改良體位在早產兒PICC導管異位于不同位置的處理效果觀察*

鄧桂珍 譚瑞貞

國內于20世紀90年代開始將經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）技術應用于早產兒和極（超）低出生體重兒，輸注有刺激性的藥物和靜脈營養，具有操作簡單、成功率高、相對安全、術后易于固定等優點[1]，而且能減輕護士的工作量，深受護士青睞，現在NICU是已廣泛開展的技術。但在臨床置管的過程中最常見的并發癥是導管異位，國外有文獻報道異位率高達34.2%[2]，國內有文獻報道早產兒發生異位率為20.3%[3]。本科采用改良體位方法調整異位于對側鎖骨下和腋靜脈的早產兒PICC導管，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年12月在本院新生兒科NICU住院期間置入PICC導管出現異位于對側鎖骨下靜脈（A組）的早產兒25例，男12例，女13例，平均胎齡（31±0.9）周，平均體重（1.4±0.3）kg。隨機分為試驗A組12例和對照A組13例，兩組患兒在胎齡、出生體重、日齡以及疾病的基本情況方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。住院期間置入PICC導管出現異位于腋靜脈（B組）的早產兒15例，男7例，女8例，平均胎齡（31±0.9）周，平均體重（1.4±0.3）kg。隨機分為試驗B組8例和對照B組7例，兩組患兒在胎齡、出生體重、日齡以及疾病的基本情況方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 置管前準備：患者的準備，置管前要先征得家屬的同意，并向患者講述PICC置管的目的、方法、優點、注意事項以及可能出現的并發癥，消除家長的思想負擔，并簽訂患者知情同意書，置管前檢查患者的凝血機制。工作人員的準備：手衛生的落實，嚴格最大化的無菌屏障，穿手術衣，戴無菌手套，由經過培訓有置管資質的護士置管。環境的準備：獨立的消毒操作間置管，置管前先進行環境的清潔及消毒。物品的準備：PICC穿刺包（兩組均采用美國BD公司生產的1.9Fr 單腔PICC導管），科內自配的無菌治療碗，內的棉球、紗塊，另配無菌止血帶，手套、注射器等必備物品。置管時：將患兒置于輻射搶救臺，根據患兒給予安慰奶嘴安撫，必要時根據醫囑使用適當的鎮靜、鎮痛，均選擇在上肢肘部靜脈穿刺，血管的評估，首選貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈、體表測量方法，患兒于平臥位，置管手臂外展與軀干成90°，測量穿刺點至胸鎖關節，然后向下至第3肋間的長度[4]。按PICC置管標準流程進行置管，上肢靜脈穿刺后，導管頭端送達肩部，助手需將患兒頭轉向穿刺側，下頜緊貼肩部，置管后采用早產兒平臥時常見體位上肢內收屈肘位行床邊X線攝片。結果導管異位于對側鎖骨下靜脈為A組，異位于腋靜脈為B組。A組與放射科醫生一起測量導管頭端到穿刺側鎖骨中線的長度，重新按PICC置管常規操作，將導管按測量的長度退出鎖骨中線處，并回抽觀察血量是否豐富，試驗A組改變患者體位為穿刺側30°側臥位，緩慢送入導管；對照A組采用生理鹽水3~5 mL邊脈沖邊送管。B組與放射科醫生一起測量導管尖端到穿刺側肩峰的長度，將導管按測量的長度退出至肩峰處，試驗B組將輻射臺調為斜坡位抬高床頭30°上舉穿刺側上肢與操作平臺形成30°，均速送導管，對照B組采用生理鹽水3~5 mL邊脈沖邊送管。A、B兩組中每組病例均最多調整3次，如無法送入預插長度，不再作調整，將導管退至回血豐富的部位，當中長導管使用，注意觀察局部情況，再次床旁X光定位。

1.2.2 PICC導管尖端的位置確定 以X線片確定導管尖端位置，以導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處為正確位置（第5~6胸椎）[5]，余均為導管異位，根據放射科醫生報告選擇PICC導管尖端位于側鎖骨下靜脈、腋靜脈進行本研究。

1.3 觀察指標 對A、B兩組中每組的導管調整次數、成功率、導管留置時間、靜脈炎的發生率進行觀察和比較。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 A組中每組調整次數與成功率的比較 試驗A組的導管調整次數與成功率均優于對照A組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 A組中每組置管調整次數及成功率比較

2.2 B組中每組調整次數與成功率的比較 試驗B組的導管調整次數與成功率與對照B組比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。

表2 B組中每組置管調整次數及成功率比較

2.3 A組中每組留置時間與靜脈炎發生情況的比較 試驗A組的導管留置時間與對照A組相比差異有統計學意義（P<0.05），而靜脈炎的發生率與對照A組相比差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 A組中每組留置時間與靜脈炎發生情況的比較

