江蘇省鄉村醫生簽約服務試點經驗及啟示

曹 揚 湯蘇川 任曉波 姜 侖

江蘇省衛生和計劃生育委員會 江蘇南京 210008

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·基層衛生·

江蘇省鄉村醫生簽約服務試點經驗及啟示

曹 揚 湯蘇川 任曉波 姜 侖

江蘇省衛生和計劃生育委員會 江蘇南京 210008

本文簡述了江蘇鄉村醫生簽約服務的實施背景、主要做法、推進措施，并從強化基本公共衛生服務公益性, 提高鄉村醫生積極性，增加鄉村醫生收入待遇，均衡簽約雙方供需關系，引導建立農村分級診療制度和對新農合基金的影響等方面，對簽約服務實施效果進行了分析。得出啟示：以簽約服務為切入點，重塑醫患信任關系，改善鄉村醫生執業環境；圍繞服務對象需求設計供給，明確基層首診負責，建立合理就醫秩序，有效提高資金使用效率；以健康管理為出發點，回歸初級衛生保健本源，提升農村人群健康素質。

鄉村醫生； 簽約服務； 分級診療

鄉村醫生，曾和農村衛生網、合作醫療制度并稱為中國農村衛生的“三大支柱”。推行藥品零差率、收支兩條線以來，基層醫療衛生機構的公益性得以體現，但很大比例的村醫實際收入卻有所下降，工作積極性受到影響，而村醫后備力量補充困難等問題依然存在，筑牢衛生網底的任務仍然十分艱巨。李克強總理指出，“鄉村醫生現在面臨兩大問題，一是整體待遇低、缺乏吸引力；二是自身水平不高、有待進一步提高。”為貫徹落實黨的十八屆三中全會提出的“完善合理分級診療模式、建立社區醫生和居民契約服務關系”，進一步提升鄉村醫生服務能力和提高待遇保障水平，江蘇省自2013年開始堅持“循序漸進、自愿簽約、防治結合”基本原則，由點及面在農村地區大力推行鄉村醫生簽約服務。

1 實施背景

隨著基層醫改的深入，一些深層次矛盾逐漸顯現，集中表現在農村群眾對基層醫療衛生機構的診療服務能力存在信任危機，鄉村醫生收入待遇在實施基藥政策后較以往有所下降、保障水平偏低，高素質、高水平專業人才不愿留在農村，鄉村醫生隊伍老化、結構不合理，服務能力不高等方面。而某些矛盾分歧的存在，諸如政府對基層機構服務“包不了”又“買不起”、忽視醫療服務價格的經營性特征、基層醫療衛生資源供給不足與群眾“井噴”的醫療衛生需求不相契合等問題，嚴重制約著農村衛生事業發展，迫切需要基層轉變服務模式。有研究表明，在農村推行鄉村醫生簽約服務制度，是推動農村基層轉變服務模式、落實各項基本醫療和公共衛生任務的重要手段，也是提高農村基層衛生服務效率，提高衛生投入產出效益的手段[1]，簽約服務能夠促進村級衛生工作有序開展[2]。在國家相關政策的總體要求下并結合實際，江蘇省于2013年開始在農村地區逐步推進鄉村醫生簽約服務試點工作。

2 總體思路及主要做法

2.1 目標原則

開展鄉村醫生簽約服務的出發點和工作重心是滿足農村居民的實際需要，而鄉村醫生服務能力是個性化簽約服務的核心競爭力。圍繞工作重點，江蘇明確鄉村醫生簽約服務總體目標為[3]：推動村級衛生服務向健康管理轉型，逐步在農村地區建立起健康守門人制度；促進鄉村醫生實際收入待遇與簽約服務的數量相掛鉤，推進建立多勞多得、優績優酬的考核分配機制；引導鄉村醫生提升業務素質，努力建立村級首診、分級診療的服務模式。同時，按照試點先行、由點及面的實施進度明確三大基本原則，即堅持循序漸進、自愿簽約和防治結合的原則，不趕進度、不定高指標，逐步優化實施方案；從滿足農村重點人群實際需求入手商定簽約內容，將簽約的選擇權、決定權交于群眾；促進基本醫療與基本公共衛生服務有效融合，提高村衛生室服務能力和水平。

