我國醫療聯合體實施情況的文獻分析

董蕾，郝志梅

華北理工大學管理學院，河北唐山 063000

醫療聯合體是指一定地域內不同類型、層級的公立醫療機構組合起來，成立協作聯盟或組建醫療集團，成為利益共同體和責任共同體[1]。2013年1月召開的全國衛生工作會上原衛生部首次明確指出“要積極探索和大力推廣上下聯動的醫療聯合體制機制。”在之后的一段時間內，讓患者就近享受優質醫療服務是我國醫療聯合體模式實施的一種重要途徑。該研究運用文獻研究的方法，對我國醫療聯合體政策的實施現狀、效果及其存在問題進行分析，從而為此項政策的完善、推廣、普及和有效實施政策目標提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法及納入標準

該文采用的方法主要為文獻研究法。由于研究的目的是了解我國醫療聯合體政策的實施情況，因此檢索范圍為中文文獻。檢索項為“主題”，檢索詞為“醫療聯合體+我國”、“醫療聯合體+問題”、“醫療聯合體+現狀”，檢索年份截止為2015年3月。數據庫包括中國期刊全文數據庫、維普資訊-中文科技期刊數據庫和萬方數據醫藥信息系統3個數據庫。納入標準為論文中明確提及我國醫療聯合體政策的文獻。內容包括政策的實施背景、現狀、效果、問題等。觀點性文章、書信、評論、社論、文獻目錄、會議摘要等未納入該次研究。

1.2 文獻整理和分析

按照如上方法分別從3個數據庫中進行檢索文獻。初步檢索得到的文獻按照如下步驟進行整理：①閱讀文獻題目，排除重復或內容極為相似的文獻；②閱讀文獻摘要，排除不相關的文獻；③瀏覽全文，排除關聯不密切的文獻；④從文獻來源、題錄類型、資料來源、研究內容等方面對文獻進行質量評分（滿分為10分），排除＜6分的文獻；⑤對符合要求的文獻進行重點信息摘錄。

2 結果與討論

2.1 納入文獻的具體情況

該次共檢索到279篇文獻，經過嚴格的篩選后，最終獲得符合要求的文獻為55篇，大部分研究對象為城市醫療機構，作者單位多為學校、醫院、衛生行政部門的人員。文獻發行時間集中于2010—2015年（43篇），以期刊論文為主。研究內容多為醫療聯合體的實施現狀及問題，文獻分類和分布情況，見表1。

表1 納入文獻的分類和分布情況

2.2 醫療聯合體政策的實施現狀及成效

2013年，國家衛生部首次明確鼓勵醫療聯合體的實施以來，全國各地積極響應北京、上海、湖北、安徽等地先后建立了醫療聯合體。這些醫療聯合體一般以臨床診療為中心，各個醫療機構之間不存在隸屬關系，按照“分級診療”的模式發揮各級醫療機構的作用[2]。該研究涉及的55篇文獻大部分是關于政策實施現狀的研究。歸納總結文獻可以看出，目前醫療聯合體實踐主要為各級醫院醫療信息平臺公用；定期培訓各級醫務人員；構建雙向轉診、預約診療機制等，但實施成效方面效果不一，各地實施情況總結如下。

農工黨北京市委員會[3]對北京市醫療聯合體的調查結果顯示，截至2014年6月，北京市初步成立了醫療聯合體23個，涉及委（部）屬、市屬、廠礦企業辦、區縣屬等不同類別206家醫療機構，基本實現了轄區居民的全覆蓋。上海瑞金-盧灣醫療聯合體自成立之初就形成了理事會決策制度，由政府、上海申康醫院發展中心、上海交通大學醫學院及醫療聯合體內各機構單位領導組成理事會，理事會各單位討論醫療聯合體內重大事件的計劃及實施，發揮了重要的領導和決策作用。醫療聯合體內開展了試點簽約、搭建信息共享平臺、逐步開展雙向轉診、進行醫療聯合體內醫務人員培訓[4-5]等工作。

