胎母輸血綜合征的診治

褚艷俠 孫統超 尹丹

胎母輸血綜合征的診治

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胎母輸血綜合征是近年來逐漸被認識和重視的一種產科并發癥，發病隱匿，無特異性臨床表現，早期宮內診斷困難，嚴重影響圍產兒預后，現對其臨床表現及檢測方法進行研究，以提高臨床診斷，改善預后。

胎母輸血綜合征；胎兒血紅蛋白酸洗脫試驗；甲胎蛋白

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage，FMH）是一種極少見的產科并發癥[1]，即胎兒血液通過破損的胎盤絨毛進入母體血循環，引起胎兒失血以及母親和胎兒溶血性反應的臨床癥候群。其具體的病因尚不清楚，且起病隱匿，發病率低，缺乏特異性先驅癥狀，故臨床早期診斷困難，圍產兒并發癥多，死亡率高。現將FMH的診治研究報道如下，以期提高對本病的認識和診斷，改善圍產兒結局。

1 FMH發病因素分析

發病機制及病因尚不清楚，大部分是原發性的[2]，可發生于妊娠各個時期，產前和產時較多見。國外報道[1，3]發病率約為1/1 000～1/3 000，高危因素包括胎盤和臍帶因素（絨毛膜血管瘤或絨毛膜癌、胎盤早剝、血管前置或胎盤植入、臍靜脈血栓形成）；母體因素（吸煙、多產、外傷、高血壓、自身免疫性疾病）；醫源性因素（羊膜腔穿刺、臍帶穿刺、外倒轉術、人工剝離胎盤）。80%以上的患者病因不明[3]。

2 圍產兒結局

FMH分急性和慢性兩種，對母兒的影響隨胎兒失血速度、失血量不同而有明顯差異。若急性失血總量在胎兒血容量的40%以下時，其心血管系統可進行調節，促使血液重新分布，且骨髓活躍程度明顯升高，網織紅細胞、有核紅細胞均明顯增多，故而患兒失血量較少時通常并無明顯癥狀。若為大量急性失血，可使胎兒發生休克、貧血[3]、多器官功能衰竭等，嚴重者可致死亡。當出現慢性失血時，胎兒除胎盤外的全部組織中的血管阻力明顯加大，而流體靜壓明顯升高，可造成胎兒水腫、組織水腫、胎兒宮內發育遲緩等不良后果，通常有全身水腫、心臟肥大、心律失常、胎動降低或消失等表現。在展開胎心監護時，通常表現出晚期減速、正弦曲線或心動過速等。此類胎兒娩出后可出現休克、皮膚蒼白、心衰及貧血等癥狀，即使接受常規復蘇仍不見明顯效果，蒼白與窒息程度不一致。大量失血者即使存活，新生兒易發生神經損傷、腦癱、持續性肺動脈高壓或突然死亡[3-4]。

3 FMH的臨床診斷

因FMH的隱匿性及無特異性，故產前診斷存在一定困難。FMH診斷的基礎為胎兒貧血和母體循環中的胎兒血紅蛋白比例升高。過去判斷的依據為產婦自覺胎動消失或減少，胎兒監護時，正弦波形、超聲說明胎兒有水腫，可作為初步的診斷依據，然而這些癥候群通常出現在胎兒失血晚期。一直以來，胎兒監護中正弦圖被視作胎母輸血綜合征或母兒血型不合的典型表現，然而臨床實踐發現，胎兒監護圖中在某一刻會出現正弦曲線，且圖像有多種表現，并不是典型的正弦圖，部分胎兒在已發生貧血之后也并無正弦圖出現。故而應對FMH高危因素、胎心監護圖、胎動狀況、胎兒生長情況、KB法對母體循環內胎兒紅細胞進行檢查，采取多種方法予以綜合判斷。

4 特殊檢查

目前有比較多的檢測FMH的方法，但每種方法都有一定的局限性。如KBT、流式細胞術、AFP等。

4.1 Kleihauer-Betke（KBT）

即酸洗脫染色試驗。其原理是通過胎兒血紅蛋白（HBF）與成人血紅蛋白對酸的抵抗力不同，母紅細胞破壞而被洗脫掉后變成空影，而胎兒紅細胞形態完整顯影呈紅色。該方法是是目前診斷及估計胎兒失血量最常用的篩查方法，敏感性高但重現性低，影響因素多，故準確性不高，陽性預測值低，但對于證實胎母間輸血仍有一定的臨床提示意義，應在分娩后數小時內進行檢測，此方法不適合已行宮內輸血治療者或不明原因引起的孕前母血中已存在胎兒血紅蛋白者。

4.2 流式細胞術（FMC）

原理是通過抗胎兒F血紅蛋白單克隆抗體檢測母體血液循環中胎兒紅細胞。該方法檢測迅速，通過檢測胎兒紅細胞中血紅蛋白F來進行出血量定量。Dziegiel等[5]認為流式細胞檢測方法是診斷FMH的金標準，它具有準確性、特異性且不受其它試驗方法影響，因此目前流式細胞術應用范圍更廣泛，但其需要特殊設備，費用昂貴。通過FMC檢測胎兒紅細胞最長在199 d仍可在母體中檢測出，故懷疑有FMH時，即使是在分娩后1～2個月，仍應該考慮采用流式細胞學方法進行檢測以明確診斷[5]。

