右美托咪啶對維庫溴銨靶控輸注的起效時間和臨床作用時間的影響分析*

孫岸靈 王鑫 梁倩 羅德興

右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，Dex激動 α2∶α1受體比例為 1620∶1，約是可樂定（α2∶α1=220∶1）的8倍。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶不影響維庫溴銨的起效時間，但可以顯著增加其神經(jīng)肌松阻滯作用。當(dāng)前，右美托咪啶復(fù)合其他藥物已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全身麻醉[1-2]。但是，關(guān)于右美托咪啶對肌松藥的藥效影響研究較少，本研究觀察右美托咪啶對維庫溴銨靶控輸注藥效學(xué)的影響，并對其作用機(jī)理進(jìn)行探討，為臨床推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年3月-2014年6月?lián)衿诮Y(jié)腸癌根治術(shù)的患者60例，ASA分級為Ⅰ~Ⅱ級，排除嚴(yán)重心律失常、使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)藥物記錄、肌肉病變、電解質(zhì)紊亂患者，采用雙盲對照將其隨機(jī)分為對照組和研究組，每組30例。對照組男18例，女12例，年齡（59.8±5.1）歲，體重（63.0±10.6）kg，給予常規(guī)維庫溴銨靶控輸注，研究組男16例，女14例，年齡（60.6±5.7）歲，體重（62.3±10.1）kg，在對照組基礎(chǔ)上加用右美托咪啶。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均不用術(shù)前藥，入室后常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)動脈血壓（SBP、MAP、DBP）、中心靜脈壓（CVP）、脈搏氧飽和度（SpO2）和BIS值。兩組患者均采用丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨靜脈靶控輸注氣管插管全麻。試驗組利用思路高CP-700 TCI型注射泵進(jìn)行右美托咪啶泵注，泵注劑量為0.4 μg/kg，并在5 min完成泵注。之后進(jìn)行120 min的靜脈維持泵注，維持劑量0.4 μg/（kg·h）。對照組于泵注方式予以同劑量生理鹽水輸注。然后使用思路高CP-700 TCI型注射泵持續(xù)輸注維庫溴銨。記錄持續(xù)輸注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min（T2）、90 min（T3）、120 min（T4）的維庫溴銨血漿靶控濃度。誘導(dǎo)時血漿靶控濃度為0.3 μg/L，當(dāng)T1/T4=0時行氣管插管。并采用TOF—Watch（r）SX（荷蘭）肌松監(jiān)測監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能，麻醉狀態(tài)下采用單刺激肌顫搐（Signal twitch stimulation T1），和 4 個成串刺激（Train of four，TOF，T4）。每個成串刺激間隔15 s，維持T1/T4=0。監(jiān)測BIS值，維持一定的麻醉深度，兩組患者BIS值維持在40~50之間。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 患者麻醉前（T0）、持續(xù)輸注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min （T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），記錄兩組起效時間、臨床時效時間和維庫庫溴銨靶控濃度，觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時段的血流動力學(xué)變化比較 研究組T1及之后各時段的HR、SBP、DBP顯著低于對照組（P<0.01），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組各時段血流動力學(xué)變化比較（x-±s）

2.2 兩組起效時間、藥物作用時間和維庫溴銨維持的靶濃度比較 研究組起效時間與對照組無顯著差異（P>0.05），但藥物作用時間和維庫溴銨靶控濃度顯著降低（P<0.01），見表2。

表2 兩組起效時間、藥物作用時間和維持靶濃度的比較（x-±s）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 研究組僅出現(xiàn)1例拔管后肌松殘余，而對照組有6例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組拔管有4例出現(xiàn)呼吸抑制，而對照組有5例，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組拔管后呼吸抑制、肌松殘余發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

隨著群眾生活水平的提高，舒適化醫(yī)療將成為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的趨勢。為使患者更安全舒適地度過圍手術(shù)期，右美托咪啶無疑是一種好的藥物選擇。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，而無呼吸抑制[3-4]。右美托咪啶為高效α2-腎上腺素能受體激動劑[5]，對α2-腎上腺素能受體作用是可樂定的8倍，且半衰期短，用量很小，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。右美托咪啶還能降低麻醉劑的用藥劑量，改善手術(shù)中血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率[6-7]。右美托咪啶在維持鎮(zhèn)靜中的作用不遜色于咪達(dá)唑侖和異丙酚，亦能夠減少瑞芬太尼的用量。成功應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜及各種臨床手術(shù)麻醉。

