慢性阻塞性肺疾病的中西醫康復研究進展※

張娟朱鑫

（湖南省湘潭市第二人民醫院呼吸內科，湘潭 4 1 1 1 0 0）

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常見的呼吸系統慢性疾病，其患病率占我國40歲以上人群的8.2%[1]。目前，COPD在全球死亡原因中排第4位，預計2020年將上升到第3位和經濟負擔的第5位[2]。慢性阻塞性肺疾病 (COPD)不僅表現為肺功能的進行性下降，還伴發全身性炎癥、骨骼肌萎縮、體重下降，具有很高的致殘性。COPD全球倡議 (GOLD)2014版指出，COPD穩定期的治療目標是降低急性發作發作次數，減少并發癥，提高生活質量，并強調肺康復的重要作用。

肺康復的目標是完成對殘損肺的功能恢復。不是以疾病為中心，而是以包括日常生活能力、社會生活能力、心理認知能力等功能恢復為中心。臨床醫學康復訓練和中醫康復訓練各有特點，臨床醫學康復緩解癥狀的針對性較強，中醫以調理機體功能，改善生活質量為主。我們總結了相關的研究，探討中西醫結合肺康復的可行性，旨在為綜合性的肺康復治療方案提供依據，使更多的COPD患者受益。

1 臨床醫學康復研究進展

1.1運動訓練 運動受限是COPD患者臨床表現的重要特征之一，在COPD病程中，骨骼肌消耗且功能失調與心肺功能下降是患者活動能力和運動耐力逐漸下降的主要原因，嚴重影響患者的生活質量；同時由于活動后呼吸困難加重，患者不愿或不敢進行運動訓練。這些生理和心理因素造成了COPD患者運動能力下降。COPD患者病情呈進行性發展，肺功能下降不可逆，合理的運動訓練對肺康復有重要意義。運動鍛煉是肺康復的核心內容，包括運動的方式、強度、時間、頻率、周期等。

1.1.1 運動方式 2007年美國胸科醫師學會/美國心肺康復協會肺康復指南[3]，已經將下肢肌肉運動訓練和上肢運動訓練的推薦等級均為1A級。上肢訓練方式如啞鈴、阻力對抗等形式，下肢運動訓練如步行、慢跑、騎自行車、游泳、功率自行車等。張凈等[4]研究表明高強度的下肢訓練能明顯改善患者生理功能，提高患者運動耐力。姜文君等[5]研究證明高強度間歇有氧訓練可以明顯提高輕中度穩定期COPD患者肺的通氣功能及運動耐力。崔石磊等[6]研究上肢運動聯合下肢運動能顯著改善患者的有氧代謝能力和通氣水平，提高患者的運動耐量。

1.1.2 運動強度、時間和頻率 由于COPD患者多伴有心功能不全，在進行運動鍛煉時更增加了心臟的負擔，因此有必要控制運動鍛煉的運動強度。心肺運動試驗是確定COPD患者運動訓練強度的標準方法[7]。在實際工作中常使用運動訓練中要達到的目標心率即靶心率 (THR)來掌握運動強度。適宜的運動強度為：運動時心率=60%～70%THR。在運動鍛煉的開始階段上述方法實用，但在運動的后期，可用呼吸困難的程度作為運動強度的替代指標。運動時出現的氣促在停止運動后8～10 min完全恢復平靜則表示強度適宜，雖然客觀性稍差，但也有較好的應用價值[8]。

關于COPD患者運動的時間和頻率尚無固定標準。ATS和ERS建議COPD患者的運動訓練計劃應持續8～12 周，每周2～5 次，每次至少20～30 min[9-10]。

大部分的醫學研究均以每周2～3次為訓練頻率。

1.2呼吸運動訓練 COPD的患者由于炎癥及呼吸肌功能障礙，導致呼吸運動困難受阻，其膈肌長期處于下降并變平坦，腹壁擴張變大。為了取得良好的呼吸，患者不得不呈現前屈駝背姿勢，使膈肌處于中立位。另外，由于COPD患者腹肌肌力變弱且松弛，需要克服很大的阻力才能保持住腹內臟器的正常位置。因此在正常呼吸時很難保證膈肌的生理性上升，加上異常膨脹的肺失去彈性不能進行生理性收縮，變成深吸氣淺呼氣，只能依賴輔助呼吸肌的低效率惡性呼吸。

