英國(guó)醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育的借鑒意義

程德志

英國(guó)醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育的借鑒意義

程德志

目的探討英國(guó)醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育對(duì)我國(guó)的借鑒意義。方法通過(guò)對(duì)英國(guó)醫(yī)療體系和醫(yī)學(xué)教育體系的了解，對(duì)我國(guó)醫(yī)改及醫(yī)學(xué)教育改革提供借鑒。結(jié)果英國(guó)醫(yī)療體系有其公平性一面，醫(yī)學(xué)教育水平較高。結(jié)論英國(guó)的醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育能夠?yàn)槲覈?guó)醫(yī)改及醫(yī)學(xué)教育改革提供借鑒，但需要警惕效率低下等問(wèn)題。

醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)療體系；社區(qū)醫(yī)生；?？漆t(yī)生

2015年5～8月，筆者在倫敦進(jìn)修，對(duì)英國(guó)的國(guó)家健康服務(wù)系統(tǒng)（National Health Service，NHS）及醫(yī)學(xué)教育有了初步了解。接觸到的大部分人，無(wú)論是醫(yī)務(wù)人員還是患者或普通民眾對(duì)NHS系統(tǒng)都極為自豪，認(rèn)為是較低的投入（相對(duì)于美國(guó)）建設(shè)了一個(gè)較為公平的較高水平的醫(yī)療系統(tǒng)，但也存在諸如效率低下等問(wèn)題。英國(guó)的醫(yī)學(xué)教育實(shí)行計(jì)劃招生，本科教育與畢業(yè)后教育相銜接，社區(qū)醫(yī)生與專科醫(yī)生相匹配，這些或許對(duì)我國(guó)的醫(yī)改及醫(yī)學(xué)教育有借鑒意義。

1 研究背景

建國(guó)后，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育取得了巨大的成就，培養(yǎng)了一大批醫(yī)療專業(yè)人才，目前我國(guó)部分專業(yè)臨床治療水準(zhǔn)已達(dá)到或接近國(guó)際先進(jìn)水平，與我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步密不可分。但同時(shí)面臨巨大的挑戰(zhàn)，首先是結(jié)構(gòu)性的問(wèn)題，一是國(guó)內(nèi)本科?？浦袑W(xué)制并存，二是院校之間水平良莠不齊，優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源集中在少數(shù)大城市，三是學(xué)校教育與就業(yè)后教育的嚴(yán)重脫節(jié)，雖然近年已逐步施行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師培訓(xùn)，但效果有待評(píng)估。其次就是教育本身的問(wèn)題，在教育產(chǎn)業(yè)化的背景下，醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大招生，造成教育資源嚴(yán)重不足。醫(yī)學(xué)院校的臨床教師大部分是大學(xué)附屬醫(yī)院的醫(yī)生，臨床工作繁忙，對(duì)于教學(xué)的重視程度也不夠?；A(chǔ)課老師由于大部分關(guān)注科研及論文，對(duì)于教學(xué)關(guān)注不足。缺乏具有國(guó)際視野的醫(yī)學(xué)教育家以及沒有以教學(xué)為主導(dǎo)的方向[1]。再次，近年來(lái)醫(yī)療環(huán)境的惡化及醫(yī)務(wù)人員待遇較差導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生生源水平整體降低。這些問(wèn)題必須和國(guó)家整體的醫(yī)療制度改革同步進(jìn)行才有可能得到解決。

