64層螺旋CT對嬰兒法洛四聯癥合并肺動脈閉鎖和主要體肺側支血管的診斷準確性研究

鄭力　秦智　龔永馳

64層螺旋CT對嬰兒法洛四聯癥合并肺動脈閉鎖和主要體肺側支血管的診斷準確性研究

鄭力秦智龔永馳

目的 研究64層螺旋CT血管造影（CTA）對嬰兒法洛四聯癥合并肺動脈閉鎖（ToF-PA）和主要體肺側支血管（MAPCAs）的診斷準確性。方法 回顧分析18例法洛四聯癥合并ToF-PA和MAPCAs 的嬰兒患者，其中男性11例，女性7例，年齡1～334 d，平均年齡6 d。通過CTA分析MAPCAs數量、直徑、起源和所供應的肺葉以及中心肺動脈存在與否和它們的直徑，運用斯皮爾曼等級相關系數計算CTA 與DSA（n=16）或手術證實（n=2）所測量的管徑數據之間的相關性。結果 發現在所有病例中CTA與DSA或術中發現的MAPCAs的數量、直徑、起源和所供應的肺葉有著一致性，在18例中的11例患者中，CTA準確顯示中心肺動脈。同時我們發現CTA和DSA對MAPCAs （r=0.83）和中心肺動脈（r=0.82）的管徑測量值上有著比較好的相關性。結論 CTA能夠有效顯示側支循環血管及中心肺動脈，能夠明確體肺動脈側支血管的數量、起源、走行、直徑和所供應的肺葉。

體肺側支血管；64層螺旋CT；法洛四聯癥；肺動脈閉鎖

法洛四聯癥合并肺動脈閉鎖（ToF-PA）的患者通常伴有體肺動脈側支血管（APCAs）形成，且隨年齡的增長和病情的進展側支血管將愈加豐富，而這些側支血管往往又來源廣泛且變異較大、解剖位置不固定，所以準確的術前影像學診斷及對合并畸形的全面提示，對手術方式的選擇和患者預后的判斷至關重要［1-3］。DSA在傳統上仍被視為顯示體肺側支的參考標準［2］。磁共振血管造影術也被用來評估成人和兒科患者ToF-PA和（或）MAPCAs［4-9］，然而，磁共振血管造影術有限的空間分辨率，更容易產生呼吸和運動偽影，因此在小兒患者通常需要麻醉。有研究和案例報告表明，CT血管造影（CTA）對于體肺動脈側支的評估具有良好的準確性［10-11］；另有報道，對于兒科患者，DSA的輻射劑量大大高于胸部CTA，同時CTA也沒有DSA的風險。而且，CTA通過三維重建技術能夠清晰的顯示MAPCAs解剖結構以及它們與氣管和食管的關系，這對外科手術方案的制定有很大幫助［3，12］。如果CTA能夠證實對伴有MAPCAs的ToF-PA的法絡四聯癥患者的診斷準確性，它就有望部分取代DSA，從而減少DSA的應用。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧分析我院2010年1月～2014年10月收治并經手術結果證實且有完整影像資料的18例法洛四聯癥合并ToF-PA和MAPCAs 的嬰兒患者，其中男性11例，女性7例，平均年齡6 d，范圍1～334 d。這些患者在手術前4月內均做過CTA及DSA檢查。

1.2CT檢查

采用德國siemens Sensation 64層螺旋CT機。檢查前均給予10%水合氯醛50 mk/kg鎮靜，待其入睡后檢查；掃描范圍即從其胸廓入口到心底下方的1 cm處，參數：管電流為80～100 mAs，有效管電流由掃描時患者的具體情況智能設置，管電壓是80～100 kV，層厚0.75 mm，螺距是1.2，準直0.6 mm，對比劑：非離子型對比劑歐乃派克（350 mg/ml）1.2～2.0 ml/kg，用高壓注射器注入，速率1～1.5 ml/s。掃描時采用雙管注射，對比劑注射結束后，立刻以同樣的速率注射相同體積的生理鹽水。采用對比劑跟蹤技術對胸部支氣管分叉平面以下降主動脈強化過程進行監測，當強化幅度增加80 Hu時延遲9 s開始觸發掃描。于掃描完成后，掃描結束后重建層厚1 mm，重建間隔0.6 mm，重建方式Kernel B25f。所有數據傳至MSCT工作站（Syngo Multi Modality Workplace）進行多平面重建（multi plannar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積成像（volume render，VR）觀察。

