侵入性機械通氣在急性重癥心源性肺水腫治療中的應用

連獻杰

侵入性機械通氣在急性重癥心源性肺水腫治療中的應用

連獻杰

【摘要】目的 探討侵入性人工機械通氣救治急性心源性肺水腫的療效。方法 對48例急性重癥心源性肺水腫患者在傳統常規治療同時加用人工機械通氣-呼吸機經口插管進行氣道正壓通氣治療，觀察通氣前后動脈血氣中pH，PaO2，PaCO2，SaO2的變化以及患者HR，P，R，BP及臨床征象的變化，并選取32例使用無創機械通氣的急性重癥心源性肺水腫患者作為對照組進行臨床觀察。結果 通氣治療后，48例患者臨床癥狀改善，pH，PaO2，PaCO2，SaO2等參數與治療前比較有差異，P＜0.05，差異具有統計學意義。46例患者搶救成功，順利脫機。結論 對于在急性左心衰竭所致重癥肺水腫患者，在常規臨床治療的基礎上給予侵入性機械通氣治療，可及時糾正低氧血癥，是一種安全有效的輔助治療方法。若無創正壓機械通氣已不能滿足治療需要，應及時給予有創機械通氣。

【關鍵詞】心源性肺水腫；有創；機械通氣；心力衰竭

作者單位：455000河南省安陽市第六人民醫院重癥醫學科

The Application of Invasive Mechanical Ventilation in Treatment of Acute Severe Cardiac Pulmonary Edema

LIAN Xianjie Anyang City The Sixth People's Hospital in He’nan Province Intensive Care Unit, Anyang 455000, China

[Abstract]Objective To explores the curative effect of invasive artificial mechanical ventilation treatment of the acute cardiac pulmonary edema. Methods Selected 48 cases of patients with acute severe cardiac pulmonary edema in the traditional routine treatment added with artificial mechanical ventilation at the same time. Arterial blood gas before and after observing ventilation in pH, PaO2, PaCO2, SaO2HR change and patient, P, R, BP and the change of clinical signs. And 32 cases of used noninvasive mechanical ventilation in patients with acute severe cardiac pulmonary edema as a control group for clinical observation. Results Ventilation after treatment, 48 patients with clinical symptoms improved significantly, the parameters such as pH, PaO2, SaO2PaCO2, compared with before treatment, P<0.05, had difference statistically significance, 46 patients rescue success, offline smoothly. Conclusion Artificial mechanical ventilation treatment of acute severe cardiac pulmonary edema, can rapidly improve symptoms and hypoxemia, rescuing severe acute pulmonary edema is a safe and effective auxiliary treatment of noninvasive positive pressure mechanical ventilation can’t meet the needs of the treatment, to give timely invasive mechanical ventilation.

[Key words]Cardiac pulmonary edema, Invasive detection, Mechanical ventilation, Heart failure

急性左心衰（ALVF）為心內科的常見急重癥，患者病情發展迅速，急性進展可導致休克。臨床治療上，常規藥物治療效果不佳，對于伴發呼吸衰竭的重癥左心衰患者死亡率高達78.1%[1]。現階段，在改善患者急性肺水腫上，機械通氣的運動改善了患者肺功能情況，對于伴有低氧血癥的患者更是提供了必要的呼吸支持，其臨床效果值得肯定[2-3]。選取我院2011年8月～2014年5月收治的48例急性重癥心源性肺水腫的患者，通過侵入性雙水平正壓通氣配合常規治療，評價最佳的通氣應用時機。

1　對象與方法

1.1 對象

選取2011年8月～2014年5月我院收治的48例急性重癥心源性肺水腫患者作為觀察組，其中男27例，女21例，年齡50～86歲，平均年齡（60.5±9.5）歲。48例患者均有胸悶不適，肺部聽診可聞及濕性啰音，胸部X線示兩肺門處滲出性病變。病因：高血壓性心臟病12例、腎性高血壓2例、風濕性心瓣膜病4例，冠心病28例、擴張型心臟病2例。選取同期我院收治的32例使用無創機械通氣的急性重癥心源性肺水腫的患者作為對照組。

1.2 入組標準

具體入組標準為：（1）心源性疾病所致呼吸功能異常，體征符合急性左心功能不全的表現，肺部聽診可聞及濕性啰音，伴或不伴第三心音。（2）心功能評級（NYHA）為Ⅳ級。（3）胸部X線可見肺充血征象。（4）PaO2＜60 mm Hg，Bp＞90/60 mm Hg，出現意識障礙。（5）排除合并嚴重其他疾病及血流動力學不穩定，影響通氣治療的患者。

2　方法

2.1 治療方法及監測指標

常規治療：患者采取坐位或半臥位，給予血管活性藥、利尿及正性肌力藥物。在此基礎上進行，進行經口氣管插管、侵入性雙水平正壓通氣治療，具體模式為BiPAP。參數設置為：吸氣壓力（IPAP）從4 cm H2O開始，設置過程中最大為18 cm H2O，呼氣壓力（EPAP）從3 cm H2O開始，逐步增加為4～12 cm H2O，吸氧濃度為40%～80%，呼吸機備用頻率：12～20 次/min，吸呼比（I：E）1：1.5～2。根據患者表現，及時調整參數設置，必要時可給予鎮靜類藥物，如咪達唑侖。監測指標：（1）密切檢測患者生命體征變化，包括心率、呼吸、肺部聽診情況等。（2）比較動脈血氣、血壓變化，具體為治療前、治療后2 h、8 h。（3）治療24 h后臨床有效率。（4）評價治療并發癥。