2.2 簽約主體、簽約內容

簽約主體應涵蓋服務提供方和服務對象兩個主體。一方面對于服務提供方，需要處理好鄉鎮衛生院、村衛生室、鄉村醫生三者的關系，鄉村醫生是醫療衛生服務的主要提供者，但其依附于村衛生室服務而非個體行醫者獨立行醫；江蘇農村地區普遍實行鄉鎮衛生院領辦村衛生室的鄉村一體化管理模式，大部分村衛生室已不具備獨立法人資格，而成為鄉鎮衛生院的一個派出機構。因此，江蘇鄉村醫生簽約服務明確[3]，村衛生室是為村民提供基本醫療衛生服務的責任主體；鄉鎮衛生院、村衛生室應組織動員鄉村醫生與農村居民建立相對穩定的契約服務關系，將服務責任落實到鄉村醫生個人；簽約鄉村醫生所在村衛生室應已實施基本藥物制度、由鄉鎮衛生院領辦或開展一體化管理，鄉村醫生本人取得鄉村醫生執業證書或鄉鎮執業助理醫師以上資格；在村衛生室從事護理、防保等工作的專職人員可與簽約的鄉村醫生組成服務團隊，協助提供簽約服務；鼓勵鄉鎮衛生院及縣級以上醫院醫務人員(包括退休人員)注冊在村衛生室多點執業，直接為村民提供簽約服務。另一方面，為便于管理，以村衛生室覆蓋區域劃分簽約服務的居民范圍，其中，65歲以上老年人、0～6歲兒童、孕產婦、慢性病患者、重性精神疾病患者等為重點服務對象。

簽約內容以滿足群眾需求設計服務供給[3-4]，圍繞基本醫療服務、基本公共衛生服務和健康綜合服務三個層面展開。一是基本醫療服務，首先以縣為單位深入調研，歸納出各類重點人群的共性醫療需求，其次結合農村基層衛生服務能力，在《江蘇省醫療服務項目價格》框架下梳理出具體醫療服務項目，此外歸并醫療服務項目，形成針對各類人群可供選擇的菜單式服務包；二是各地參考《江蘇省鄉村兩級衛生機構基本公共衛生服務項目職責分工》、將必須提供的基本公共衛生服務項目分解納入簽約服務范圍，提示、告知服務對象應享有的相關免費服務項目，增強宣傳效果，便于接受群眾和社會的監督，所列項目不要求面面俱到，可選擇鄉村醫生能夠提供、便于直觀量化考核的項目供服務對象確認；三是將健康綜合服務引入簽約內容，引導建立鄉村醫生首診負責制，制定個性化健康管理方案，實施全過程綜合健康管理服務。

2.3 主要做法

一是點面結合穩步推進。2013年，江蘇省先期選擇大豐市作為國家鄉村醫生簽約服務試點，試行半年后，在大豐市組織召開全省鄉村醫生簽約服務試點現場培訓會，將全省試點地區選擇擴大到16個縣(市、區)，為全省面上形成較為完整的鄉村醫生簽約服務運行模式積累經驗；2015年，在認真總結、積累經驗的基礎上鄉村醫生簽約服務試點工作在全省各縣(市、區)全面實施。