COPD患者肩部、胸部、頸部長期處于過度緊張狀態，而腹肌及膈肌的呼吸功能幾乎廢除。單純依靠內科藥物和吸氧治療并不能改善以上情況，而通過具有針對性的呼吸訓練即可以促成正常呼吸肌運動模式的恢復和形成。何迪生[11]對78例COPD緩解期患者連續進行12個月呼吸訓練證實干預組患者FVC、FEV1.0、V50、V25較治療前均有明顯改善。王大江等[12]對96例COPD緩解期患者進行6、12個月呼吸訓練后證實患者進行呼吸訓練更有利于肺泡內氣體的排出，減少了殘氣量，有利于改善患者的肺功能；呼吸訓練對于改善吸入后氣體分布不均的狀態及低氧現象有很好的調節作用，在一定程度上可能使萎陷的肺泡重新張開，更利于COPD患者進行氣體交換。

1.3營養干預 COPD病人肺部疾患慢性反復發作，長期缺氧及高碳酸血癥加之飲食攝入不足等原因，往往并存營養不良，對病人的各器官產生有害的影響，引起肺和全身免疫防御功能損害。營養不良、免疫功能低下和感染三者互為因果，形成惡性循環。使感染加重，導致呼吸衰竭。嚴重影響到患者的健康和疾病的預后。賈巧芝等[13]將96例COPD患者根據患者年齡、體重、BMI制定營養支持方案，2周后缺氧癥狀明顯改善，PaCO2下降顯著，PaO2上升較多，測體重減輕不明顯，住院時間縮短。俞亦好等[14]研究結果顯示，COPD患者營養不良發生率為28%～36%，且與疾病嚴重程度有關。應盡早且分層次對COPD患者進行營養干預治療，指導合理搭配飲食，鼓勵患者飲水，多進食水果、蔬菜、谷類和魚等易消化、富含維生素及蛋白質等多種營養物質的食物，避免高熱量飲食，控制鹽的攝入。

1.4心理和行為干預 COPD患者由于長期受疾病折磨，病情反復發作，進行性加重，常對治療失去信心，表現為抑郁或煩躁。袁義等[18]采用抑郁自評量表對90例COPD患者進行調查，明確COPD患者抑郁癥的發生率占44.4%，其抑郁癥的發病率與性別、年齡、病程、急性發作次數、合并癥及肺功能有密切關系。由此認為，對慢性阻塞性肺疾病患者心理狀況的調查以及早期干預，結合COPD患者的心理特點，對患者進行心理疏導，消除不良情緒，講解肺康復的目的，讓其鍛煉的重要性，樹立信心，與醫護人員更好地合作，提高治療效果及生活質量，恢復自己的社會角色。

1.5氧療及無創通氣 COPD病人由于長期缺氧，肺血管收縮和重建，肺循環阻力增加而形成肺動脈高壓[16]，氧療可以預防肺動脈高壓的的進一步惡化，降低紅細胞增多癥的發生率，改善睡眠，增加腎血流，減少心律失常的發生。有報道[17]每天15小時以上的2 L/min流量吸氧可使COPD患者5年生存質量提高1倍以上。李歡仁[18]研究報道，給COPD患者在家中實施家庭氧療，它可使動脈血氧飽和度增加，組織器官的缺氧得到改善，從而使呼吸困難狀況減輕，活動范圍增加，運動耐力提高。

張嵐等[19]研究對高碳酸血癥患者給予2個月的夜間無創正壓通氣治療后，患者白天的血氣情況明顯改善，步行距離增加。李長春等[20]通過對COPD患者每天夜間使用無創正壓通氣呼吸機治療8～12 h，同時經呼吸機給氧2～3 L/min，發現患者治療8周后FEV1與治療前比較明顯增加，VT、FVC無統計學意義。

2 中醫康復研究進展

在兩千多年的醫療實踐中，中醫在該病的治療上積累了豐富的經驗和方法。近年來，廣大學者對中醫療法進行了大量研究，也證實了中醫綜合肺康復對治療COPD是行之有效的。

2.1傳統健身運動

2.1.1 太極拳 COPD患者機體免疫力降低，呼吸功能衰退，尤其在繼發感染，勞累或情志不暢的情況下容易發病。周勇等[21]研究表明太極拳鍛煉能夠增強慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸機能和免疫機能。他們將46例COPD穩定期患者隨機分為對照組和實驗組，對照組接受口服中醫藥治療，實驗組采用中醫藥口服藥結合太極拳鍛煉，太極拳鍛煉時。經16周治療后，對照組FVC(L)和FEV1(L)水平較鍛煉前具有顯著 (P＜0.05)和非常顯著性差異 (P＜0.01)；實驗組VC(L)、FVC(L)、MVV(L)和FEV1(L)均較鍛煉前具有非常顯著差異性 (P＜0.01)；與對照組相比較VC(L)和FEV1(L)具有顯著差異性 (P＜0.05)。在免疫機能方面，實驗組免疫指標CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均較鍛煉前有非常顯著性提高 (P＜0.01)，與對照組相比CD3+(%)和CD8+(%)具有顯著差異性 (P＜0.05)，CD4+/CD8+具有非常顯著性差異 (P＜0.01)。

