先天性食管閉鎖外科治療經(jīng)驗

侯可峰薛楓竇欣欣王培倩

先天性食管閉鎖外科治療經(jīng)驗

侯可峰1薛楓2竇欣欣1王培倩1

【摘要】目的 總結(jié)分析先天性食管閉鎖的診斷及外科治療，觀察其治療效果，總結(jié)經(jīng)驗。方法 對我院2011年1月～2014年11月收治的16例先天性食管閉鎖型患兒的臨床資料進行回顧分析，對食管閉鎖的診治、術(shù)后主要并發(fā)癥的影響因素及診斷治療進行分析。結(jié)果 16例患兒全部康復出院，中僅有1例發(fā)生吻合口漏，未見明顯吻合口狹窄。結(jié)論 食管閉鎖的分型是影響治療效果的重要因素，外科吻合技術(shù)的提高是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】食道閉鎖；先天性；外科手術(shù)

作者單位：1 266034 山東省青島市婦女兒童醫(yī)院心臟中心；2 266011山東省青島市市立醫(yī)院全科醫(yī)學與臨床心理科

Congenital Esophageal Atresia Surgery Treatment Experience

HOU Kefeng1XUE Feng2DOU Xinxin1WANG Peiqian1, 1 The Heart Center of Women and Children Hospital of Qingdao City, Qingdao 266034, China, 2 General Medicine and Clinical Psychology Department, Shandong Province Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, China

[Abstract]Objective To Summarize and analyze the diagnosis and surgical treatment of congenital esophageal atresia, observe the treatment effect, summarize the experience. Methods The clinical data of our hospital in 2011January to 2014 year in November 16 cases of congenital esophageal atresia were analyzed retrospectively, analyzed main influencing operation of esophageal atresia, diagnosis and treatment of complications of diagnostic and treatment factors. Results 16 patients were discharged from the hospital, only 1 cases of anastomotic leakage, no anastomotic stenosis. Conclusion Esophageal atresia type is an important factor to affect the treatment effect, surgical technique is the key to improve the success of operation.

[Key words]Esophageal atresia, Congenital, Surgical operation

先天性食管閉鎖是新生兒致死性消化道畸形之一[1]。隨著外科手術(shù)方法的改進，提高了食管閉鎖的治愈率，特別是對Ⅲ型食管閉鎖的患兒，治愈率在95%以上。

本院2011年1月～2014年11月共收治先天性食管閉鎖16例。采用改進的吻合方式進行外科手術(shù)。術(shù)后隨訪效果滿意。現(xiàn)將病例報告如下。

1　臨床資料

1.1 一般資料

本組中男11例，女5例；年齡2 h～1周；體重1 200～3 500 g。16例患兒均表現(xiàn)為嘔吐白沫，X線胸片檢查均有不同程度的吸入性肺炎。置入胃管困難。合并右位主動脈弓1例；按Gross分型：Ⅲa型2例，Ⅲb型14例。

1.2 診斷

患兒術(shù)前均經(jīng)食管造影和食管CT三維重建明確診斷；14例Ⅲb型食管閉鎖，2例Ⅲa型食管閉鎖（缺失段長度分別為3.2 cm，4 cm），均合并食管氣管瘺。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準備 禁飲食，加強呼吸道管理、抗感染及調(diào)整內(nèi)環(huán)境。選用8號Foley導尿管備用。

1.3.2 麻醉方法 術(shù)中采用靜吸復合全麻。

1.3.3 手術(shù)方法 采取左側(cè)臥位（合并右位主動脈弓者采取右側(cè)臥位），經(jīng)后外側(cè)第4肋間胸膜外入路，進胸后結(jié)扎切斷奇靜脈，游離結(jié)扎切斷遠端食道氣管瘺后，經(jīng)口置入Foley導尿管達食管近盲端，連同近側(cè)食管盲端中點及導尿管末端縫牽引線牽引（注意縫牽引線時勿縫至氣囊），注入少量氣體使氣囊充盈，在氣囊的支撐下擴張食管近側(cè)盲端，可實現(xiàn)對近側(cè)食管盲端的牽拉，方便游離近端食管。必要時可以更方便地實施食管肌層環(huán)形切開延長術(shù)。吻合時先行吻合遠近端食管后壁，抽出氣囊內(nèi)氣體，將導尿管末端經(jīng)遠端食道入胃，再次擴張氣囊，并適度上提導尿管，牽引胃賁門上抬，降低食管吻合口張力再完成食管前壁吻合。對于2例Ⅲa 型兩端距離相對較遠、無法直接吻合者行Livaditis食管延長吻合術(shù)。