肖燕等[6]對湖北醫療聯合體實施效果的調查證實，湖北省在近幾年的實踐中。根據自身的特點和技術優勢探索出了多種不同形式的區域醫療聯合體，形成了湖北獨有的實踐模式。如醫院托管模式、遠程醫療模式、醫療集團模式、直管社區模式、醫療協作模式、民營托管模式。張彬等[7]對安徽省婦幼保健醫療聯合體的調查證實，該醫療聯合體已經建立了信息化平臺、培養了大批人才、建立了專家庫、實現了雙向轉診、開通了綠色通道、實行了授權制，科研、教學能力有了很大的提升。李靜麗[8]對山東省醫療聯合體實施效果的調查證實，山東省74.9%的地區已經實現城鄉一體化管理或區域醫療合作，79.4%已實行鄉（鎮）村衛生組織一體化管理，縣級醫療機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）和村衛生室之間雙向轉診政策或制度已呈現規范化，并有84.1%的醫療機構已經建立了醫院信息網絡管理系統。

孫喜琢等[9]對大連市醫療聯合體的調查證實，大連市中心醫院形成了自己獨特的醫聯體模式—基于遠程醫療系統醫聯體模式。遠程醫聯體模式實施后，下沉了優質資源，提高了區域醫療水平；暢通雙向轉診通道，建立了有效的分工協作機制；彰顯了大型公立醫院公益性。

2.3 醫療聯合體政策實施過程中存在的問題

2.3.1 各層級醫院間醫生利益難以協調 部分研究發現在醫療聯合體實施過程中各層級醫院之間利益難以協調[10，15]。因為我國實行不同層級財權與事權統一分級的管理體制，行政區劃分限制了體制性環境，決定了三級醫院歸屬于市級，二級醫院和社區醫院歸屬于區縣。醫院與社區衛生服務機構作為兩個相互獨立的利益體，二者之間既競爭又合作，但競爭多于合作。由于利益分配機制不完善，三級核心醫院并未向基層醫療機構輸送最好的醫生、專家。且工作繁忙的科室在醫療聯合體運行中配合度較低，無暇管理社區。此外，醫聯體內多點執業制度并未有效建立，醫生無法享有與多家醫院簽約的權利，其技術也無法得到充分施展。

2.3.2 醫療聯合體內資源不公平分配 我國醫療衛生資源分布不公平，醫療水平、人力資源、管理水平、服務水平及經濟水平在不同層級的醫療機構中存在很大的差異性。醫療聯合體內的基層機構醫療技術水平低、資金匱乏、人員不足、規模較小、管理體制落后。在認知程度上，基層醫療機構也較低，難以讓患者信服[10-13]。

2.3.3 醫療聯合體衛生信息平臺有待完善 林娟娟，程俊等[10，14]發現我國醫療聯合體中各層級醫療機構的信息水平參差不齊，多數地區基層的信息化網絡支撐不夠完善。醫療聯合體的有效運行依賴于信息化，只有實現醫療聯合體內部衛生信息實時采集與共享，建立以電子信息檔案、診療、檢查和電子病歷為基礎的區域性衛生信息平臺，才能將不同層級醫療機構服務過程整合。

2.3.4 醫療聯合體內缺乏管理體制創新 目前我國醫療聯合體幾乎沒有涉及管理體制創新和資產重組等內容的研究[10-12,14-15]。醫療聯合體多數是松散式的上下層級機構的自由組合、分工協作的形式。而由于各級醫療機構隸屬的部門不同，管理機制不同等原因影響了醫療聯合體的組建與運營。醫療聯合體把醫院的經營和利潤作為發展重點，但是對于解決社會和衛生行政部門關注的諸如控制醫療費用過高、藥品市場混亂、大型儀器設備過度配置、服務態度不好等問題，卻缺少關注。

3 結論

綜上所述，醫療聯合體的研究文獻集中在2010—2015年，目前數量相對尚少。檢索發現多數文獻為簡單的定性或半定量描述，隨機對照研究等更為科學的設計類型較少。這表示高質量的研究成果不多。研究內容以單一地區實施現狀及問題為主，缺乏不同區醫療聯合體實施效果的比較。在實施中的問題主要體現在各基層醫院間利益難以協調、資源分配不公平、衛生信息系統不完善等方面。今后的研究重點應該是醫療聯合體運行中評價指標的構建，以及醫療聯合體政策的實施監管和控制方面。

4 該研究的不足

該次檢索納入文獻只描述一定時期內我國醫療聯合體的實施現狀，由于此項政策還處于實踐應用中不斷更改完善的階段，因此該研究具有一定的時間局限性，研究結論也只是針對一段時間內的研究情況。

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