2 英國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)在不斷的發(fā)展，但是醫(yī)學(xué)不同于其他科學(xué)，它要求醫(yī)生不僅要有科學(xué)技術(shù)技能，還要有與人溝通的人文修養(yǎng)，而且要有決斷能力。英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)（General MedicalCouncil）所撰寫的未來(lái)醫(yī)生（Tomorrow’s Doctors）序言第一句話就是醫(yī)生必須經(jīng)常能夠在充滿復(fù)查性和不確定性的臨床工作中做出判斷[2]。無(wú)論是北美地區(qū)的“4+4”教育和歐洲的5～8年的醫(yī)學(xué)教育，都能夠提供高素質(zhì)的“準(zhǔn)醫(yī)師”。作者在英國(guó)進(jìn)修時(shí)，英國(guó)人最引以自豪的便是他們的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）。全英的90%醫(yī)療服務(wù)體系以及醫(yī)學(xué)教育，都與此關(guān)聯(lián)。全英目前共有33所醫(yī)學(xué)院，每年計(jì)劃定額招生，護(hù)士也是定額招生，學(xué)制3年，護(hù)士免學(xué)費(fèi)。醫(yī)學(xué)生生源最好，其次是法學(xué)，護(hù)士的生源也很好。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后有三個(gè)選擇，一是做學(xué)者或科學(xué)家，二是做?？漆t(yī)生，三是做全科醫(yī)生，即社區(qū)醫(yī)生（General Practitioner GP）[3]。全科醫(yī)生和專科醫(yī)生的收入水平都很高。地區(qū)不同，待遇稍有差別，越是偏遠(yuǎn)地區(qū)，收入越高。他們把全國(guó)醫(yī)療投入根據(jù)人口做一個(gè)大的計(jì)劃，偏遠(yuǎn)落后地區(qū)的比例比發(fā)達(dá)地區(qū)比例要高。這樣就能留住人才，保證國(guó)內(nèi)任何地區(qū)的醫(yī)療水準(zhǔn)。加拿大的政策也是這樣。優(yōu)秀的生源，同質(zhì)的醫(yī)學(xué)教育，較好的收入，使得英國(guó)和加拿大保持著較高的醫(yī)療水準(zhǔn)。

3 英國(guó)醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育對(duì)我國(guó)的借鑒意義

3.1 英國(guó)醫(yī)療體系的借鑒意義

醫(yī)學(xué)教育整體框架的改革，離不開整個(gè)醫(yī)療制度的改革。目前我國(guó)正進(jìn)行醫(yī)療制度改革的探索，但現(xiàn)存情況對(duì)改革壓力非常大，優(yōu)秀醫(yī)療資源嚴(yán)重集中在大城市，大部分縣級(jí)醫(yī)療單位病源不足，水平低下。社區(qū)醫(yī)療有待加強(qiáng)。將90%的患者留在縣級(jí)醫(yī)院是一個(gè)艱巨的任務(wù)。如何改革，考驗(yàn)有關(guān)部門的智慧。但是投入問(wèn)題不解決，很難從根本上解決全局性的問(wèn)題，美國(guó)醫(yī)療支出較高，占GDP的18%。英國(guó)醫(yī)療支出占GDP的9.1%，而目前我們只有5.6%[4]。但在英國(guó)效率問(wèn)題是一個(gè)弊病，即使是急診也要有個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的等待，慢性病普遍處理較遲，這是福利社會(huì)的通病。作者碰到1例患者發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)7個(gè)月后才接受手術(shù)治療，結(jié)果術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)明顯增大，并有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，各種檢查討論，都需預(yù)約，NHS規(guī)定，從發(fā)現(xiàn)疾病到手術(shù)不能超過(guò)16周，但實(shí)際有很多超過(guò)期限。如何解決效率問(wèn)題，不僅僅是NHS的問(wèn)題，也是我們要防范和借鑒的。