二是政策護航規范收費。江蘇省衛生計生委、財政廳、物價局聯合出臺《關于規范管理深入推進鄉村醫生簽約服務試點工作的通知》[3]，規范鄉村醫生簽約服務價格及補償政策。明確基本及重大公共衛生服務項目不收費；基本醫療及健康綜合服務項目，按照不高于現行醫療服務項目價格，并扣除醫保(新農合)補償后收費；新增個性化延伸醫療服務項目實行統一編碼并按照合理補償成本原則制定價格；服務包年費可以實行簽約時一次性繳納的預付制，也可實行先服務后付費的后付制，鼓勵探索按簽約服務人頭付費的管理模式。在補償標準方面，簽約鄉村醫生補助不低于國家基本公共衛生項目年補助經費總額的40%，并將其提供的基本醫療服務項目在扣除直接成本后的收入大部分用于簽約村醫的技術勞務性補償。

三是多措并舉提升簽約服務質量。大力推進鄉村衛生機構一體化管理，鄉鎮衛生院以健康管理團隊形式增強對鄉村醫生簽約的技術、設備和服務支撐；提升村衛生室服務水平，開展示范村衛生室建設活動，引導村衛生室向設施設備齊全、服務提供規范、環境整潔溫馨、人員配備合理、待遇保障落實、整體健康運行的目標發展；加強鄉村醫生隊伍建設[5]，加大培訓，縣級組織鄉村醫生免費培訓每年不少于2次，累計培訓時間不少于2周；有計劃分期分批對鄉村醫生進行輪訓，每3年組織鄉村醫生到縣級醫療衛生機構或中心衛生院接受不少于1個月的脫產進修1次；對于簽約數量較多的鄉村醫生，優先安排培訓進修學習；推動鄉村醫生進編管理，開展鄉村醫生中專學歷補償教育，組織實施鄉村醫生實用技能進修，40%的鄉村醫生取得鄉鎮助理醫師以上資格，98.1%的應參保鄉村醫生參加企業職工基本養老保險，97.7%的已退職鄉村醫生由政府安排合理養老補助，50%以上縣(市、區)建立起村醫醫療責任保險制度，一系列組合拳全面增強鄉村醫生的職業信心和職業歸屬感。

四是量力而行、公平自愿個性化簽約。縣級衛生行政部門統一制定服務協議格式文本，以居民戶為單位與村衛生室及明確選定的鄉村醫生簽訂服務協議，實行“菜單式”服務，將鄉村醫生有能力提供的醫療衛生服務項目進行合并，形成系列簽約服務包，如包含不收費的國家基本公共衛生服務項目基礎包和“層次分明、種類合理、特色明顯、內容豐富，適應不同人群”的個性化服務包供居民選擇。不追求簽約數量的多寡，重點放在簽約內容的個性化、可操作性和雙方受益，大部分試點要求簽約戶數不超過200～300戶。

五是建立激勵考核機制。利用信息化手段及時記載履約情況，提升管理效率；鄉鎮衛生院定期組織簽約服務核查評估，開展群眾滿意度測評；考核結果在行政村公示，并作為鄉村醫生收入分配、執業地點動態調整以及進編管理的重要依據，簽約數量可占績效考核分值的5%～10%并直接加分；改進村衛生室經費補償方式[3]，采取先預撥、后結算的方式發放鄉村醫生補助，將補助經費的80%以上按月撥付給鄉村醫生，經費發放采用銀行卡形式統一辦理，余額經考核后發放。

3 實施效果

3.1 強化了基本公共衛生服務的公益性

將免費的基本公共衛生服務項目和價格列在簽約的“服務菜單”中，既讓群眾清晰地了解自己的權益和享受的便利，也能很好地監督規范村醫的服務行為過程，同時保證量化考核任務完成，有效提高服務質量。如射陽縣試點通過規范履約和上門服務，高血壓、糖尿病規范管理率都達到90%以上，控制率也均達到60%，群眾的感受度和依從性都相應改善。

3.2 促進了簽約服務供需雙方理順關系均衡發展

需方服務對象根據需要為所選醫療服務產品付費，行為上更積極，較高的期望值倒逼供方鄉村醫生精心制作“服務菜單”、滿足需方要求；連續不間斷的全程健康管理和疾病預警跟蹤，客觀上幫助需方更加全面了解自身健康狀況、激發潛在的醫療需求，雙方聯系更加密切，有助于達成新的和諧平衡關系。大豐市試點半年后，次年簽約總數增加39.6%，第一輪簽約周期結束時沒有發生簽約對象退費、投訴和不同意續約的現象。