術(shù)前對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)后，患者體內(nèi)的保護(hù)性反射受到抑制，導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)后和氣管插管前這段時間，患者極易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，增加誤吸發(fā)生的風(fēng)險，尤其是急診飽胃患者，因此需要一種快速起效的肌松藥以達(dá)到氣管插管的效果。肌松藥物的起效快慢很大程度上決定氣管插管的時機(jī)，縮短肌松藥物的起效時間可以縮短全麻誘導(dǎo)時間，減少返流誤吸的可能[8-9]。針對擇期手術(shù)患者一般選擇非去極化肌松藥，因為去極化肌松藥物—琥珀膽堿雖然起效快，給麻醉醫(yī)師帶來良好的插管時間，但是該藥物也會給患者帶來術(shù)后肌肉酸痛、血鉀升高以及胃內(nèi)高壓等嚴(yán)重術(shù)后不良反應(yīng)，因此，琥珀膽堿在擇期手術(shù)中應(yīng)用很少。非去極化肌松藥物與受體上的乙酰膽堿結(jié)合部分結(jié)合后，能夠有效阻止乙酰膽堿與受體進(jìn)一步結(jié)合，同時非去極化肌松藥物與乙酰膽堿結(jié)合后不會對受體構(gòu)型產(chǎn)生影響，因此，導(dǎo)致離子通道不開放，這樣就無法產(chǎn)生去極化，從而也就阻止了患者體內(nèi)神經(jīng)肌肉興奮的傳遞。維庫溴銨就是廣泛應(yīng)用的一種中時效的非去極化肌松藥，它不釋放組胺，其藥物動力學(xué)與羅庫溴銨相同，同時具有較小的不良反應(yīng)發(fā)生率。維庫溴銨的起效時間較短，在2~3 min之間，略長于羅庫溴銨。維庫溴銨主要作用部位為突觸前受體，其阻滯神經(jīng)肌傳導(dǎo)起效時間也是通過藥物與患者神經(jīng)突觸前受體結(jié)合來實踐，而這個部位結(jié)合與突觸后受體的生物效應(yīng)完全不同，在突觸前不會出現(xiàn)生物相結(jié)合，同時作用的消除也是通過突觸后的作用來實現(xiàn)。維庫溴銨如果大劑量使用容易導(dǎo)致患者恢復(fù)指數(shù)增大，重復(fù)用藥甚至可能出現(xiàn)藥物積累現(xiàn)象。

臨床麻醉中，影響維庫溴銨肌松作用的起效時間和臨床時效的因素很多，包括年齡、體重、性別以及麻醉藥物的選擇等。動物實驗表明預(yù)先給予大劑量的右美托咪啶能增強(qiáng)維庫溴銨的肌松效應(yīng)[5]，且其作用并不依賴于α2受體。為了更好地探討右美托咪啶能增強(qiáng)維庫溴銨的影響，本研究從起效時間和臨床作用時間兩個方面對右美托咪啶對維庫溴銨靶控輸注肌松作用的影響進(jìn)行了分析。本次研究結(jié)果顯示，右美托咪啶和生理鹽水首劑量前，兩組患者的血壓和心率經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，分析可能是因為肌松校正需要一定的作用時間。但在持續(xù)輸注右美托咪啶后30 min（T1）、60 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）觀察組的血壓和心率均顯著低于對照組。兩組患者在肌松效應(yīng)起效時間方面經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在肌松效應(yīng)的臨床作用時間方面，觀察組顯著長于對照組，且維庫溴銨靶控濃度顯著低于對照組。即提示，右美托咪啶會對維庫溴銨靶控輸注藥效學(xué)產(chǎn)生一定的影響，有效延長其臨床作用時間。分析原因，是因為右美托咪啶可以發(fā)揮出有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，并在有效降低血壓的同時減少肝、腎血流，而維庫溴銨主要通過腎進(jìn)行代謝與排泄[10-11]。于是，右美托咪啶通過對患者肝腎血流的影響，對維庫溴銨的藥代動力學(xué)產(chǎn)生影響，使之半衰期發(fā)生變化，出現(xiàn)明顯的延長，從而導(dǎo)致肌松效應(yīng)臨床作用時間的有效延長[12-13]。另外國內(nèi)有關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，Dex對清醒患者產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜效應(yīng)，并能加深全麻患者的麻醉深度，在丙泊酚-雷米芬太尼-羅庫溴銨靜脈全麻中，能減少靶控輸注丙泊酚的用量[14-15]。Beom等[16-17]研究表明靜脈麻醉藥咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、異丙酚對非去極化肌松藥的效應(yīng)無明顯影響。

另外，本次研究還觀察到，兩組患者拔管后肌松殘余發(fā)生率經(jīng)比較存在顯著差異，觀察組顯著低于對照組，且拔管后呼吸抑制發(fā)生率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明觀察組的不良反應(yīng)相對較少，即提示，在維庫溴銨靶控輸注中應(yīng)用右美托咪啶可以有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高臨床麻醉的安全性。但受樣本容量和觀察時間等因素的影響，本研究所得到的相關(guān)結(jié)果以及最終的結(jié)論等可能存在一定的局限性。因此，本研究還存在不足之處，還需要在今后予以進(jìn)一步分析研究。

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