糖尿病并發(fā)輕度認知障礙患者綜合護理干預的體會*

吳林秀 劉春斌

阿爾茨海默病（AD）是目前為止最常見的一種老年癡呆疾病，我國每年約30萬人加入這個行列[1]。新的AD診斷標準將AD視為連續(xù)的疾病過程，包括輕度認知障礙前期（pre-MCI）、輕度認知障礙期（MCI）和癡呆期三個階段[2]。MCI尚未達到癡呆的診斷標準，但轉(zhuǎn)化為癡呆的危險性很高。研究表明，MCI患者每年以10%~15%的速率轉(zhuǎn)化為AD，6年后轉(zhuǎn)化為AD的幾率高達80%[3]。研究表明護理干預有助于改善患者的認知功能，提高MCI患者的生存質(zhì)量和自我護理能力[4]，根據(jù)目前對糖尿病MCI患者進行護理干預的經(jīng)驗，筆者認為做好糖尿病并發(fā)MCI患者的護理干預應該側重注意以下幾個方面。

1 飲食干預

臨床上，一部分有糖尿病患者因為沒有進行飲食控制導致血糖控制不良從而加速了認知障礙的發(fā)生與進展，同時也存在一部分患者因為擔心血糖控制不好而過度限制食品攝入的量及種類，因而，在臨床上護理人員應積極與醫(yī)院營養(yǎng)師、患者及家屬共同根據(jù)患者的具體情況制定食譜。原則上通過健康教育，指導患者養(yǎng)成良好的生活及飲食習慣，低鹽、低脂、低糖、清淡易消化飲食，多飲水，多食新鮮水果及蔬菜，多食粗糧雜糧、豆類制品。研究表明，飲食結構側重于蔬菜、水果、魚類、全麥及堅果、橄欖油，適當攝入酒精、盡量減少紅肉、甜食、細糧攝入的地中海飲食結構有助于降低AD的風險[5]。加拿大一項系統(tǒng)回顧及薈萃分析的研究結果提示，每天吃兩把杏仁、腰果、核桃等堅果更有利于血糖的控制[6]，因而，臨床上針對糖尿病認知障礙的飲食護理應鼓勵患者在控制總熱量攝入的前提下，適當增加此類食物的攝入。美國醫(yī)師醫(yī)藥責任協(xié)會（PCRM）2014年發(fā)布AD患者最新飲食指南亦提出，盡量減少飽和及反式脂肪攝入，以蔬果、豆類、五谷雜糧作為主要食譜、每天攝入一盎司的堅果或種子以提供健康所需的VitE、每天額外補充至少2.4 μg的VitB12及遵醫(yī)囑停止鐵的攝入，選擇不含鐵、銅的復合維生素、不使用鋁炊具、抗酸劑、發(fā)酵面粉及其他含鋁的食品、每周堅持3次時長40 min的快走等有氧運動等7大飲食原則[7]。另外，由于在咀嚼時腦內(nèi)海馬細胞的活動信號增強，可刺激海馬細胞功能，應當鼓勵患者進食時適當延長咀嚼的時間；進餐困難者予以協(xié)助，專人觀察，防噎食，必要時予鼻飼流質(zhì)。

2 生活護理

Verdelho等[8]研究發(fā)現(xiàn)運動能降低生活獨立的老年人出現(xiàn)認知障礙（主要是血管性癡呆）的風險，鼓勵輕度認知功能障礙患者進行適當?shù)捏w育鍛煉，如有氧健身運動（步行[9]、慢跑、太極拳等）和有氧健腦運動（冥想、深呼吸運動、手指操等），PCRM最新的建議為每周堅持3次時長40 min的快走等有氧運動[7]。對患者進行日常生活能力訓練，盡可能讓患者自己料理日常生活和個人衛(wèi)生的處置，如進食、穿衣、洗漱、如廁等；對生活自理能力不足者，按嚴重程度分別進行料理訓練，由簡而繁，反復強化，幫助患者重新獲得生活自理能力。

