腹腔鏡下膽囊切除治療老年壞疽性膽囊炎的療效

徐勝前 秦 勇 潘德標

(麗水市人民醫院 溫州醫科大學附屬第六醫院肝膽胰外科，浙江 麗水 323000)

腹腔鏡下膽囊切除治療老年壞疽性膽囊炎的療效

徐勝前 秦 勇 潘德標

(麗水市人民醫院 溫州醫科大學附屬第六醫院肝膽胰外科，浙江 麗水 323000)

腹腔鏡;膽囊切除;壞疽性膽囊炎

壞疽性膽囊炎主要由急性炎癥或膽囊循環障礙引起，以老年患者最為多見〔1〕。壞疽性膽囊炎膽囊腫大，血運障礙，導致膽囊壁出血、壞死或膿腫，患者主要表現為發熱、惡心、右上腹疼痛及反跳痛，部分伴有寒戰、黃疸〔2〕。傳統的膽囊切除術雖能有效切除膽囊，但術中操作易導致膽管損傷，影響患者預后〔3〕。本研究對老年壞疽性膽囊炎患者進行腹腔鏡下膽囊切除，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2013年11月我院收治的老年壞疽性膽囊炎患者64例，隨機分為腹腔鏡下膽囊切除術(微創)組和常規開腹膽囊切除術(對照)組。微創組32例，男18例，女14例;年齡60～76歲，平均(63.4±3.2)歲;病程2～8 d，平均(5.4±1.2)d;合并高血壓4例，糖尿病6例，冠心病7例，慢性支氣管炎5例，支氣管哮喘3例;對照組32例，男17例，女15例;年齡60～77歲，平均(64.2±3.1)歲;病程1～9 d，平均(5.8±1.4)d;并發高血壓5例，糖尿病3例，冠心病8例，慢性支氣管炎4例，支氣管哮喘4例。兩組年齡、性別、病程、并發癥無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。納入標準:①符合壞疽性膽囊炎診斷標準;②臨床表現為惡心、嘔吐、腹痛、右上腹壓痛;③血常規結果顯示白細胞水平升高。

1.2 方法 對照組進行常規開腹膽囊切除術。微創組進行腹腔鏡下膽囊切除術:行氣管插管全麻，建立人工氣腹，采用三孔操作法置入腹腔鏡。觀察膽囊及周圍組織，分離膽囊周圍粘連并游離膽囊，分離并夾閉膽囊管及膽囊動脈，切斷膽囊管并進行膽囊切除。術后常規放置引流管，并進行抗感染處理。

1.3 療效評定與觀察指標 療效評定標準〔4〕:痊愈為癥狀、體征消失，各項指標恢復正常;顯效為癥狀、體征明顯改善，各項指標基本正常;有效為癥狀、體征及各項指標部分改善;無效為癥狀、體征及各項指標無明顯改善或加重。總有效率=〔(痊愈+顯效+有效)/總病例數〕×100%。記錄兩組術中、術后情況，包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間，觀察兩組并發癥發生情況，包括切口感染、膽漏、腹腔感染、敗血癥等。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行χ2、t檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組并發癥情況比較 兩組并發癥發生情況差異顯著(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組術中術后情況比較 兩組術中術后情況差異顯著(P＜0.05)。見表 3。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=32〕

表2 兩組并發癥情況比較〔n(%)，n=32〕

表3 兩組術中術后情況比較(±s，n=32)

表3 兩組術中術后情況比較(±s，n=32)

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml) 肛門排氣時間(d) 下床活動時間(d) 住院時間(d)微創組 70.24±18.67 34.93±12.65 1.45±0.32 0.98±0.134.93±1.27對照組 96.15±20.48 93.44±18.59 3.67±0.68 2.13±0.26 8.74±2.03 t/P值 2.521/0.011 2.748/0.007 2.046/0.042 2.198/0.031 2.306/0.021