3.2 英國(guó)本科教育的借鑒意義

英國(guó)醫(yī)學(xué)本科教育一般為5年，也有少數(shù)學(xué)院為6年，目的是培養(yǎng)具有研究能力的臨床醫(yī)生。醫(yī)學(xué)生接觸臨床不是從大學(xué)開始，而是大學(xué)預(yù)科，他們稱之為A-Level課程時(shí)，相當(dāng)于我們的高中，假期要有工作經(jīng)歷（Work Experience），類似于我們的社會(huì)實(shí)踐。這樣有志于醫(yī)學(xué)的孩子在假期要到醫(yī)院參觀一周，如果導(dǎo)師是外科醫(yī)生，病房手術(shù)室都要參觀，而且醫(yī)生對(duì)他們都很重視，帶教氛圍濃厚。在上大學(xué)前，這些孩子就要考慮自己要干什么，到醫(yī)院看看，適合不適合，我們就缺乏這方面的措施。個(gè)人認(rèn)為這很重要，給孩子一些選擇的機(jī)會(huì)，看喜歡或適合與否。報(bào)考醫(yī)學(xué)院要求較高，一般要求4個(gè)A，而且錄取比例較低，為6：1。近些年來(lái)，英國(guó)與西歐女醫(yī)生的數(shù)量比例增長(zhǎng)較快，而且國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的男士占絕對(duì)主導(dǎo)地位的外科系統(tǒng)女醫(yī)生的比例也較高。國(guó)內(nèi)近些年來(lái)，醫(yī)學(xué)院錄取分?jǐn)?shù)每況愈下，兒科醫(yī)生及急診科醫(yī)生的嚴(yán)重缺乏。大學(xué)教育各個(gè)學(xué)院教學(xué)方法不盡相同，但都在努力提高教學(xué)水平，近年來(lái)，大都提倡早期接觸臨床，上課小班制，在接受講課的同時(shí)，更多的采用以問(wèn)題為導(dǎo)向（Problem based learning，PBL）的學(xué)習(xí)方法[5]，我們的醫(yī)學(xué)院校近年來(lái)也在進(jìn)行這方面的改革，但全程堅(jiān)持貫徹下來(lái)的極少。他們所有的課程及培訓(xùn)，首先強(qiáng)調(diào)的是患者的安全，而且醫(yī)患溝通課是一門非常重要的課程。目前我們極度缺乏這方面的教育。

3.3 英國(guó)畢業(yè)后教育對(duì)我國(guó)的借鑒意義

醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，只是一個(gè)“半成品”，還要進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)。首先是為期2年的基礎(chǔ)培訓(xùn)（Foundation training），第一年（F1），以前稱為注冊(cè)前培訓(xùn)，在醫(yī)院各個(gè)科室進(jìn)行培訓(xùn)，以鞏固他們?cè)卺t(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的知識(shí)，開始承擔(dān)對(duì)患者的責(zé)任。第二年（F2），以前稱為高級(jí)住院醫(yī)生第一年，3個(gè)月一個(gè)內(nèi)容，至少包括一個(gè)短期的專業(yè)培訓(xùn)，社區(qū)醫(yī)生（GP）培訓(xùn)和醫(yī)藥學(xué)術(shù)，進(jìn)一步承擔(dān)對(duì)患者的責(zé)任和對(duì)以后職業(yè)的規(guī)劃。基礎(chǔ)培訓(xùn)期間，是有工資的，F(xiàn)1 22 636英鎊，F(xiàn) 2則達(dá)到28 076英鎊，而英國(guó)去年平均工資是26 500英鎊?；A(chǔ)培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)生要選擇做GP還是專科醫(yī)生，GP一般需要3年的培訓(xùn)，而?？漆t(yī)生一般需要5～7年的培訓(xùn)，?？苾?nèi)容不同，競(jìng)爭(zhēng)也不一樣，心胸外科一般的錄取比例在10%以下[6]，高居第一，與國(guó)內(nèi)形成鮮明對(duì)比。目前國(guó)內(nèi)也進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，不同的地方要求不同，而且參加規(guī)培的有博士，碩士，和本科學(xué)士。而且目前又規(guī)定了臨床型碩士可參加規(guī)范化培訓(xùn)，而學(xué)術(shù)型不能參加，又導(dǎo)致了一部分的分化[7]。而且規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量難以保證，內(nèi)科系統(tǒng)還好一些，主要是查房看患者，外科系統(tǒng)很難上手，規(guī)培生一大部分淪為高年資的實(shí)習(xí)生與病例書寫員。規(guī)培期間，醫(yī)師的收入較低，基本生活難以保證。如果不從國(guó)家總體的醫(yī)療體制改革與醫(yī)學(xué)總體教育相聯(lián)合，我們的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果如何，是可以想象的。現(xiàn)在又要進(jìn)行?？漆t(yī)師培訓(xùn)，上海規(guī)定必須有博士點(diǎn)的科室才能夠有資格進(jìn)行?？漆t(yī)師培訓(xùn)，而且規(guī)定培訓(xùn)結(jié)束后可以拿到博士學(xué)位[8]。但如何保證質(zhì)量，將是我們面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。