3 安全防護

保持地面平整、干燥，光線充足。護理人員應評估患者的認知狀況，根據(jù)實際情況從安全角度設計及布置室內(nèi)，合理放置各個物件。告知患者家中家具應盡量簡單，并將常用物件應放置在患者容易取到的地方。刀剪、火柴、打火機、鐵棒等危險物品須保管好，避免有各種尖角、粗糙的地方，減少家居安全問題；對于行走、站立有困難的老年患者，床邊設護欄，上、下床及變換體位時動作宜緩，外出散步需有人陪伴和扶持，常在患者口袋內(nèi)放置安全卡片，以便其迷失時盡快能與家人聯(lián)系上；交代藥物的作用及不良反應，護理人員及家屬應加強責任心，做到服藥到口，防止患者誤服或漏服藥物。

4 心理護理及家庭支持系統(tǒng)

研究顯示MCI人群合并抑郁的發(fā)生率大于一般人群，可能與早期抑郁癥的復發(fā)、既往血管疾病引起抑郁及MCI患者了解到記憶力下降后的情感反應有關[10]。在護理過程中，護士應盡可能地每日與患者交談。在對糖尿病合并認知障礙的患者護理的過程中筆者發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者都十分樂意與護理人員溝通及傾述，而且，在堅持一段時間的溝通過后，患者的抑郁程度均有一定程度的改善。護理人員在溝通過程中應該注意尊重患者，切忌對患者進行責備，與其談話時音量要適中，速度要慢，措詞要清晰，重復重點，同時注意引導患者訴說引起焦慮、憤怒的原因和內(nèi)心感受，采取暗示法或放松訓練等方法幫助患者疏導抑郁等不良情緒；研究表明，性格內(nèi)向是MCI的獨立危險因素[11]，因此鼓勵患者多與人交談，多參加力所能及的家庭、社會活動，并進行有益身心的娛樂活動，使其感受到生活的樂趣。邀請患者家屬定期召開座談會，由護士和專業(yè)心理醫(yī)師給家屬講解輕度認知功能障礙的基礎知識，讓家屬能理解和體貼患者，多與患者溝通，使患者在情感方面獲得支持，排解心中的孤獨、寂寞、癥結等，減少孤獨、抑郁等心理問題的發(fā)生，從而保持良好的心理健康水平。研究指出，為患者及家屬設置支持小組對認知障礙患者的改善有積極的意義[12]。臨床護理的工作過程中可以根據(jù)認知障礙患者的居住環(huán)境特點，在同個居住范圍內(nèi)為患者及家屬設置互助支持小組，小組定時聚會，大家通過敘述自己的經(jīng)歷從而使得患者得到情感上的溝通及記憶力的恢復。筆者發(fā)現(xiàn)，這種模式對居住在老年公寓的患者尤為適用。

5 記憶障礙訓練

研究表明，接受記憶訓練等認知訓練的老人相對沒有接受訓練的老人相比，其認知功能的改善可以持續(xù)5年之久，而且其日常活動能力的下降也會減慢[13]。臨床上可以根據(jù)患者的實際情況采用以下方法進行記憶訓練。

5.1 記憶訓練 MCI患者以記憶減退為主，而一般的認知功能和日常生活能力尚存。臨床的具體做法可以選擇：（1）選擇距離治療10年以上的照片作為老照片，每日一張讓其觀看，并引導患者回憶與照片有關的事件講述約30 min，15 d為1個療程，連續(xù)2個療程；（2）尋找患者感興趣的話題，鼓勵患者回憶過去的經(jīng)歷，從出生到上學、成家、生子和其他印象深刻的事情，刺激患者的記憶力；播放患者青年時代曾經(jīng)流行的電影和歌曲，借助電影和歌曲來喚起記憶，激發(fā)患者遠期記憶。（3）幫助患者認識目前生活中真實事件和真實人物如親人、護士、朋友等；對一些難于記住的事情或電話號碼等鼓勵患者記在一個固定的本子上幫助記憶等，避免將要做的事情遺忘；（4）組織患者讀書、看報、看電視、收聽廣播等，促進患者的人際交往，讓患者與外界保持聯(lián)系，豐富患者的感情生活。