1.3DSA檢查

所有DSA均在數字減影血管造影（DSA）手術室進行。患者平均透視時間是20 min（范圍10～64 min）。一般來說，DSA包括一個診斷性左、右心造影，至少1個主動脈血管造影和選擇性血管造影檢查MAPCAs。

1.4圖像分析

所有CTA圖像均由兩位高年資影像診斷醫師單獨分析，意見不一者共同商討得出一致結論。所有直徑＞1 mm的MAPCAs均進行了分析，并為每一個MAPCAs記錄其直徑、起源和所供應的肺葉，此外，還對中心肺動脈的存在以及直徑進行了評估。DSA圖像由2位高年資介入醫師獨立分析，發現不一致者或圖像不清晰者則通過直接可視化的血管造影檢查共同商討得出一致結果。

1.5數據分析

CTA所得數據與DSA或術中結果作比較，以DSA作為參考標準，兩名患者沒有術前DSA，則以術中結果作為參考標準。運用斯皮爾曼相關系數計算評估CTA和DSA直徑測量值之間的關系。CTA和DSA的直徑測量值應用SPSS 16.0 軟件對數據進行分析，采用配對設計的Wilcoxon符號秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者的特點

18例法洛四聯癥合并ToF-PA和MAPCAs 的嬰兒患者，其中男性11例，女性7例，CTA平均年齡6 d，范圍1～334 d。18例中有16例有術前DSA可作為參考標準，CTA和DSA結果進行了總結，見表1。DSA平均年齡97 d，范圍從3～230 d。CTA和DSA之間的平均時間間隔30 d（范圍0～230 d）。DSA血管造影圖像采集平均為7張（范圍4～18張）。14例患者之后接受手術治療，3例行姑息治療，隨后死亡，1例等待手術。

2.2CTA對MAPCAs的準確性

參考標準（DSA或手術所見），18例患者共有70例直徑＞1 mm的MAPCAs被檢測出，平均直徑2.3 mm（范圍1.0～6.0 mm）。對于所有發現的MAPCAs、它們的血管起源以及所提供肺葉均被CTA所證實。我們發現DSA和CTA的對于MAPCAs的直徑測量值有著良好的相關性（r=0.83）。CTA對于MAPCAs平均直徑測量值是2.4 mm（范圍1.0～6.1 mm）。CTA和DSA平均直徑測量值的差異無統計學意義（P=0.38），表明CTA沒有系統地低估或高估MAPCAs的直徑。

2.3CTA中心肺動脈的準確性

參考標準（DSA或手術所見），對于18例患者中的13例患者的左、右肺動脈平均直徑測量值為3.0 mm（范圍1.1～6.2 mm）。在13例中的11例患者，CTA證明存在中心肺動脈，和參考標準一致。2例患者被發現中心肺動脈的存在與CTA和DSA之間有差異。在第1個病例中，CTA沒有顯示任何中心肺動脈，而DSA顯示一個細小的主肺動脈，動脈直徑0.5 mm。第2例病例，CTA顯示有右肺動脈，直徑3.4 mm，但是沒有顯示左肺動脈，而DSA顯示一個3.3 mm右肺動脈，此外，還顯示一個細小的左肺動脈（1.5 mm）。這些中心肺動脈最后通過靜脈楔入造影被確認。我們同樣發現CTA和DSA對于中心肺動脈直徑測量值有著很好的相關性（r=0.82）。CTA的中心肺動脈的平均直徑測量值2.9 mm （范圍2.9～5.0 mm）和DSA比較差異無統計學意義（P=0.33），見表1。