1.3.4 術(shù)后處理 術(shù)后呼吸機輔助呼吸，常規(guī)給予營養(yǎng)支持，加強呼吸道管理，盡早拔除氣管插管，給予霧化吸入、翻轉(zhuǎn)拍背。術(shù)后3~7天經(jīng)口做食管造影，確定無吻合口瘺后開始經(jīng)口喂養(yǎng)。

2　結(jié)果

所有患兒均順利完成手術(shù)，1例Ⅲa型患兒出現(xiàn)小的食管吻合口瘺，經(jīng)過保守治療痊愈。所有患兒術(shù)后均獲得隨訪，隨訪3～40個月，未發(fā)現(xiàn)食管吻合口狹窄患兒。

3　討論

3.1 病因分型

先天性食管閉鎖是胚胎發(fā)育3～6周在食管發(fā)育過程的空泡期發(fā)生障礙引起的嚴重消化道發(fā)育畸形。目前國內(nèi)仍采用Gross國際分類法把食管閉鎖分為5型。食管閉鎖的分型是影響治療效果的重要因素。

3.2 診斷

目前，先天性食管閉鎖的診斷方法比較完善，臨床診斷依據(jù)除臨床癥狀外，多依靠食管造影、CT等輔助檢查方法，Lam等[2]提出三維CT重建氣管，其優(yōu)越性在臨床實踐中已得到充分證明。

3.3 手術(shù)方式的選擇

傳統(tǒng)觀點認為，食管缺失2 cm以內(nèi)，一期吻合成功率高[3]。如果缺失距離超過2 cm，吻合難度明顯加大。傳統(tǒng)手術(shù)游離延長遠近側(cè)食道盲端時，利用無損傷鑷夾持食管盲端。由于食道組織沒有漿膜層，即使是所謂的無損傷鑷，對食管組織的損傷也很明顯，常被迫切除部分因為夾持血運變差的食管組織，從而增加了食管缺失距離。為了避免損傷這部分食管組織，我們用Foley導尿管牽引游離食管，對食管組織基本未造成損傷，保護了極其寶貴的食管組織。吻合近遠端盲端時，采用擴張氣囊牽引胃賁門上抬，縮短遠近端食管盲端間距，減少了因兩斷端距離大、吻合口張力高，在縫合、收線、打結(jié)過程中縫線對食管粘膜、肌層的切割損傷。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥

3.4.1 食管吻合口瘺 導致食道吻合口瘺的最常見的原因是吻合口張力過大[4]。因此應(yīng)盡可能減少吻合口張力。一旦發(fā)生吻合口瘺,應(yīng)該保證胸腔引流管通暢,加強營養(yǎng)支持。對于食管兩斷端距離遠，

吻合口張力高的情況，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率有統(tǒng)計學差異[5]。

3.4.2 食管吻合口狹窄 食道吻合口狹窄為食道閉鎖術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率在大約為18%～50%[6-7]。吻合口不夠大、粘膜對合不夠良好、術(shù)后吻合口瘺等均可導致吻合口狹窄。本組病人未發(fā)現(xiàn)明顯食管狹窄病例，與我們術(shù)中盡量擴大吻合口口徑，縫合時注意食道黏膜的對合等措施有關(guān)。

3.4.3 胃食管返流 食道閉鎖患兒常出現(xiàn)術(shù)后胃食管返流。可能與食管高壓區(qū)上移至胸腔及缺乏神經(jīng)支配，引起下1/3食管運動及下端括約肌功能不全有關(guān)[8]。術(shù)中避免過度分離下端食管，分離的長度能夠暴露吻合即可，即使在吻合口張力較高的情況下，盡可能不破壞下段食管周圍組織，使其保留在原位以及保留周圍神經(jīng)支配。

參考文獻

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通訊作者：薛楓，E-mail：xuefeng0626@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.098

【文章編號】1674-9308（2015）18-0145-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R571