項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法在輸液工具和穿刺部位選擇培訓(xùn)中的應(yīng)用

潘秀云，李燕

如東縣人民醫(yī)院兒科，江蘇如東 226400

靜脈輸液是將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的方法[1]，是臨床最常用的治療手段。而靜脈穿刺是護(hù)士每天都在重復(fù)的操作，不應(yīng)該僅僅追求一針見血，更應(yīng)該追求合理選擇靜脈輸液工具和正確選擇穿刺部位。規(guī)范化的操作，不但可以減少穿刺次數(shù)和操作并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人的痛苦，使病人得到安全的治療。為了更安全、有效地將藥物穩(wěn)、準(zhǔn)、快、好地輸入到患者體內(nèi)，正確選擇輸液工具及穿刺部位在臨床工作中受到護(hù)理人員的關(guān)注。為使該院的護(hù)理人員盡快掌握新的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，正確合理選擇輸液工具和輸液部位，降低靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者滿意度，研究人員對照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》和INS（美國護(hù)理學(xué)會）輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)找出不足之處，采用項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法，對全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，取得了顯著的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2014年9月16日（實(shí)施項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法培訓(xùn)前）研究人員對全院21個護(hù)理單元所有住院病人（A組591例）（不包括輸液中心）采用橫斷面調(diào)查方式，調(diào)查所有病人輸液部位與輸液工具的選擇，于2014年12月24日（實(shí)施項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法培訓(xùn)后）再次對全院21個護(hù)理單元所有住院病人(B組636例)進(jìn)行橫斷面調(diào)查，對調(diào)查資料進(jìn)行分析歸檔，將培訓(xùn)前后的兩次調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較。

2 方法

2.1 調(diào)查方法

由美國BD公司提供的靜脈輸液橫斷面調(diào)查表。采用整群抽樣法，于2014年9月16日和2014年12月24日兩次由該院經(jīng)過培訓(xùn)的16名護(hù)士長對全院21個護(hù)理單元所有住院病人進(jìn)行靜脈輸液橫斷面的調(diào)查，了解輸液部位與輸液工具的選擇。

2.2 培訓(xùn)方法

采用項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法對全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并按PDCA循環(huán)法進(jìn)行改進(jìn)提高。靜脈治療小組首先根據(jù)調(diào)查結(jié)果，分析護(hù)理人員不能正確選擇穿刺部位及輸液工具的原因，然后制定了總目標(biāo)，要求全院護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，逐步與國際接軌。然后對目標(biāo)內(nèi)容逐條進(jìn)行分解，逐步達(dá)標(biāo)。如：3個月內(nèi)使護(hù)士掌握主動靜脈治療理念，輸液治療前按護(hù)理程序的方法對病人主動評估評估；熟悉并掌握人體靜脈系統(tǒng)解剖；掌握各種穿刺工具的特點(diǎn)、穿刺手法、留置時(shí)間、維護(hù)技術(shù)等；復(fù)習(xí)PVC的規(guī)范操作、學(xué)習(xí)PICC、CVC操作流程、學(xué)習(xí)并會進(jìn)行PVC、PICC、CVC的維護(hù)等。熟悉藥物外漏及靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的原因、表現(xiàn)和處理等[2]。每個目標(biāo)分派專人跟蹤負(fù)責(zé)。培訓(xùn)時(shí)分層進(jìn)行。首先靜脈治療小組全員培訓(xùn)，掌握項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法及要達(dá)到的項(xiàng)目目標(biāo)。然后靜脈治療小組組長對護(hù)士長與質(zhì)控員培訓(xùn)，在臨床科室的帶頭人中形成一種理念。最后護(hù)士長質(zhì)控員對科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括目標(biāo)、應(yīng)達(dá)到的要求、實(shí)施步驟、操作流程、完成時(shí)間等。研究人員將培訓(xùn)內(nèi)容制成表格發(fā)放到每個科室，護(hù)士長質(zhì)控員以科室為單位進(jìn)行交流、討論共同完成目標(biāo)，靜脈治療小組深入科室進(jìn)行實(shí)例指導(dǎo)，如指導(dǎo)臨床護(hù)士如何評估患者、選擇輸液工具、輸液部位等，并開展相關(guān)內(nèi)容的專題講座，提高護(hù)士主動參與、主動執(zhí)行的意識，對各護(hù)理單元的存在問題進(jìn)行分類、匯總、及時(shí)提出幫助糾正，進(jìn)行再培訓(xùn)、再檢查。并結(jié)合2014年9月16日醫(yī)院靜脈治療橫斷面調(diào)查中拍攝的存在問題為案例進(jìn)行講解。