5.2 定向力訓練 定向力障礙是MCI患者常見的問題，護理工作應該注意針對這方面進行相應的訓練。具體做法可以經(jīng)常協(xié)助患者確認現(xiàn)實環(huán)境，如時間、日期、季節(jié)、地址等；在患者的病房內(nèi)設置易懂、醒目的標志，對常用的物品放在固定的位置，房間、餐廳等家具擺設盡量不搬動；讓患者繪制回家的路線；與患者接觸時反復宣講一些生活的基本知識及護士的姓名，并要求患者能夠記憶；鼓勵患者編寫日常活動安排表，制定作息計劃，對容易忘記的或出錯的事可以設立提醒標志，以幫助記憶，通過長期針對性的訓練幫助患者逐步形成一些觀念以強化記憶。實際臨床操作上一個簡單的做法就是，每次給患者進行護理工作的時候，都熱情的呼喚患者的名字或進行某某阿姨、某某叔叔的稱呼并同時詢問患者的姓名，如果患者能夠正確回答，需要給予患者鼓勵，并嘗試與患者進一步回憶一些更為復雜的姓名或事件，如果患者不能正確回答則需要反復進行提醒，把定向力鍛煉融于日常的護理工作可以取得更好的效率及效果。

5.3 再認訓練 讓患者看3~5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片，每張播放5 s，放完之后，讓患者回憶所看到的圖片，若有錯誤或遺漏，可重復幾次，成功后增加圖片卡的數(shù)目，以訓練患者的近期記憶；利用多媒體或?qū)嵨锝o患者講解其熟悉并容易辨認的蔬菜、水果、動物、患者本人及其家人的照片，讓其反復辨認，記憶數(shù)字、文字、圖片、實物；讓患者看一則新聞，看完后回憶并回答相關問題，第2次播放可以讓患者帶著問題再去看，吸引其注意力，強化記憶。

5.4 益智游戲 Vemuri等[14]采用前瞻性的方案篩選出277名有輕度認知功能障礙的患者進行為期5年的隨訪，并且與1718名認知正常的受試者進行對比，結果指出，相比于較少思考的個體，日常生活中進行頻繁腦力活動的個體，認知功能障礙的發(fā)生進程將更加緩慢。在日常生活中應鼓勵老年人多做一些動腦活動如打牌、猜謎語、拼圖、下棋等；與患者互動，通過讓其識記卡片上的數(shù)字、字母等，鍛煉患者的記憶力；通過簡單的小游戲，如飛鏢、釣魚游戲等，訓練患者的注意力；與患者溝通交流，完善其語言能力等。在臨床護理過程中我們也注意到，很多老人對打麻將的興趣比較高。麻將，是中國人獨特的娛樂方式，既可消除寂寞，也可以促進手部及思維活動從而改善患者的認知情況，作為一項集體運動，參與者之間的溝通亦有利于情感上的溝通及記憶力的恢復。但長時間打麻將可能會影響有氧運動的時間，對血壓及血糖的控制產(chǎn)生不利的影響，因而，在護理過程中應該囑咐患者控制打麻將的時間，一般提倡每周不超過3次，每次持續(xù)時間不宜超過60 min為宜。

6 健康教育

對于MCI患者與家屬而言，面對不可知的未來，醫(yī)護人員的支持從而保持患者與家屬的信念尤其重要[15]。為患者實施針對疾病知識及制定未來計劃的是一個重要的環(huán)節(jié)。護士對患者應仔細了解其病情、治療、心理狀態(tài)及不同需求，進行個體教育，通過床邊宣教或小講座，采用簡明、扼要、直觀、通俗易懂的彩色圖片或多媒體等形式，向患者講授自我健康管理知識、輕度認知功能障礙知識、如何建立健康生活方式等；鼓勵多學習、多運動、多交談；在患者出院前做好疾病的健康宣教、用藥方法指導、藥物的不良反應觀察等，指導患者或者家屬相關認知功能訓練的技巧和注意事項，并制定未來的計劃，以利于患者既能集中精力應對當前發(fā)生的狀況并對將來進行合理的規(guī)劃。

既往關于AD的研究多集中在癡呆期，該階段神經(jīng)元已經(jīng)大量死亡，針對此期所開發(fā)的藥物效果往往不佳，難以逆轉(zhuǎn)病程。當MCI患者的認知表現(xiàn)達到了Petersen[16]標準時，他們腦內(nèi)組織已經(jīng)顯著受損。有研究指出，使用多奈哌齊與美金剛等藥物及中藥進行中西醫(yī)結合治療可以取得一定的效果[17]，而α-硫辛酸可以降低糖尿病認知障礙患者的同型半胱氨酸水平從而起到預防及治療作用[18]。癡呆患者的照料原則以延緩疾病進展速度，提高患者的生存質(zhì)量及實施分級照料[19]。臨床上密切關注MCI人群，在MCI階段進行認知狀況的評估，針對性的制定并實施有效的綜合護理干預措施可以改善患者的生活能力及認知行為[20]，對改善受損的認知功能，或維持已經(jīng)形成的病變不再進展，從而延緩或阻止病情進展為AD，減輕家庭和社會負擔，提高老年人的生活質(zhì)量具有非常重要的意義。