3　討論

法洛四聯癥合并肺動脈閉鎖的患者通常伴有體肺動脈側支血管形成，且隨年齡的增長和病情的進展側支血管將愈加豐富。這種患者術后易導致灌注肺、呼吸窘迫綜合征或者心室負荷過重引起低心排甚至心力衰竭。體肺動脈側支變異較大，而且常伴有體肺動脈側支參與供血，解剖位置不固定，且受到手術野的局限，外科達到全部徹底結扎有較大困難。所以準確的術前影像學診斷及對合并畸形的全面提示，對手術方式的選擇和患者預后的判斷至關重要。

在我們的研究中，18例患者共發現70個MAPCAs，而這些MAPCAs包括MAPCAs的血管起源以及所提供肺葉均被CTA所證實，對于MAPCAs和中心肺動脈的直徑測量值，CTA和DSA有著良好的相關性；我們認為在CT檢查中，只要成像質量良好.相對細小的側支血管也能很好地分辨。另外，18例中13例患者證實存在中心肺動脈，而CTA證實了11例，在中心肺動脈的直徑測量上CTA和DSA有很好的相關性，而對于中心肺動脈的顯示，CTA對比DSA尚有一定局限性。

在我們的研究中，我們發現CTA和DSA對于MAPCAs和中心肺動脈的直徑測量值有著良好的相關性（r=0.83，0.82），對比以往文獻［10］，這些相關性在我們的研究中稍低，這種差異可能因為我們的研究只包括嬰兒，而以往的研究包括兒童和成人患者。一個嬰兒的小血管直徑可能會導致更大的相對測量誤差。此外，CTA和導管插入術之間的時間間隔在我們的研究中比較長。

當然，我們的研究還有一定的局限性。首先，因為ToF-PA MAPCAs是一個相對罕見的先天性畸形，我們研究的患者的數量是相當小的。第二，因為回顧性的研究和小數量的患者CTA和DSA之間的差異，我們沒有能夠評估這些差異是否影響患者的預后。

總之，CTA能夠準確的術前評估嬰兒合并ToF-PA和MAPCAs，術前了解體肺側支血管的分布部位，術中可以有目的性地重點探查這些部位，對大的體肺側支血管給予處理，避免術后灌注肺及急性左心衰竭等情況發生。且可在許多復雜先心病雜交手術進行體肺側支血管處理時，更多關注這些部位，減少操作時間，降低對患者的放射性損傷。然而，CTA評估中心肺動脈的敏感性是有限的［12-13］。因此，我們建議使用CTA作為主要的成像方式來術前評估嬰兒ToF-PA和MAPCAs，臨床應用中可根據需要與其他影像學方法優勢互補。

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The Diagnostic Accuracy of 64 Slice Spiral CT for Infants With Tetralogy of Fallot With Pulmonary Atresia and Main Body Pulmonary Collateral Vessels

ZHENG Li QIN Zhi GONG Yongchi， Radiology Department， Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University， Nanjing 210009， China

Objective To study with 64-slice spiral CT Angiography （CTA）for infants with tetralogy of fallot with pulmonary atresia （ToF-PA） and leading pulmonary collateral vessels （MAPCAs） diagnostic accuracy. Methods 18 cases of tetralogy of fallot with ToF-PA and MAPCAs infants were retrospective analysed， including 11 males， 7 females， mean age of 6 days， range 1～334 days. By CTA origin analysis of a MAPCAs number， diameter， and the supply of lungs as well as whether it has centers pulmonary and their diameter， using the Spearman rank correlation coefficient of CTA and DSA （n=16） or surgery （n=2） the diameter measurement by correlation of data. Results In the case of all CTA and DSA or MAPCAs found in the number of origin， diameter， and the lobe has a consistency of supply， 11 patients in the 18 cases， CTA display centers pulmonary hypertension. And we find that CTA and DSA MAPCAs （r=0.83）and central pulmonary arterial hypertension （r=0.82） diameter there is good correlation between the measured values. Conclusion The CTA can effectively display centre for vascular and pulmonary collateral circulation，to clear pulmonary collateral vessels of the quantity， origin， course， diameter and the supply of lungs.

Pulmonary collateral vessels， 64-slice spiral CT， Tetralogy of fallot， Pulmonary atresia

R725

A

1674-9308（2015）33-0063-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.042

210009南京，東南大學附屬中大醫院放射科