瘢痕子宮剖宮產切口的臨床處理

王桂珍

瘢痕子宮剖宮產切口的臨床處理

王桂珍

目的探討瘢痕子宮再次剖宮產時子宮切口的多種臨床處理， 降低瘢痕子宮剖宮產的近遠期并發癥。方法回顧性分析1200例瘢痕子宮剖宮產切口加固縫合的多種方法。結果本組患者術中平均出血（620±120）ml， 所有患者無術后嚴重并發癥發生， 無新生兒死亡。產后42 d來院復查超聲子宮下段切口均未異常發現， 無一例術后晚期大出血。結論瘢痕子宮剖宮產時切口的加固縫合， 降低了術中大出血及產后宮腔積血的風險。瘢痕子宮剖宮產時充分術前準備， 充分醫患溝通， 經驗豐富的醫生術中隨機應變的處理及子宮切口加固折疊縫合是非常正確， 值得各級產科醫生學習推廣。

瘢痕子宮；剖宮產；切口處理

近年來， 由于多種原因剖宮產率日趨上升， 瘢痕子宮再妊娠逐漸增多， 瘢痕子宮再妊娠時子宮破裂風險增大， 各種剖宮產并發癥增多， 嚴重威脅母嬰安全。瘢痕子宮因妊娠期、分娩期的各種嚴重并發癥（如兇險性前置胎盤、瘢痕息室妊娠、大出血等）是廣大婦產科工作者急需面對的臨床棘手問題， 評估不足、準備不夠， 極易造成產婦死亡［1］。瘢痕子宮妊娠足月后， 多以瘢痕子宮為診斷而選擇再次剖宮產， 由于瘢痕子宮剖宮產術后的腹盆腔粘連、瘢痕部位胎盤附著、子宮收縮異常等并發癥， 致使瘢痕剖宮產增加了手術難度和風險， 為提高產科質量， 提高瘢痕子宮手術的安全性和減少手術后各種并發癥的發生， 本文對本科收治的1200例瘢痕子宮剖宮產時子宮下段橫切口瘢痕的處理進行分析探討， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2010年1月～2013年12月收往入院二次、三次瘢痕子宮剖宮產病例1200例， 孕婦年齡20～45歲，孕周34～41周， 再次手術時間距前次手術時間1～16年， 其中1～2年900例， 占75.0%；2～3年250例， 占20.8%；3年以上50例， 占4.2%。第一次均為子宮下段橫切口剖宮產術，第一次手術在鄉級醫院600例， 占50%；縣級手術400例，占33.3%；市級手術200例， 占16.7%；1200例中， 二次剖宮產900例， 占75.0%；三次剖宮產300例， 占25.0%。1200例早破水100例， 占8.3%；先兆臨產300例， 占25.0%；無宮縮未試產800例， 占66.7%， 輕度貧血780例， 占65.0%；重度貧血10例， 占0.8%。