2.1.2 六字訣 李冬秀[22]從呼吸力學角度探討六字訣呼吸操對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者的影響，為揭示六字訣呼吸操促進COPD患者肺康復的作用機制提供客觀依據。采用前瞻性對照研究，將納入研究的60例COPD穩定期患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組進行六字訣呼吸操訓練，對照組進行全身呼吸操訓練，訓練時間均為3個月，1次/d，30 min/次；訓練前后評價氣道阻力指標：氣道阻力、比氣道傳導率和呼吸肌功能指標：最大吸氣壓、最大呼氣壓。結果觀察組比氣道傳導率 (42.07±23.62)%，明顯高于對照組(31.47±16.08)%，差異有統計學意義 (P＜0.05)，觀察組訓練前后相比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)；兩組患者訓練后氣道阻力、最大吸氣壓、最大呼氣壓比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。研究表明六字訣呼吸操能提高COPD患者的比氣道傳導率，延緩COPD穩定期患者肺功能進行性下降。

另外，王振偉等[23]觀察“六字訣”對慢性阻塞性肺疾病 (COPD)患者生活質量及中醫證候的影響。方法將63例COPD穩定期患者隨機分為中醫康復組 (31例)與對照組 (32例)。對照組根據COPD診治指南要求予以常規治療3個月，中醫康復組在常規治療基礎上進行“六字訣”康復訓練3個月。對兩組患者干預前后生活質量、中醫證候評分進行比較。結果中醫康復組圣喬治呼吸問卷 (SGRQ)中癥狀評分、活動評分及總分均低于對照組 (P＜0.05)；中醫康復組對于咳嗽、咯痰、氣促等癥狀評分低于對照組 (P＜0.05)。

2.1.3 太極拳結合呼吸氣功 奎如琴等[24]研究發現COPD患者進行氣功及太極拳鍛煉，肺活量、肺總量、用力呼氣肺活量均顯著增高。香港地區也開展過類似研究，結果表明太極氣功可以提高COPD患者的健康相關生活質量評分，增加6分鐘步行距離，改善肺功能，并減慢惡化進程，而西醫康復手段只能維持肺功能不進一步惡化。

2.2中藥治療 本病分為急性加重期及穩定期。治療應遵“急則治其標，緩則治其本”原則。

2.2.1 急性發作期的中藥治療 改善癥狀，控制病情進展，降低病死率是COPD急性發作期的治療關鍵。

李建生等[25]對60例辨證為痰濕壅肺證的慢性阻塞性急性加重期患者進行研究。在西醫治療的基礎上，加用燥濕化痰方藥；對照組病人給予安慰劑。每日1劑，分2次口服，每7天為1個療程，共觀察2個療程。結果顯示，燥濕化痰方藥可以明顯改善AECOPD痰濕壅肺證患者的臨床癥狀體征、提高患者的肺功能、促進炎癥的吸收、提高患者氧合和降低二氧化碳潴留，提高生存質量。

鄧海霞等[26]在西醫治療的基礎上聯合蘇子降氣湯治療80例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者。以2周為1療程，觀察1個療程后評定療效。通過對證侯有效率及肺功能測定情況進行分析，結果顯示，蘇子降氣湯可明顯改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期的不適癥狀，提高患者肺通氣功能，減輕患者痛苦。

杜義斌等[27]治療AECOPD時，在西醫常規治療的基礎上，加用中醫宣肺、清熱、化痰治療53例。治療組加服中藥，每日1劑每日服3次，共14天。研究發現，在西藥常規治療基礎上給予中藥復方湯劑內服，可以加速AECOPD患者咳、喘等癥的緩解，還能減輕AECOPD氣道炎癥，減輕肺組織及氣道的氧化應激反應，減少氣道黏液生成。

2.2.2 穩定期的中藥治療 我國2002年制定的COPD診治指南強調穩定期治療的重要性。中藥防治COPD已成為近年研究熱點，國內已有不少學者進行了該方面的研究。多個較高質量級別的證據表明[28-29]，采用中醫藥或中西醫結合治療COPD穩定期具有明顯的療效，表現在改善癥狀、減少急性加重、提高運動能力和生活質量等方面，其療效均好于單純西醫治療。

