以患者為中心的中西醫結合醫療之新思維*

張秋 李大平

在2014年度國家科技獎勵大會上，重大新藥創制國家科技重大專項獲進步獎6項，其中5項都是關于中國傳統中藥的理論方法創新和研發技術突破，如中成藥二次開發核心技術體系創研及其產業化（進步獎一等），源于中醫臨床的中藥藥效學評價體系的構建與應用（進步獎二等）和調肝啟樞化濁法防治糖脂代謝紊亂性疾病基礎與應用研究（進步獎二等）等，這說明國家對于發展中國傳統醫學的重視和支持。在這些項目當中，中西醫結合醫療的思維對于研究方法的建立和新藥品的研發都起到非常重要的指導作用，但是國內關于中西醫結合的爭論和質疑一直都存在。現代醫學模式認為：人不僅僅是一個生物體，更重要的是一個具有心理、社會、文化和精神特征的綜合整體，所以更強調病患的利益和自主權，筆者就嘗試圍繞“以患者為中心”這個主題對中西醫結合醫療的概念，就現存問題及未來發展方向等方面進行新的補充和完善。

1 中西醫結合醫療之爭論

WHO在2002年發表《2002-2005年世界衛生組織傳統醫療及替代醫療全球策略》，建議各國將傳統醫療納入現有的醫療服務之中。至目前為止，全球應用中醫藥的國家已經達到一百四十余個。無論在東方或西方，中西醫結合治療疾病都已成為當前全球醫療發展的重要趨勢之一。但是，作為傳統中醫的發源地，我國“中西醫結合”的發展和應用還遠低于預期，多數情況屬于“中西醫的并存”而非“中西醫的結合或者融合”。而且在國內，關于“是否廢除中醫”的網絡討論及中西醫打賭“論戰”的新聞卻時有發生。參考國內文章，我國學者和公眾對于中西醫結合醫療的爭論主要在于中西醫結合的出發點本是“西學中”還是“中學西”，以及中西醫結合的結果是“否會消融傳統中醫的存在和發展”。無論是哪一種該觀點，都忽視了一個很重要的前提：這種新的醫學模式是為誰服務的，是滿足誰的需求為前提的。“西方醫學之父”希波克拉底（Hippocrates of Cos，460-377 B.C.）誓言：我一定會用自己的能力及判斷力來醫治和扶持患者……且永遠不會傷害他們。中國的“醫圣”張仲景道：上以療君親之疾，中以保生長全、以養其身，下以救貧賤之厄[1]。由此看見，醫道的本質無論中西都是相同的，醫師盡己所能來醫治患者。所以，只要本著“以患者為中心”的指導思想，很多的爭論和研究就會更有建設性。

2 中西醫結合醫療之概念新解

中西醫結合這一概念從被提出來，就一直沒有一個內涵確定、外延清晰的科學定義：這期間，有的把懂得一些中醫又懂得一些西醫的人稱之為中西醫結合；有的把臨床上中西藥并用稱之為中西醫結合；有的把教學上中西藥并用稱之為中西醫結合；有的把用西醫還原性研究方法對中醫理論體系進行驗證、解釋、改造稱之為中西醫結合；有的把管理西醫的方法照搬到中醫管理上來稱之為中西醫結合；近年來有的更把中醫西醫化、中藥西藥化稱之為中西醫結合[2]。

2.1 WHO對中西醫結合醫療的定義 定義為：結合科學知識和方法融合傳統醫藥和西方醫學的一個可持續的過程。定義中包含了三個部分：（1）這是傳統中醫持續發展的過程，認為中西醫結合是中醫未來的方向；（2）方法上，涉及到現代科學知識和測量方法；（3）中西醫結合是傳統中醫和現代西醫的重要交融結果。