4.3 彩色超聲波檢查胎兒大腦中動脈峰值流速測定（MCA PSV）

是目前廣泛研究且無創性的預測胎兒貧血的方法，貧血的胎兒通過血流加速代償，以提供足夠氧氣給大腦，大腦血流量增加，這在口徑小的血管如大腦中動脈容易檢測到，超聲表現為胎兒大腦中動脈收縮期血流峰值速度上升，且不受胎動及孕婦呼吸運動的影響。國外學者Moise[6]等認為胎兒大腦中動脈血流峰值大于中位值的1.5 倍時，患兒更可能是重度貧血，此時可考慮將妊娠提前終止，同時應準備好新生兒輸血等搶救措施。國內也有研究[7]發現多普勒超聲在胎兒貧血臨床診斷中意義重大，其可對胎兒嚴重貧血提供準確、有參考價值的依據，且同時可為宮內輸血促胎肺成熟和嚴重貧血新生兒的搶救爭取寶貴時間。

4.4 甲胎蛋白（AFP）

AFP這一糖蛋白出現于胎兒的血液內，可經彌散作用通過胎盤進入母體循環，而任何可對胎母屏障造成損傷的有創性檢查均可導致母體內AFP水平增加，故而AFP可作為FMH檢測的重要指標。不同孕周的AFP有不同的值，因此應展開大樣本流行病學分析，對不同孕周的AFP正常值加以確定，這一方法可和FMH發生前的AFP值進行對比，且還需和其他導致AFP增高的疾病予以鑒別，因此臨床應用較為受限。

5 治療

若產前診斷明確，應盡早治療，根據胎齡，病情嚴重程度制定個體化治療方案。胎齡小、未成熟兒（孕周＜32周），可行宮內輸血治療以延長孕周，胎兒HCT＜0.3作為宮內輸血指標， Rubod等研究表明如果估計胎兒失血20 ml/kg時，可能會導致胎兒水腫或胎兒死亡，應考慮宮內輸血，宮內輸血途徑有血管內輸血和腹腔內輸血；胎兒成熟（孕周＞35周）可考慮積極終止妊娠。產后根據新生兒貧血程度積極進行輸血治療[6]。如在妊娠晚期出現因貧血所致胎兒窘迫，在分娩后，常規復蘇措施可能達不到預期復蘇效果，應及時補充循環血量，降低圍產兒死亡率，改善預后。

[1]Sueters M，Arabin B，Oepkes D. Doppler sonography for predicting fetal anemia caused by massive fetomaternal hemorrhage[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22（2）：186-189.

[2]Sebring ES，Polesky HF. Fetomaternal hemorrhage: incidence， risk factors， time of occurrence and clinical effects[J]. Transfusion，1990，30（4）：344-357.

[3]Rubod C，Deruelle P，Le Goueff F，et al. Long-term prognosis for infants after massive fetomaternal hemorrhage[J]. Obstet Gynecol，2007，110（2 Pt 1）：256-260.

[4]Parveen V，Patole SK，Whitehall JS. Massive fetomaternal Hemorrhage with persistent pulmonary hypertension in a neonate[J]. Indian Pediatric，2002，39（4）：385-388.

[5]Dziegiel MH，Koldkjcer O，Berkowicz A. Massive antenatal fetomaternal hemorrhage: evidence for longterm survival of fetal red blood cells[J]. Transfusion，2005（4）：539-544.

[6]Moise KJ Jr. The usefulness of middle cerebaal artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at risk for anemia[J]. Am J Obster Gynecol，2008，198（2）：161.e1-4.

[7]溫靜，馬燕. 超聲多普勒檢測大腦中動脈血流速度在診斷胎兒貧血中的研究進展[J]. 廣西醫科大學學報，2007，24（2）：324-326.

如何撰寫論文的“材料和方法”

材料和方法（臨床資料）是執行科研的關鍵部分，對于要進行的研究工作，必須按照實際情況，在事先：⑴選擇好合乎一定條件的、一定數量的研究對象；⑵采用一定的實驗、診斷或治療方法（包括實驗步驟、方法、器材試劑、藥品）；⑶經過一定時期的觀察，相同條件下的對照組，與他人結果比較并綜合分析。這部分內容要求簡明準確、材料完整可信。

Diagnosis and Treatment of Fetal Maternal Transfusion Syndrome

CHU Yanxia1SUN Tongchao2YIN Dan1, 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215000, China, 2 Suzhou tourism and financial and technical school of Higher Vocational and Technical Colleges, Suzhou 215000, China

The maternal blood transfusion syndrome is a kind of obstetrics complication, which is gradually recognized and valued in recent years. It has no specifc clinical manifestation, has no specifc clinical manifestations, and has a serious impact on the prognosis of perinatal infants.

Mother fetal blood transfusion syndrome, Fetal hemoglobin pickling test, AFP

R714

A

1674-9308（2015）32-0118-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.086

1 215000 蘇州市立醫院本部婦產科；2 215000 蘇州旅游與財經高等職業技術學校

尹丹，E-mail：chuyanxia@126.com