高凌云等[30]將70例COPD穩定期患者隨機分為2組，對照組給予西醫常規治療。觀察組在西醫常規治療的基礎上加服補肺祛瘀湯方劑，每日1劑，早、晚服用。兩組各治療4周。治療后觀察組與對照組總有效率分別為85.71%和62.86%，有顯著性差異 (P＜0.05)。與對照組比較，觀察組臨床癥狀改善明顯，但兩組治療前后肺功能比較均無差異 (P＞0.05)。

彭磊等[31]采用分層區組隨機化方法將患者分為對照組35例和中藥組34例。中藥組在西醫基礎治療的同時，根據辨證論治的原則予口服慢阻肺穩定方湯劑，并隨證加減。2組均以3個月為1個療程。研究表明，中藥組能明顯降低半年內急性加重發作次數以及中重度急性加重發作次數 (P均＜0.05)，明顯降低生活質量評分，對主癥咳嗽、咳痰具有明顯的改善作用。

2.3中藥外治 中藥外治有著悠久的歷史，尤其是近年來外用制劑的推廣，使中藥外用形式劇增，已成為獨具特色的治病途徑。在治療COPD方面，更是顯示出了其獨特的優勢。

2.3.1 霧化吸入治療 霧化吸入治療是將藥物或水經吸入裝置分散成霧粒或顆粒懸浮于氣體中，通過吸入的方法進入呼吸道和肺部沉積，對于呼吸道疾病有確切的療效，藥物作用直接、療效迅速、全身副作用小[32]。

楊勝輝等[33]采用小青龍湯霧化吸入加西藥常規治療慢性阻塞性肺疾病急性發作期患者60例，并與只給予西藥常規治療的60例作對照觀察。研究結果表明，小青龍湯霧化吸入治療COPD急性發作期能明顯改善患者咳、痰、喘的癥狀，改善肺功能及血氣分析指標，且具有簡便、快速、直達病所、安全、有效的優點。

胡義凱[34]亦在臨床中采用中藥液霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病，并通過研究證明，加用中藥液霧化吸入治療組比單純使用常規治療組，在肺通氣功能改善方面效果更加顯著。

2.3.2 穴位敷貼 穴位敷貼法是根據經絡有“內屬臟腑，外絡肢節，溝通表里，貫串上下”的作用，采用藥物貼敷透皮吸收以達到治療疾病的作用。

王海峰等[35]自擬“咳喘方”制成貼膏，選膻中、肺俞、脾俞、腎俞、膏肓等腧穴，從夏季入伏日起，每10天貼1次， 計3次。每次貼1~2h， 連續貼3年為1個療程。治療一個療程后發現，穴位貼敷治療組能明顯改善臨床療效、改善細胞免疫及體液免疫指標，降低IL-4、TNF-A水平。

2.3.3 針灸療法 針刺治療COPD具有較好的臨床療效。余智[36]采用溫針灸治療老年穩定期慢性阻塞性肺疾病患者，選穴肺俞、風門、膻中、定喘、膏肓、腎俞、足三里，配穴取列缺、尺澤、豐隆、血海。每日1次，每周5次。治療3個月后發現，溫針灸在改善患者動脈血氣及肺通氣功能方面均優于對照組。

2.3.4 拔罐療法 拔罐療法具有通經活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒等功效。肖偉等[37]對COPD穩定期患者采取常規治療配合雙側肺俞、脾俞、腎俞拔罐，采用閃火法，每次留罐10 min，每日1次，2周為1個療程，連續2個療程。結果綜合治療組有效率為90.0%，顯著高于常規治療組 (70.0%)，且綜合治療組主要癥狀、體征的改善顯著優于常規治療組。

3 中西結合肺康復治療小結

現代康復醫學和中醫康復分屬不同的醫學體系，在COPD康復治療中，現代康復以緩解癥狀的針對性較強，中醫以調理患者生活質量為主，且具有良好的依從性。徐遠紅等[38-39]通過臨床試驗論證了現代呼吸康復技術及中西結合呼吸康復均能很好地改善COPD患者的運動能力和肺功能，但中西結合呼吸康復治療方案效果更優，并且康復訓練具有時間依耐性及累積效應，需長期堅持。

雖然中西結合肺康復治療具有廣闊的臨床應用前景，但關于中西結合肺康復的研究較少，并且樣本含量不夠，缺乏統計學意義，從而臨床推廣證據不足。肺康復訓練的實施僅限于大醫院，未在基層和社區醫院推廣，普及度低，獲益人群局限。所以應加強對中西醫康復和向社區延伸的研究。

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