2.2 國內的代表性觀點 毛主席在20世紀40年代即提出主張：中西醫一定要結合起來。在倡導西醫學習中醫的基礎上，提倡用現代科學方法整理研究中醫藥。這是官方首次界定中西醫結合的方式和途徑。陳士奎[3]在“中西醫結合定義探析”一文中，對“中西醫結合”定義為：把中醫中藥的知識和西醫西藥的知識結合起來，創造中國統一的新醫學、新藥學。王振瑞博士“中國中西醫結合史論”則認為：中西醫結合，就是在中西醫團結合作的基礎上，主要由中西醫兼通的醫學人才，用現代科學方法，發掘、整理、研究祖國醫藥學遺產，豐富現代醫學科學，發展具有中國民族特點的統一的新醫學的過程。這兩種提法，都是以新醫學體系為目標。李致重[4]的定義是：中、西醫工作者相互合作，中、西醫學術相互配合，以提高臨床療效為目的的實踐過程，謂之中西醫結合。這一觀點強調了臨床療效的重要性。楊云松博士在總結各家的觀點基礎上，認為中西醫結合研究的最終目標應該是發展人類科學醫學，中西醫結合的目標指向應該是為人類科學醫學增添新的內容，包括新的理論認識、新的治療觀念和操作措施，此觀點認識到了人類醫學的目標導向。

2.3 筆者關于中西醫結合醫療概念之見解 上述定義，都強調科學方法和合作，就是中醫、西醫、中西醫兼通的醫學人才一起合作，發掘中醫和西醫的新內容，最后形成新醫學，而且是具有民族特色，統一中西醫的新醫學或者人類醫學。筆者認為，隨著時代的發展和思想的進步，雖然網絡偶有爭論或者民間醫者偶有論戰，但大部分學者都贊同兩種醫學的融合，對傳統醫學的新發展，雖然到現在，由于臨床、研發、教學和政策等方面的因素制約，新的醫學體系并未形成，但由于中西醫的結合，在新藥的研制、疾病的控制、臨床的療效等方面都取得了絕大的進步[5]。例如這次獲得國家科技進步二等獎的項目—調肝啟樞化濁法防治糖脂代謝紊亂性疾病基礎與應用研究，貢獻在于運用現代實驗方法發現肝在糖脂代謝病發病中的關鍵作用，研制出兼具降糖、降脂、抗炎、保護內皮等綜合調控作用且成分與機制明確的創新中藥，并構建國際先進的糖脂代謝病中西醫結合研發平臺，打開了防治糖脂代謝病研究通路，改善了人類的健康，這就是中西醫結合醫療代表性的成效之一。

所以筆者認為，中西結合的定義應強調以下四個方面：（1）“以患者為中心”的前提，如何讓患者得到更好地治療效果和更高的生存質量，這是中西醫結合的存在基礎和研究的前提；（2）多層次人才和醫療機構的合作，這是中西醫結合可行的必備基礎，如果沒有通曉傳統醫學、現代醫學及兩者兼備的人才通過交流和嘗試，沒有醫療機構作為研究平臺，新的藥品及治療方法則不可能產生；（3）科學方法的建立，主要在于兩者融合成果的規范化和制度化，這是中西醫結合的常態模式和轉化途徑；（4）以增進人類健康為最終目標，這是中西醫結合可持續發展的重要動力，只有滿足人們健康改善和提升的需要，兩者的結合才具有長久的生命力和市場基礎。

3 中西醫結合醫療之現存關鍵問題分析

3.1 中西醫結合醫療的就診可及性差 關于中西醫結合醫療的可及性差表現在三個方面：（1）就診的醫療機構比其他西醫門診或者中醫門診相對較少且地處偏遠，國內中西醫結合醫院的建立大多由綜合性醫院或中醫醫院翻牌而來，以廣州市及周邊為例，有三家中西醫結合醫院：廣州市中西醫結合醫院（地處花都區），廣東省中西醫結合醫院（地處佛山），南方醫科大學中西醫結合醫院（地處廣州），數量少，就醫偏遠等都影響了患者對于中西醫結合醫療的選擇；（2）現實中，中西醫結合醫院不僅缺乏領軍的名老中醫和知名的西醫高級專家，高端的中西醫結合人才更是難得和匱乏。從中西醫結合醫師執業資格準入工作看，雖然現在增加了中西醫結合醫師這一類別，但這是附屬在中醫師大類下的。從上海出臺的規定看，只有屬于中醫師類別的人員，才能申請中西醫結合醫師的執業資格，如果一名醫師原來的執業資格是臨床西醫，就不能申請中西醫結合的執業資格，同樣，如果是中醫職業資格，則不能申請西醫的臨床職業資格。這樣就剝奪了許多已取得西醫執業證書、長期以來學習研究中醫并在西醫科室從事中西醫結合的專業人員申請中西醫結合醫師的資格[6]。同時因為人才流動機制不完善，缺乏良好的研究平臺和晉升渠道，以廣東省為例，大部分的優秀畢業生都愿意留在廣州及周邊城市的三甲醫院。缺乏競爭力的領軍人物和青黃不接的人才梯隊使中西醫結合醫院無法獲得可持續發展的人力資本；（3）可獲得的關于中西醫結合醫療的信息比較少。相關研究結果顯示，報紙新聞對中醫藥新聞的報導內容多是養生、保健、美容、醫療常識性等議題，對中醫臨床治療疾病方面的報導相對較少，即便有，也存在中醫藥新聞報導的范式，諸如強調西醫的科學優越性，西醫的診斷非常必要；西醫為主，中醫為輔的平衡報導；或是用邊緣化及瑣碎化來處理中醫藥新聞。大眾媒體處理中醫藥新聞所偏重的角度，無形中便會影響公眾對中醫藥的認知，公眾自然而然地將中醫藥定位在養生、食補及治療跌打損傷的醫療照顧，即便中醫已發展到臨床治療重大疾病的階段，一般對中醫陌生的民眾對中醫依然停留在過去的刻版印象，將中醫視為較不科學，另類的治療，對中醫抱持不信任且懷疑的態度，唯有在西醫宣布棄守的疾病領域，其他范型的醫療照顧始有機會介入[7]。