3 討論

膽囊炎主要包括急性膽囊炎和慢性膽囊炎〔5〕。急性膽囊炎多由結石或膽囊頸嵌頓梗阻造成，具有突發性和嚴重性，患者有劇烈疼痛感，經腹部檢查可見右上腹腹肌壓痛、反跳痛，且呈Murphy陽性〔6〕。壞疽性膽囊炎主要繼發于急性膽囊炎，不具有典型臨床表現〔7〕。由于老年患者代償能力差，對病情反應較為遲鈍，常出現漏診、誤診。目前，外科手術仍是壞疽性膽囊炎的首選治療方案，傳統開復膽囊切除術具有較大創傷性，患者傷口不易愈合，疼痛感強，且易產生并發癥〔8〕。

腹腔鏡下膽囊切除術是一種常用的膽道外科手術，分為順行性切除和逆行性切除〔9〕。兩種手術方案都以切除膽囊為治療手段，但腹腔鏡手術采用三孔操作法，手術視野進一步擴大，能夠清晰顯現膽囊及周圍結構，便于徹底切除膽囊，臨床療效更佳〔10〕。腹腔鏡下膽囊切除術利用腹腔鏡技術將腔內情況擴大顯示在屏幕上，無需切開腹壁即可進行膽囊切除〔11〕，創傷性小，術后患者可迅速康復，縮短住院時間。膽漏是膽囊切除術的常見并發癥之一，主要由以下幾個原因造成:①膽囊三角解剖變異，術中未進行夾閉或電凝;②膽囊三角解剖不到位，導致夾閉不全或脫落;③膽囊切除時過多使用電鉤、電凝等器械，產生熱電效應損傷膽管;④操作不當，誤將膽總管、肝總管切斷〔12～14〕。術后發生膽漏時需在CT或B超引導下行膽汁引流，如膽汁量過多則表明損傷較嚴重。及時診斷和處理能夠有效避免膽漏發生，術中應盡可能地排除膽管梗阻因素，術后留置引流管，保持引流通暢。此外，切口感染、腹腔感染、敗血癥也是膽囊切除術常見并發癥，與術中操作密切相關。老年患者膽囊壁發生壞疽后出現嚴重粘連，導致膽囊結構不清，這就要求施術者術中仔細觀察膽囊及周圍組織結構，慎重操作，嚴格執行無菌操作規定，避免盲目夾閉膽囊管及膽囊動脈造成膽管損傷或切口感染。腹腔鏡下膽囊切除術的手術指征和禁忌證較傳統開腹術更加嚴格，實踐中可能出現改行開腹手術的情況，如動、靜脈出血難以控制;膽管、胰管損傷;膽囊三角區出現瘢痕性粘連，難以有效分離;解剖異常等〔15〕。

1 李元君，陳治強.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性壞疽性膽囊炎54例報道〔J〕.重慶醫學，2012;41(19):1938-9.

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3 孫海東，楊 劍，儲 君，等.腹腔鏡治療急性壞疽性膽囊炎臨床分析〔J〕.武警后勤學院學報(醫學版)，2012;21(4):256-7，295.

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5 Wu JM，Wu YM，Lee CY，et al.Is early laparoscopic cholecystectomy a safe procedure in patients when the duration of acute cholecystitis is more than three days〔J〕?Hepatogastroenterology，2012;59(113):10-2.

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10 伍江明，王 東，張 旭，等.兩種麻醉方式對老年腹腔鏡下膽囊切除術患者圍術期應激反應的影響探究〔J〕.中國醫藥導報，2014;11(9):127-9.

11 Bouarfa L，Schneider A，Feussner H，et al.Prediction of intraoperative complexity from preoperative patient data for laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Artif Intell Med，2011;52(3):169-76.

12 李洪偉，劉璐慶，肖丹宇，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的診斷和治療〔J〕.中國微創外科雜志，2012;12(6):557-8.

13 林 松，許健華.急性結石性膽囊炎的腹腔鏡治療體會〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011;16(8):626-8.

14 吳偉新，沈衛星，崔恒官，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的臨床分析〔J〕.中國臨床醫學，2012;19(1):38-9.

15 王世安，那 生，張新明，等.腹腔鏡下膽囊切除術并發出血臨床觀察及預防措施〔J〕.中國醫藥導報，2012;9(27):53-5.

R657.41

A

1005-9202(2015)09-2529-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.106

麗水市科技局項目〔麗科(2010)57號〕

徐勝前(1976-)，男，副主任醫師，主要從事肝膽胰外科疾病研究。

〔2013-12-13修回〕

(編輯 苑云杰)