2.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法

衛(wèi)計(jì)委2014－5－1實(shí)施的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》和INS（美國護(hù)理學(xué)會）輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對調(diào)查進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2個調(diào)查日規(guī)定時(shí)段醫(yī)院靜脈治療輸液工具選擇方面比較

12月24日（采用項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法培訓(xùn)后）鋼針的使用率為48%，而留置針選擇比例為49%，與9月16日相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鋼針作為主要輸液工具使用量仍然比較大。而2個工作日的PICC及CVC使用率僅占1%～2%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩個調(diào)查日醫(yī)院靜脈治療輸液工具選擇構(gòu)成比[n(%)]

3.2 比較2個調(diào)查日規(guī)定時(shí)段靜脈治療非正常或欠合理靜脈穿刺部位選擇

2個調(diào)查日規(guī)定時(shí)段靜脈治療非正常或欠合理靜脈穿刺部位選擇相比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 靜脈治療非正常或欠合理靜脈穿刺部位選擇[n(%)]

結(jié)果提示，采用項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法，可以使護(hù)士在日常工作中更加合理地選擇輸液工具和穿刺部位。

3.3 比較2個調(diào)查日規(guī)定時(shí)段靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

2個調(diào)查日規(guī)定時(shí)段靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 靜脈治療專題小組培訓(xùn)前后靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較[n（%）]

4 討論

靜脈輸液已成為醫(yī)學(xué)護(hù)理中治療與支持的重要手段，據(jù)統(tǒng)計(jì)，73%～90%的住院病人需要靜脈輸液治療。輸液工具和輸液部位的選擇是靜脈輸液操作的重要一環(huán)，直接影響病人治療搶救效果。為避免操作的肓目性，在輸液操作前，應(yīng)對病人作全面、認(rèn)真的評估，根據(jù)病人年齡、病情、藥物性質(zhì)、給藥目的，應(yīng)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識進(jìn)行綜合分析，權(quán)衡利弊，合理選擇輸液部位[2－4]。2014年，衛(wèi)生部靜脈輸液行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥，靜脈輸液宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)的靜脈。對該院實(shí)施培訓(xùn)后的輸液工具和穿刺部位調(diào)查結(jié)果顯示：鋼針的使用率已由55%下降到48%，留置針的使用率已由43%上升到49%。靜脈治療非正常或欠合理靜脈穿刺部位選擇比例由之前的6.67%下降到3.62%；而靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的發(fā)生率也顯著降低。由此可見，在實(shí)施項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法培訓(xùn)后該院輸液工具和穿刺部位的選擇更加規(guī)范，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法是德國“雙元制”職業(yè)教育模式中所采用的行為導(dǎo)向教學(xué)法指導(dǎo)下的一種教學(xué)方法，是一種全新、高效的教學(xué)理念和方法，課程學(xué)習(xí)項(xiàng)目是教學(xué)組織與實(shí)施的載體，重在教與學(xué)的互動，給學(xué)生創(chuàng)造主動參與，自主協(xié)作，探索創(chuàng)新的環(huán)境，培養(yǎng)學(xué)生理解和解決實(shí)際問題的能力，從而實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)教、學(xué)、做的一體化。將項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法應(yīng)用到護(hù)理教學(xué)中是一種新的嘗試[5]，研究人員試圖通過這次探索將項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理臨床，使護(hù)士由過去的被動學(xué)習(xí)變?yōu)橛心康牡闹鲃訉W(xué)習(xí)，提高其分析、解決問題能力以及動手能力。結(jié)果主動靜脈治療理念得到了普及，輸液部位和靜脈輸液工具的選擇開始走向規(guī)范，靜脈炎等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者的滿意度明顯提高。該次研究結(jié)果表明，項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法實(shí)現(xiàn)了對傳統(tǒng)模式的教學(xué)改造，實(shí)現(xiàn)了對教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)手段的更新，更有利于對臨床護(hù)士實(shí)踐能力的培養(yǎng)，是一種值得推廣應(yīng)用的教學(xué)方法。

[1]鐘華蓀,張振路.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2011(4):11.

[2]胡芝紅.靜脈輸液部位的探討[J].齊齊哈爾護(hù)理學(xué)報(bào),2009,30(24):3166.

[3]彭彩玲,練茹蘭.靜脈留置針常見并發(fā)癥的原因和護(hù)理對策[J].臨床合理用藥，2012(7):87-88.

[4]吳玉芬,曾麗,羅艷麗,等.靜脈輸液工具的使用及穿刺部位選擇的調(diào)查分析[J].當(dāng)代護(hù)士,2014(12):456

[5]毛瓊,張燕,李曉玲,等.“項(xiàng)目導(dǎo)向教學(xué)法”教學(xué)模式在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果研究[J].醫(yī)學(xué)教育,2013,20(7):132-133.