3.2 中醫藥醫保政策的報銷范圍和比例有限 國家政策規定由物價部門制定了收費標準的診療項目納入醫保報銷范圍，而《全國醫療服務價格項目規范》（2011版）中納入診療項目9574項，其中中醫醫療服務327項，僅占3.41%。許多安全有效、費用適宜、易于推廣、符合國家納入標準的中醫診療技術尚未納入醫保范圍，增加了參保人員的醫療費用負擔，影響患者的就醫選擇及治療，并導致一些特色診療技術、方法瀕臨失傳，不利于中醫的傳承延續。而且目前中醫診療項目收費標準基本上套用西醫診療收費價格，其定價未能體現中醫診療的特點和價值，同時收費價格過低，無法體現中醫技術價值[8]。而且藥品收入占中醫醫療機構門診業務收入的比重過高，屬于中醫診療項目較少，同時使得醫務人員的技術價值沒有得到相應體現。不僅范圍有限，而且能夠報銷的比例也受限制，比如山西省醫保政策中有這樣的規定：參保患者單次住院費用中物理治療與康復，中醫及民族醫診療類費用占住院患者比例，三級醫療機構不超過15%，對于定點中醫專科醫院，三級醫療機構不超過20%，這給患者增加了很大負擔，都不利于發揮中西醫結合醫療在提高臨床療效，同時降低單病種、次均費用，提高參保人群健康水平，和降低醫保統籌基金的支付額度的優勢作用[9]。

3.3 傳統醫療療效評估與質量保證的工作尚未制度化 安全性是中藥應用與推廣的基礎和關鍵。中醫治病強調“因人、因時和因地”，以疾病反應為情報，是不脫離現場和具體的患者個體進行的治療，中醫的“同病異治”、“異病同治”等就是隨機性治療的典型案例。但隨機性冶療存在局限性，如治療手段和技術比較落后，治療過程上中醫主觀性較強，客觀性不足等。根據證候分類理論和“有故無殞”的思想，對證應用是避免或減低毒性的關鍵[10]。因此，基于對證進行安全性評價才是客觀的。但是，基于動物模型的研究，面臨的突出問題是很難建立既具有特異性、又有廣適性的證候模型。而且中醫藥實驗設計時必須充分考慮對象的特異聯系，否則結論就難以說明問題。這就造成中醫藥的使用很難有一個規范的用藥標準和技術標準，在一定程度上制約了中西醫結合醫療的使用和發展[11]。

3.4 中西醫結合的科研支持力度不足 中西醫在很長時間，沒有得到預期的發展，除了文章之前講過的一些因素之外，還有一個很重要的原因，那就是中西醫結合的研究得到的扶植力度不足，以2008年和2012年為例，廣東省中醫藥局科研課題的立項課題經費只有0.5萬元，在2012年廣東省自然科學基金的課題清單中，中藥和中西醫結合的項目所占的總數比重和資金資助比重都非常少，而傳統醫藥和中西醫結合所涉及到的項目都因為實驗手段和條件以及對象的限制，所需要耗費的時間和費用都很多，這都不利于中西醫結合醫療研究成果的發現和轉化。