1.2 方法 術前充分準備， 必要時行術前一般狀況的糾正，備足血源， 多學科會診， 制訂預案， 向家屬詳細充分做重要病情告知書， 并重點強調術中出血甚至切除子宮喪失生育能力、臟器損傷等危險， 做好防治產后出血的準備。采取連續硬膜外麻醉或腰-硬聯合麻醉。切除原下腹縱切口或橫切口皮膚瘢痕逐層進腹， 分離部分粘連， 盡可能的暴露子宮下段，其中620例橫切口中腹壁層次不清， 尤其腹直肌筋膜與肌層，腹膜粘連緊密， 鈍銳性分離后于較高位置緊靠切口側方腹膜薄弱處找到突破口切開進入腹腔， 在直視下剪開腹膜甚至連同肌層， 以避免損傷膀胱和直腸等。580例術中見子宮下段橫切口瘢痕愈合尚好， 在原瘢痕上2 cm左右處用刀橫弧形切開腹膜返折與子宮漿肌層約10 cm， 注意向上弧度稍大， 于切口中央切開肌層約3 cm達胎膜， 子宮肌層同時向兩側向上撕開約10 cm， 必要時用剪刀弧形向兩側剪開， 破膜后吸盡羊水娩出胎兒， 如原切口瘢痕部位肌層較薄、位置較低， 向膀胱方向膨出， 則盡量向上避開原瘢痕， 向上移動切口， 縫合肌層時自內將下緣原瘢痕薄弱處用微喬線間斷折疊縫合數針。但注意勿穿透膀胱。如瘢痕處局部肌層菲薄， 為隱形不完全性子宮破裂， 可見瘢痕處大小不等漿膜窗， 羊膜囊向外突出，直視下可見其內胎發及羊水漂浮， 于原瘢痕切入， 盡量不切破胎膜， 修剪彈性較差的瘢痕組織， 若切口不足10 cm， 用鈍頭剪刀直視下弧形向上剪開兩端， 擴大子宮切口， 因在瘢痕處鈍性撕拉子宮肌層不易把握切口方向造成裂傷， 破膜后吸盡羊水， 娩出胎兒， 切口下緣同樣用1-0微喬線間斷折疊縫合數針， 余手術步驟無特殊處理。2-0可吸收微喬線連續全層縫合子宮切口， 下推膀胱者需縫合腹膜返折。對于切口局部廣泛粘連無法進入腹腔者， 必要時向上延長切口行宮體部剖宮產。對于術中見瘢痕部位血管怒張， 考慮胎盤植入患者，術中做好再次家屬告知， 取血， 并做好預防大出血的各項準備工作， 開通2～3路液體通道后， 再切開子宮， 迅速娩出胎兒后， 止血帶結扎于子宮下段， 再行剝離娩出胎盤， 分清解剖進行縫合止血、宮腔填塞等處理， 等胎盤能自然剝離者，待胎盤自然剝離娩出減少出血， 術后常規應用抗生素， 同時要嚴密觀察產后出血情況， 還要注意應用宮縮劑預防宮腔積血的發生。

2 結果

術中進腹腔困難50例， 經向上延長切口宮體部剖宮產，其余為子宮下段剖宮產， 無一例膀胱損傷及嚴重的撕裂傷；15例兇險性前置胎盤中， 胎盤完全或部分粘連附著于子宮瘢痕部位， 出血較多， 經局部1-0微喬線縫合， 宮腔堵塞等處理止血， 其中2例因胎盤植入于原瘢痕部位行子宮切除術，術中采取宮腔堵塞止血126例， 術后未發生出血。本組患者術中出血（620±120）ml， 所有患者無術后嚴重并發癥發生， 發生產褥病31例， 新生兒窒息60例， 無新生兒死亡。產后42 d來院復查超聲子宮下段切口均未異常發現， 無一例術后晚期大出血。

3 討論

3.1 近幾年由于多種原因， 剖宮產率日趨升高， 剖宮產后術后瘢痕子宮再次妊娠者逐漸增高， 因為瘢痕子宮使前置胎盤，胎盤粘連， 植入及子宮破裂的危險性增加， 使二次、三次剖宮產增多。

3.2 瘢痕子宮剖宮產由于前次手術瘢痕的存在， 加上手術后盆腔不同程度的粘連， 胎盤附著部位的異常發生， 子宮肌層彈性異常均高于初次剖宮產， 因而手術要求， 手術難度和手術風險明顯高于初次剖宮產， 對手術者的操作技術提出更高要求， 因此， 在手術前做好充分術前準備及評估， 術中操作及術后的觀察中都需要有經驗豐富的醫生做保證， 術中隨機應變正確處理以最大限度地降低各種母嬰并發癥的發生。