[1] Brookmeyer R，Johnson E，Ziegler-Graham K，et al.Forecasting the global burden of Alzheimer's disease[J].Alzheimer's and Dementia，2007，3（3）：186-191.

[2] Luchsinger J A.Type 2 diabetes and cognitive impairment：linking mechanisms[J].Alzheimers Dis，2012，30（20）：185-198.

[3] Ewers M，Buerger K，Teipel S J，et al.Multicenter assessment of CSF-phosphorylated tau for the prediction of conversion of MCI[J].Neurology，2007，69（24）：2205-2212.

[4]楊莘，胡波，喬雨晨，等.改善輕度認知障礙患者認知功能的護理干預效果研究[J].護理管理雜志，2011，11（1）：5-6.

[5] Gardener H，Scarmeas N，Gu Y，et al.Mediterranean diet and white matter hyperintensity volume in the Northern Manhattan Study[J].Arch Neurol，2012，69（2）：251-256.

[6] Viguiliouk E，Kendall C W，Blanco Mejia S，et al.Effect of tree nuts on glycemic control in diabetes：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled dietary trials[J].PLoS One，2014，9（7）：e103 376.

[7] Barnard N D，Bush A I，Ceccarelli A，et al.Dietary and lifestyle guidelines for the prevention of Alzheimer's disease[J].Neurobiol Aging，2014，35（2）：S74-78.

[8] Verdelho A，Madureira S，F(xiàn)erro J M.Physical activity prevents progression for cognitive impairment and vascular dementia：results from the LADIS （Leukoaraiosis and Disability） study[J].Stroke，2012，43（12）：3331-3335.

[9] Scherder E，Scherder R，Verburgh L，Executive functions of sedentary elderly may benefit from walking：a systematic review and meta-analysis[J].Am J Geriatr Psychiatry，2014，22（8）：782-791.

[10]張彩華，朱宏霞，徐奕.老年輕度認知功能障礙患者神經(jīng)心理學調(diào)查分析[J].齊魯護理雜志，2010，16（1）：1-3.

[11]黃瑛，金瑩，孫喜蓉，等.上海社區(qū)老年人輕度認知功能障礙相關因素分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（18）：9-10.

[12] Ryan K A，Weldon A，Huby N M，et al.Caregiver support service needs for patients with mild cognitive impairment and Alzheimer disease[J].Alzheimer Dis Assoc Disord，2010，24（2）：171-176.

[13] Willis S L，Tennstedt S L，Marsiske M，et al.Long-term effects of cognitive training on everyday functional outcomes in older adults[J].JAMA，2006，296（23）：2805-2814.

[14] Vemuri P，Lesnick T G，Przybelski S A.Association of lifetime intellectual enrichment with cognitive decline in the older population[J].JAMA Neurol，2014，71（8）：1017-1024.

[15] Roberto K A，Blieszner R，McCann B R，et al.J Family triad perceptions of mild cognitive impairment[J].J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci，2011，66（6）：756-768.

[16] Petersen R C.Mild cognitive impairment：Transition between aging and Alzheimer’s disease[J].Neurology，2000，15（93）：93-101.

[17]趙磊，尹玉霞.中西醫(yī)結合治療老年癡呆的臨床觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（2）：103-104.

[18]劉巍，時艷.α-硫辛酸對2型糖尿病認知功能障礙患者血清同型半胱氨酸的影響及機制探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（24）：1-3.

[19]中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會老年神經(jīng)病學組，老年人認知障礙診治專家共識撰寫組.中國老年人認知障礙診治流程專家建議[J].中華老年醫(yī)學雜志，2014，33（8）：817-825.

[20]孫惠杰，趙英凱，趙勇.護理干預對老年性癡呆患者認知、生活行為能力和生活質(zhì)量的影響[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（17）：93.