4 中西醫結合醫療未來發展建議——緊緊圍繞“以患者為中心”這個發展前提

4.1 從人才培養、多種資本參與和信息宣傳等方面提高中西醫結合醫療的可及性 為方便患者就醫，更多的享受到中西醫結合醫療的治療優勢，國家應當從人才的培養，機構的建立和評價，資本的參與以及信息的宣傳方面給予政策的引導和支持。

在中西醫結合專業學制方面，加強部門的協調，促進和完善中西醫結合學歷教育，擴大高層次中西醫結合人才培養規模，進一步加強中西醫結合學科帶頭人和學科骨干的培養；在中西醫結合醫院的審批和監督方面，要考慮到傳統中醫藥同西醫的不同，制定更有針對性的政策措施。

同時鼓勵更多的醫療機構設置中西醫結合門診，鼓勵民營資本參與中西醫結合醫院的建立，這在一定程度上，可以緩解因為預算不足而導致的優秀人才不到位和流失的現象，而且民營醫院的管理更具有彈性和科學性，可以為現在發展緩慢的中西醫結合醫療提供新的模式。

4.2 將中西醫結合醫療手段更多納入全面醫保范圍 在確保治療效果的同時，為了降低患者就醫的醫療成本，國家應將中醫適宜技術和合適的醫診療服務項目納入醫保報銷范圍。組織中醫藥專家和醫療衛生機構對部分未納入基本醫療保險支付范圍的中醫診療服務項目和適宜技術進行研究論證和篩選，將已發展為臨床診療必需、符合基本醫療保險診療目錄有關規定的中醫診療項目納入基本醫療保險門診和住院支付范圍。同時實行中醫診療項目登記制度，促進定點醫療機構加強內部管理，規范醫療服務行為，確保醫保基金安全有效運轉。

4.3 科研方面的大力支持 要想讓患者接受更好的治療手段，中醫學結合醫療就需要不斷地創新和發掘，但是因為實驗手段和條件以及對象的限制，項目進程轉化所需要耗費的時間和費用都是很多，這就需要政府及科研部門對中西醫結合醫療的項目在評審方面以及資金資助方面，給予更多的支持，包括中醫藥局的項目，自然科學基金，重大攻關課題等。

4.4 中西醫結合的護理推廣和疾病末期的安寧治療 無論在疾病的哪個階段，以“患者為中心”，增進住院病患的舒適感都是護理工作的重心所在。中西醫結合護理研究主要是通過現代先進的科學技術對中醫護理理論和臨床護理實踐的作用機理進行深入的研究，使其標準化與客觀化。中、西醫學是風格不同的兩種理論體系，中醫學是建立在整體、立體思維基礎上，強調從宏觀整體揭示人體生命活動規律，以辨證、宏觀、定性、自然療法為特點。西醫學是建立在直觀、線性思維基礎上，注重探析人體微觀結構和功能，以辨病、定位、定量、對抗性治療為特點。所以中醫護理更側重于以“證”為中心，西醫護理則側重于以“病”為重點。兩者有機結合，使護理發展更趨完善[12]。

尤其在疾病末期階段，積極地侵入性地治療已不能改變生命的結束進程，反而會加重患者的病痛，降低其生活質量，此時輔以溫和的中醫料理，反而能緩和其情緒，增加其舒適感，例如：惡性腫瘤的末期病患，可以采用安寧治療，其目標是為患者提供積極的支持，通過減輕疼痛或緩解其他并發癥提高患者的生活質量[13]。中醫及中西醫結合治療可以改善癥狀及證候，除傳統的姑息性手術、放療、化療外，還包括疼痛控制、介入治療、置管引流加藥物灌注化療及心理支持[14]。中醫藥安寧治療從整體觀念出發，扶正祛邪；結合現代科技，中藥劑型的多樣化給患者更多的選擇。姑息治療在疾病不同階段，側重點不同，早期治療癥狀及緩解根治性抗癌治療副作用，保持生活質量；中期減輕痛苦，改善生活質量；晚期提供臨終關懷及善終服務。

全球已經有140多個國家采用中國的傳統醫學，中西醫結合的趨勢已經非常明朗，但是作為中醫的發源地，我國中西醫結合的發展遠低于預期[15]。所以本文，試圖通過一種新的思維模式來考慮中西醫結合的模式和中西醫結合的關鍵問題所在，希望可以為國家的新醫學發展提供一些建設性的思路。

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