3.3 提升了鄉村醫生收入和積極性

按照簽約服務價格及補償政策規定測算，簽約村醫收入增加部分主要體現在：量化分解后的基本公共衛生服務項目；診療服務收入中扣除直接成本后可提取的技術勞務性補償收入。大豐、射陽兩個試點地區自項目開展以來，簽約鄉村醫生的人均年收入增長了5 000～10 000元以上，最高增幅達162.5%，并達到衛生院同等人員水平，大大提高積極性。此外，為提高鄉村醫生的服務能力，江蘇省在制定鄉村醫生實用技能進修計劃時優先安排開展簽約服務的試點村，首批培訓計劃就分派給16個試點地區的832名鄉村醫生，組織他們到縣級綜合醫院和鄉鎮衛生院接受為期6個月的中、西醫農村實用技能的培訓[6]，大大提高了常見病、多發病的處置急救能力。

3.4 合理引導農村基層首診、形成分級診療新秩序

簽約鄉村醫生是簽約居民的首診負責人和健康管理員，首要任務是診治常見病、隨訪管理慢性病、對超出處理能力的疾病診治協助轉診，同時建立健康檔案、監測健康動態、發現疾病風險并預警，利用遠程會診、信息化手段提高診治水平，合理分流病人；村衛生室和鄉鎮衛生院作為責任主體和責任法人，提供技術支持、規范服務管理，三方一體化分工協作，有力促進分級診療秩序合理化。如大豐市試點自簽約開展以來，鄉村兩級醫療機構門急診流向呈現下沉趨勢。[7]2014年1—10月份，全市三級醫療衛生機構總診療人次、鎮級診療人次均比上年同期下降4.9%～5.1%，而村級診療比上年同期上升18.7%，其中簽約村同比增長31.4%，數據表明病員向村級回流增加，村級衛生資源利用增多。響水縣試點村繼簽約服務以來，疾病首診在基層達到71.3%，與2013年同期相比上升10.6%，雙向轉診相比上升64.5%。

3.5 對新農合基金的積極影響

有序的村級首診、分級診療減輕新農合資金補償壓力；有效的健康管理服務降低疾病發生風險，減少就診需要，也可以減輕新農合資金補償壓力。射陽縣試點將原來的按就診人次新農合補償調整為按簽約人數計算，實現按實際服務付費，避免了資金的浪費。高郵市試點將簽約服務人數、服務效果和群眾滿意度等關鍵指標納入新農合門診總額預付考核指標，資金的使用效率得到提高。

4 討論與建議

4.1 以簽約服務為切入點，重塑醫患信任關系，改善鄉村醫生執業環境

近年來醫患之間的糾紛、案例頻頻發生，歸根結底，還是醫生和病患之間缺乏信任、缺少溝通造成的，這也是當前深化醫改迫切需要解決的一個重要課題。基層醫療衛生機構不僅要解決患者的就醫用藥需求，還要面向所有居民提供健康綜合服務，相互的信任和依賴尤為重要。改變傳統的“坐堂行醫”模式，鄉村醫生“放下身段”主動服務，并在業務能力、固定“客源”、收入待遇等方面獲利；服務對象按約付費、提供真實情況后，被賦予選擇醫生、優先治療、參與健康管理的權利，雙方自發維護契約合同關系，在緊密型的服務中逐漸建立信任和依賴，鄉村醫生也能重拾職業信心和社會地位，有利于農村基層醫療衛生事業的健康發展。