4 對(duì)于我國(guó)醫(yī)療體系及醫(yī)學(xué)教育改革的思考

醫(yī)學(xué)教育的改革，必須同國(guó)家醫(yī)療改革的總體相適應(yīng)。我們目前探索醫(yī)改的新途徑，但無(wú)論如何，醫(yī)改是一個(gè)事關(guān)全局的問(wèn)題，在公平和效率之間做選擇，還要有較高的投入以及全局思路。醫(yī)學(xué)教育首先要摒棄教育是產(chǎn)業(yè)的做法，真心實(shí)意的為國(guó)家培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員，為國(guó)民的健康服務(wù)，有計(jì)劃有目的的布控全局，為國(guó)民的健康培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員。第二是施行精英化教育，全國(guó)醫(yī)學(xué)教育一盤棋，統(tǒng)一學(xué)制，小規(guī)模的創(chuàng)新性教育體制也要鼓勵(lì)，但總體上一定要統(tǒng)一；統(tǒng)一的大學(xué)本科畢業(yè)后教育，醫(yī)生培訓(xùn)階段的工資要有保證，最好是國(guó)家級(jí)或省級(jí)財(cái)政統(tǒng)一支付，解除醫(yī)生的后顧之憂，留住人才。第三就是合理配置資源，使得邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療水平及醫(yī)學(xué)教育不落后。

提出問(wèn)題容易，解決問(wèn)題難，能夠較為成功的解決問(wèn)題更是難上加難。我們目前國(guó)家經(jīng)濟(jì)在發(fā)展，使國(guó)民享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)的成果，國(guó)家醫(yī)療保障系統(tǒng)的改革無(wú)疑最能體現(xiàn)這一點(diǎn)，無(wú)論有多么艱難，醫(yī)改一定要推進(jìn)，醫(yī)學(xué)教育也必將隨之進(jìn)行大的革新。

[1]何劍，周京國(guó). 我國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀分析及建議[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（12）：941-942.

[2]Tomorrow's doctors. General Medical Council UK[Z]. 2009.

[3]Anonymous. Specialties, sub-specialties and progression through training the international perspective[Z]. General Medical Council UK. 2011.

[4]佚名. 醫(yī)療支出占GDP的比重[EB/OL]. http://www.worldbank.org.

[5]Williams N，Wynn PA，Whitaker S. Undergraduate occupational medicine tuition in UK schools of medicine[J]. Occup Med（Lond），2011，61（3）：152-156.

[6]Anonymous. The state of medical education and practice in the UK[Z]. General Medical Council UK. 2012.

[7]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委. 關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見[Z]. 國(guó)衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號(hào).

[8]上海市衛(wèi)計(jì)委，上海市財(cái)政局，上海市教委. 上海市?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）[Z]. 2013.

The Reference Significance of UK Medical System and Medical Education to Our Country

CHENG Dezhi, Cardiovascular Thoracic department of 1stAffiliated hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000, China

ObjectiveTo discuss the reference significance of UK medical system and medical education to our country.MethodsBy researching UK medical system and medical education, to provide some reference to our country.ResultsUK medical system is something equitable and its medical education is high standard.ConclusionUK medical system and medical education can provide some reference to our country, however, some problems such as efficiency should be alerted.

Medical education, Medical system, General practitioner, Specialist

R199

A

1674-9308（2015）32-0016-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.012

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科