯合診療制度，通過預約、聯合、轉診這一規范化的診療路徑，提高就診效率、準確性和居民依從性，逐步形成穩定的醫患關系。四是合理調整基層醫療衛生機構醫療服務項目價格，積極支持責任醫生簽約服務工作。

4.4 加強信息化建設

加強以電子健康檔案為基礎的基層衛生信息化建設，建立健全全科醫生信息化管理平臺，服務于全科醫生與管理者，實現對有效簽約服務的信息系統考核。同時開發全科醫生對外信息化服務平臺，服務于社區居民。加快基層醫療衛生機構與縣級及以上醫院的信息互聯互通，逐步實現對服務對象主要健康信息的自動收集與更新，建立居民重大疾病動態信息溝通系統，并做好健康信息的隱私保護。推進區域醫療資源共享中心和遠程醫療服務網絡建設，實現優質醫療資源共享。推進全科簽約分級診療信息化系統建設。

4.5 提高公眾的認同度

大力宣傳，營造氛圍。通過健康教育、各類媒體的廣泛宣傳，培養居民的預防保健觀念，引導居民轉變傳統就醫理念和習慣，樹立健康消費意識，增強簽約服務理念，為推進改革營造良好輿論環境和氛圍。

[1] 中國共產黨浙江省第十三屆委員會第四次會議 全面深化改革再創體制機制新優勢的決定[EB/OL]. (2013-12-04) [2015-06-01]. http://cpc.people.com.cn/n/2013/1204/c64387-23744149-6.html

[2] 浙江省人民政府辦公廳關于開展分級診療推進合理有序就醫的試點意見[EB/OL]. (2014-04-28) [2015-06-01]. http://www.zj.gov.cn/art/2015/3/5/art_32432_197291.html

[3] 浙江省人民政府辦公廳關于推進責任醫生簽約服務工作的指導意見[EB/OL]. (2014-05-29) [2015-06-01]. http://www.zj.gov.cn/art/2015/6/15/art_38271_239486.html

[4] 杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案(試行)的通知[EB/OL]. (2014-09-03) [2015-06-01]. http://www.hangzhou.gov.cn/main/wjgg/ZFGB/201409/szfwj/T499963.shtml

[5] 杭州市物價局 杭州市衛生和計劃生育委員會關于調整部分社區衛生服務價格的通知[EB/OL]. (2014-08-15)[2015-06-01]. http://www.hzjg.gov.cn/zcgsfwjg/12778.htm

[6] 王妮妮， 顧亞明， 柳利紅. 浙江省家庭醫生簽約服務現狀及對策[J]. 衛生經濟研究， 2015, 3(335)： 15-17.

[7] 何江江， 楊穎華， 張天曄. 上海市家庭醫生制度的實施進展與發展瓶頸[J]. 中國衛生政策研究， 2014, 9(7)： 14-18.

(編輯 薛云)

The practice and thinking for the general practitioners’ contracted service in Zhejiang Province

JIANGXiao-xia1,HULing2,WUYan-ping2

1.HangzhouCityXihuDistrictBeishanStreetCommunityHealthServiceCenter,HangzhouZhejiang310007，China2.HealthandFamilyPlanningCommissionofZhejiangProvince,HangzhouZhejiang310006，China

In 2012, the contracted service with the general practitioners (rural doctors) was implemented in Zhejiang Province. This paper conducted an analysis on the existing problems in the contracted service from three aspects of policy background, policy objective, main measures and the following suggestions have been put forward: Strengthening the whole family team of doctors and information construction, and improving the multi sectoral cooperation mechanism in order to establish the classified diagnosis and treatment system as targeted to lay a good foundation.

General practitioners system; Responsible doctors; Contracted service; Classified diagnosis and treatment

蔣曉霞，女(1972年—)，本科，副主任醫師，主要研究方向為社區衛生服務、基本公共衛生服務。 E-mail:554600901@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.010

2015-06-10

2015-10-25