3.3 術前詳細告知術中風險， 尤其術中大出血的危險甚至切除子宮， 兇險性前置胎盤、完全性前置胎盤， 三次剖宮產、嚴重內科合并癥者要多科室聯合制訂詳細、全面的手術預案，并做重要病情告知書， 報醫務科、院長組織重要手術討論及重大手術審批， 從思想上醫務人員要重視， 充分術前評估，充分的告知和醫患溝通， 使得患者和家屬有充分的思想準備，同時備足血液， 以便需要時及時應用。

3.4 進腹腔困難是再次、多次剖宮產術中產科醫生經常遇到的問題， 尤其是腹壁橫切口術后的再次手術， 剖宮產術不同于一般的開腹手術可以無限制的慢慢手術， 需要盡快打開子宮盡快娩出胎兒， 否則麻醉后會增加新生兒的窒息率， 增加剖宮產兒的死亡率， 造成醫療糾紛及家屬社會人的不理解。一旦新生兒出現情況， 非常麻煩， 因此在開腹時要隨機應變，手術切開腹壁時常常發生膀胱粘連上移， 子宮過度旋轉， 此時腹膜切口盡可能高開， 避免各種損傷。橫切口盡可能從兩側較薄的腹膜處找到一個突破口后， 切開腹膜分離切口兩側肌肉， 直視下術者、助手銳性擴大腹膜切口， 分離肌肉出血時及時結扎， 以防肌肉血管縮進去， 造成肌肉出血， 影響傷口愈合。

3.5 術中子宮切口的選擇及處理 這一步在手術中尤其重要， 切口部位的選擇關系到切口的愈合， 胎頭娩出的難易及術后晚期子宮出血率的高低， 術者要根據原切口瘢痕部位的情況選擇合適的切口部位， 原則是盡量避開原切口瘢痕部位，可稍作上移。遇到肌層薄弱的子宮下段， 可進行下緣局部與切緣垂直橫行折疊縫合數針加固肌層， 以減少因局部極薄影響愈合而造成子宮下段積血引起產后出血而再次輸血。如果子宮下段廣泛粘連， 必要時行宮體剖剖宮產。本文患者通過以上臨床處理無一例發生剖宮產子宮切口愈合不良、子宮下段積血或晚期產后出血。

3.6 術中出血的預防 除了充分的術前準備、恰當的子宮切口選擇以外， 胎盤的剝離應以自然剝離為佳， 尤其是胎兒較大、羊水過多或雙胎時， 子宮過度膨脹， 子宮還未充分收縮即將胎盤剝離， 可引起宮縮乏力、大量出血， 術中胎兒娩出后， 腹部或腹腔內徒手按摩子宮以刺激子宮盡快收縮， 促使胎盤自然剝離娩出， 出血會明顯減少， 除非胎兒娩出后即發生出血或胎盤粘連甚至植入， 要迅速剝離胎盤， 用止血鉗或無齒卵圓鉗分步鉗夾， 必要時結扎， 對術中出血的患者可采取綜合多種的止血方法， 如胎兒娩出后宮縮劑的及時應用。胎盤娩出可迅速止血帶環扎子宮下段， 局部縫合， 子宮血管結扎， 宮腔填塞， 子宮切口加固縫合等一系列方法， 尤其宮腔填塞在預防子宮切除中起到了重要作用。高年資醫生做手術， 術中能迅速正確應對各種各類特殊情況， 也是防止術中出血的重要方面。

3.7 術后處理 本組患者31例發生產褥病率， 因手術時間較長， 粘連分離創面過多， 抗生素應用時間不足， 故對此類患者延長抗生素的應用， 以降低產褥病的發生， 同時術后要有專人有經驗的助產醫生觀察陰道出血、宮底高度， 因瘢痕子宮再手術患者往往宮口過緊， 下段又薄， 缺乏彈性極易導致術后宮腔出血， 以免因術后宮腔積血而造成大出血， 甚至子宮卒中切除子宮的風險， 要密切術后觀察防止各種瘢痕子宮剖宮產并發癥的發生。

［1］ 劉新民.婦產科手術學.第3版.北京:人民衛生出版社， 2010: 568.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.081

2014-09-19］

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