2.4 B組中每組留置時間與靜脈炎發生情況的比較 試驗B組的導管留置時間與對照B組比較差異有統計學意義（P<0.05），靜脈炎的發生率與對照B組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 B組中每組留置時間與靜脈炎發生情況比較

3 討論

3.1 PICC導管尖端準確定位的重要性 早產兒在生后的較長一段時間必須依靠靜脈通路獲取足夠的營養，需使用對血管刺激較強的靜脈營養液，外周靜脈較難滿足，外滲幾率高。葉秀楨等[6]研究后指出如果對早產兒反復的靜脈穿刺，作為不良刺激，不但會影響體重的增長，而且疼痛的刺激會引起血氧不穩定，呼吸暫停，反復的哭鬧煩躁也會引起顱內壓力的改變。使用安撫奶嘴給予新生兒穿刺時的安慰對患者穿刺時對疼痛有緩解的作用，也有研究表明經奶嘴加甜味劑喂服對新生兒靜脈穿刺疼痛有效的止痛效果佳[7]。在本研究中患兒在穿刺過程中無出現反復哭鬧而引起的血氧不穩定。另早產兒上腔靜脈長度為2~3 cm，出生后身長前3個月增長11~12 cm，平均每月增長3~4 cm[8]，因此要確保導管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處，以免因身體長高而導致異位，有非計劃性拔管的可能。有研究中心靜脈發生非計劃性拔管占40%[9]。PICC費用較高，如出現異位而非計劃性拔管，不僅造成經濟損失，重要的是影響了早產兒的靜脈營養治療。有研究報道，導管尖端位于上腔靜脈時，將大大提高PICC的留置時間[10]。

3.2 改變體位有效調整PICC異位于對側鎖骨下靜脈 導管異位于對側鎖骨下靜脈導管的調整成功率高（表1），穿刺側30°側臥位改變了對側鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度，使對側鎖骨下靜脈與頭臂靜脈形成較小的銳角，美國BD公司生產的1.9Fr 單腔PICC導管教材質柔軟，無導絲引導，遇阻力會改變方向，有效避免了導管進入對側鎖骨下情況，導管更容易經同側頭臂靜脈順利進入上腔靜脈。

3.3 穿刺側上肢上舉體位能糾正腋異位 鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合成頭臂靜脈（無名靜脈），匯合處稱為靜脈角，一般左側頸靜脈角為81.5°，右側為79.4°[11]。上肢上舉的體位加大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度，使腋靜脈與鎖骨下靜脈形成較大的鈍角，使導管更容易經頭臂靜脈順利進入上腔靜脈中下段。本研究中對于導管異位于腋靜脈的糾正，試驗組比對照組成功率高，但差異無統計學意義，可能是因例數較少，或與所選擇的穿刺肢體及靜脈有關系。

3.4 PICC導管留置時間 對于異位于對側鎖骨下靜脈及腋靜脈的PICC導管調整成功后的留置時間顯著長于對照組，因調整后導管的尖端位于上腔靜脈，而鎖骨下靜脈雖為大血管，然而與上腔靜脈相比，血管較細小，輸液影響導管終端周圍組織的血液循環，因此導管終端異位時不能長時間留置[12]。據報道，在成人中等長度導管可以安全地使用2周或更長時間[13]。

3.5 靜脈炎的發生 在A、B兩組中靜脈炎的發生率均無差異，因置管護士經資質培訓，而且熟練掌握操作技巧，手法動作輕柔，避免過快反復的穿刺，以免對血管內膜造成損傷[14]，本研究中導管調整次數不超過3次，也是減輕對血管的損傷。

3.6 嚴格無菌操作 床邊胸片顯示異位后，于2 h內進行糾正，并要建立最大化無菌屏障，按穿刺的步驟規范消毒，在調整時需雙人的配合，確保體位的改變均在無菌區內。導管相關性感染最常見的原因是在插管的過程中插管處皮膚攜帶的病原菌隨管道進入體內所致，因此嚴格無菌操作為其預防的關鍵所在[15]。因嚴格執行無菌操作，在本研究中留置的PICC導管的病例中均未發生導管相關血流感染。

改變體位使對側鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度發生改變，使對側鎖骨下靜脈與頭臂靜脈形成較小的銳角，而且較好地避免了導管進入對側鎖骨下靜脈，有效地糾正了導管異位，操作簡單，可明顯提高留置時間，減少對于早產兒的不良刺激，可減少液體外滲，提高早產兒的生活質量。腋靜脈異位的糾正因病例數據少，效果研究有待進一步的探討。

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