4.2 圍繞服務對象需求設計供給，明確基層首診負責，建立合理就醫秩序，有效提高資金使用效率

鄉村醫生簽約服務的核心宗旨是圍繞群眾的需求提供個性化延伸服務，簽約雙方互相選擇、互相協商、自愿知情，政府部門提供政策、經費保障支持，并監督雙方履約，共同維護契約的有效性、約束性和特色性。提高了基本公共衛生服務的完成效率，同時也遵循健康平衡供需關系的規律要求、避免過度醫療造成浪費，亦不失為當前解決醫療衛生資源分布不均衡、群眾基層就診不方便等問題的一劑良方。在開展簽約服務的同時，加強政策研究，賦予基層醫療衛生機構和鄉村醫生更多的醫療衛生資源、參與管理新農合(醫保)經費管理的職責、增加業務培訓提高服務能力的針對性，由此建立起農村地區鄉村醫生首診、縣鄉村醫療衛生體系分級診療的新秩序。

4.3 以健康管理為出發點，回歸初級衛生保健本源，提升農村人群健康素質

社區預防、群體預防、個體預防是初級衛生保健的三級預防，也是實現“人人享有衛生保健”目標的基本保障，按照《阿拉木圖宣言》的精神要義，開展健康促進、健康管理、防治結合為主要內容的社區、農村衛生服務是構建初級衛生保健體系的基礎。鄉村醫生簽約服務正是契合這一理念，以基本公共衛生村級服務項目為主線，拓展對簽約戶居民的慢性病隨診、建立健康檔案、健康狀況全程管理、疾病風險防控等健康管理服務，進一步夯實初級衛生保健的基礎，提升農村居民的健康素質。

[1] 史明麗.如何發展鄉村醫生簽約服務責任制[J].中國農村衛生， 2013(8)： 8-9.

[2] 邱道尊. 簽約服務促進村級衛生工作有序發展[J].中國農村衛生， 2014(5)： 15-17.

[3] 江蘇省衛生廳.關于開展鄉村醫生簽約服務試點的實施意見[Z]. 2013.

[4] 江蘇省衛生計生委， 江蘇省財政廳， 江蘇省物價局.關于規范管理深入推進鄉村醫生簽約服務試點工作的通知[Z]. 2014.

[5] 江蘇省人民政府辦公廳.關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設創新基層衛生人才培養使用機制的實施意見[Z]. 2015.

[6] 江蘇省衛生計生委.關于開展鄉村醫生實用技能進修項目試點工作的通知[Z]. 2014.

[7] 儲召群， 陳迎春， 卞曉莉， 等.鄉村醫生簽約式服務模式推行的現狀分析： 基于大豐市試點調查[J].中國衛生經濟， 2015, 34(6)： 67.

(編輯 薛云)

The experiences and implications of rural doctors’ contracted service in Jiangsu

CAOYang,TANGSu-chuan,RENXiao-bo,JIANGLun

JiangsuProvincialCommissionofHealthandFamilyPlanning,NanjingJiangsu210008,China

This paper describes the implementation background for the rural doctors’ contracted services in Jiangsu province, focusing on the main approaches and promoting measures. The main objective was to analyze the effects of the transform from the perspectives of implementing the basic public health services welfare, promoting the rural doctors’ incentives and incomes, establishing a balance between the supply and demand, establishing a hierarchical clinic system in the rural areas, understanding the impacts of New Rural Cooperative Medical Scheme, and so forth. Based on the analysis, three conclusions were drawn: (1) Rebuild the trust in the relationship between doctors and patients and improve the working environment for the rural doctors with contracted services as a starting point. (2) Organize the medical services supplies focusing on the patient requirements, thereby ensuring that the primary health care providers take the first diagnosis responsibility. This helps in establishing a reasonable medical order as well as improved capital efficiency. (3) Return to the origin of primary health care by mainly focusing on health management, and improve the health condition for the country dwellers.

Rural doctors; Contracted service; Classified diagnosis and treatment

曹揚，女(1972年—)，碩士，主要研究方向為衛生事業管理。E-mail：caoyang1228@163.com 通訊作者：姜侖。E-mail：jangl@jswjw.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.12.011

2015-01-14

2015-12-10