2.2 療效評定標準

（1）顯效：癥狀消失，肺部聽診正常，心率、血壓、呼吸及PaO2、SaO2檢測均正常。（2）有效：癥狀和體征改善，PaO2、SaO2好轉。（3）無效：未達到有效標準。

2.3 統計學方法

3　結果

觀察組48例急性重癥心源性肺水腫患者在給予通氣治療后，P、BP、R及PaO2、SaO2檢測均出現了變化，優于對照組，P＜0.01，差異具有統計學意義。在入院常規治療時，48例患者均有意識障礙，其中淺昏迷13例，嗜睡29例，意識模糊6例。給予通氣治療12 h，所有患者意識全部恢復為清楚，無口唇發紺及胸部不適，呼吸正常，肺部聽診啰音較入院時減少。復查心電圖示心肌缺血改善，未見新發心律失常患者。在并發癥上，9例患者行通氣治療意識恢復為清醒后，拒絕繼續行通氣治療，經積極溝通處理，改為SIMV或SIMV＋PS后患者逐步耐受，其中3例患者出現低血壓表現，經降低支持壓力、減少潮氣量，靜脈給予多巴胺泵入處理后，血壓均恢復正常；3例患者出現發熱，為呼吸機相關肺炎，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0 g，ivgtt，q 8 h后得到控制。2例出現拔管后聲音嘶啞，發音困難，經給予甲基強的松龍40 mg，iv，q 12 h，均在48 h內緩解。所有患者通氣時間最短8 h，最長7

d，其中1例心肌梗死患者機械通氣治療期間，因心臟破裂死亡，1例合并雙側胸腔積液的患者并發氣胸，經胸腔閉式引流緩解后，中途退出治療。其余患者全部順利脫機。對照組32例患者中，18例中途病情加重，改為有創機械通氣，6例出現多臟器功能障礙而死亡，8例患者得到緩解并脫機后藥物控制。

4　討論

急性左心衰患者急性肺水腫所致低氧血癥是導致患者死亡的主要原因。其進展迅速，患者可在很短時間內意識轉為昏迷，出現呼吸功能異常，表現為點頭樣呼吸，如不及時處理，隨時可出現呼吸驟停。隨著對心衰的研究的不斷發展，機械通氣治療在搶救嚴重急性左心衰患者中的應用逐漸得到了認可，其對于血液動力學的改變成為研究熱點[4]。本文研究發現，緊急經口插管進行機械通氣可顯著改善患者的低氧血癥和高碳酸血癥，及時挽救患者的生命，改善患者的意識狀態。急性心源性肺水腫患者常出現較為嚴重的呼吸窘迫，胸腔內為維持正常呼吸壓力，致使胸腔負壓升高，增加了左心室的后負荷。因此在常規藥物治療時，部分患者仍會出現較為頑固的低氧血癥和高碳酸血癥，對于這類患者，及時進行氣管插管和正壓通氣以改善動脈血氧飽和度及肺泡通氣是必要的[5]。急性肺水腫患者在建立機械通氣后通常能迅速改善血氧飽和度，有時也改善心輸出量。機械通氣中PEEP的支持在心源性肺水腫的搶救中顯示出積極有益的作用[6]。PEEP的作用機制主要是：（1）PEEP升高胸膜腔內壓，減少了靜脈血回流和減輕心臟前負荷。當存在左心功能不全和前負荷增加時，PEEP可以改善左心功能。（2）PEEP可以增加肺血管阻力，增加右心后負荷和減少左心的充盈。（3）PEEP可使室間隔移動而使左心室的順應性減低。對急性肺水腫患者行有創機械通氣的適應證學者們的意見不完全一致，有些學者主張早期應用，但大多數學者傾向于有以下情況時應用：（1）嚴重的肺水腫經較高濃度氧療未能糾正嚴重缺氧，PaO2＜55 mm Hg，SaO2＜0.85，或伴有PaCO2的升高，pH的降低。（2）患者出現意識障礙。（3）經無創通氣和內科常規治療，病情未好轉且有惡化趨勢。（4）心跳驟停或自主呼吸節律不齊，出現呼吸暫停或抽泣樣呼吸。（5）當嚴重心源性肺水腫出現休克時，可以邊糾正休克邊插管行機械通氣，并采用機械輔助循環，如主動脈內囊反搏等。

綜上所述，對于在急性左心衰竭所致重癥肺水腫患者，在常規臨床治療的基礎上給予侵入性機械通氣治療，可及時糾正低氧血癥，改善患者癥狀。

參考文獻

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[6] 俞森洋. 機械通氣臨床實踐[M]. 北京：人民軍醫出版社，2008：637.

通訊作者：連獻杰，E-mail：lxianjie@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.19.084

【文章編號】1674-9308（2015）19-0112-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R541.6+3