老年急性膽囊炎的治療體會*

田家甫

隨著我國人口老齡化時代的來臨，急性膽囊炎已是老年人的常見病及多發病之一[1]。老年患者往往重要生命器官的功能發生退行性改變，或者合并有其他系統的疾病，手術耐受性下降，危險性增大，因此老年人的急性膽囊炎的外科治療越來越受到臨床醫師的重視。本院2005年1月-2014年12月共收治老年急性膽囊炎52例，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例老年急性膽囊炎患者中，男19例，女33例，年齡60~86歲，平均70.5歲，發病時間最少4 h，最長12 d。

1.2 臨床表現 全組均有急性膽囊炎的病癥體征，表現為右上腹痛、發熱、部分可觸及腫大膽囊，經B超或CT檢查均證明膽囊是急性炎癥改變，合并膽囊結石存在。52例患者中并發高血壓病32例，冠心病20例，腦血管病3例，糖尿病5例，其中8例合并2種以上并發癥。

1.3 治療方法 本組全部52例患者入院后24 h內均先行保守治療，無效者中轉手術。具體手術方式包括膽囊切除術、膽囊部分切除黏膜剔除術、膽囊切開取石造瘺術。

2 結果

全組52例患者中，非手術治療6例，均順利出院。其余46例行手術治療，其中膽囊切除者34例，膽囊部分切除黏膜剔除者3例，膽囊造瘺者9例。術后切口感染1例，1例行膽囊切除術后3 d，因合并糖尿病、冠心病，死于多臟器功能衰竭，其余患者均痊愈出院。

3 討論

臨床上，急性膽囊炎主要是因患者膽囊頸部梗阻而導致膽汁排出受阻而發生炎癥[2]。對于患者來說，如患者膽囊管表現通暢則其炎癥可于數小時內消失。目前臨床主要采用保守治療結石性膽囊炎，患者結石發生移動或其梗阻處黏膜充血等情況消失后，其癥狀將會得到有效緩解[3]。對于老年人來說，其病情較為嚴重且發展快，因此炎癥消退較為緩慢，并極易發生穿孔。這主要是老年人群大多存在動脈硬化情況，同時患者膽囊動脈較為狹窄，當其末梢血管受到炎癥刺激后將發生閉塞，最終導致膽囊出現缺血和壞死情況[4]。此外，由于老年人應激能力較差，所以其臨床表現并不典型，對既往病史也無法詳細、準確描述，最終導致誤診或遲診情況發生。對老年患者來說，對其實施手術治療存在較大的風險，同時患者術后并發癥及死亡率較高。慢性結石性膽囊炎是臨床上一種多發且常見性的疾病，其具有病程久及反復發作等特點[5]。本次研究中，采用熊去氧膽酸膠囊治療，經治療后患者癥狀緩解，這主要是因該藥物具有加速其內源性膽汁酸排泄效果，同時還可有效抑制內源性膽汁酸重吸收，有效保護其肝細胞膜。本次研究中，其中1例患者臨床表現為發熱和畏寒，右上腹部疼痛時間達1年多，然突發劇烈腹痛為3 h，經剖腹探查發現其右上腹部存在廣泛粘連。同時患者膽囊存在穿孔，其右肝下和小網膜孔處存在多枚結石和膿液。目前臨床治療主要根據患者臨床發病情況及病情來選擇合適的治療方式，對于非結石性膽囊炎患者可選擇針灸及藥物治療，然對于結石性膽囊炎者可采用膽囊切除術治療。但因患者手術為有創性操作，因此患者難以耐受而極易選擇保守治療，目前主要藥物為利膽、溶石、消炎等[12]。對老年急性膽囊炎患者來說，因其受年齡、并發癥等因素影響而使得治療較為困難，同時選擇也十分謹慎，但由于患者病變較為隱匿，因此難以控制感染。同時根據患者發病后極易發生穿孔情況等特點，臨床一般可先采取手術治療。本次研究中，保守治療患者均為病情較輕者，且體溫<38 ℃，患者無腹膜炎癥，且膽囊張力不高。但在實施藥物治療過程中需嚴密觀察患者病情情況，如經48 h治療后，其病情無改善則可采取手術治療。年齡>60歲是膽道手術患者死亡的主要因素，但這并不是手術禁忌證，因此大多數學者持積極態度以支持行手術治療。且學者認為只要積極處理好圍手術期各項情況則可降低其死亡率。對于老年患者來說，大多數采用開腹手術治療，因此術前需要進行全面檢查，并有效了解患者各個臟器功能，加強監測，并及時糾正患者酸堿平衡及水電解紊亂情況。本組52例中，有46例手術治療，其中1例膽囊切除后3 d，因合并糖尿病、冠心病，死于多臟器功能衰竭，其余均痊愈出院。因此，筆者認為老年急性膽囊炎患者應積極手術治療。目前臨床手術方式主要為膽囊切除術和部分膽囊切除黏膜剔除術及膽囊造瘺術。給患者營造良好腹腔鏡膽囊切除手術環境，陪同其一起進入檢查室，并根據患者愛好來選擇輕松音樂，以保持其輕松心情。采用撫觸等技巧來指導患者放松，以讓其保持全身心放松。腹腔鏡膽囊切除手術過程中需避免閑聊與手術無關的話題，以讓其保持良好心態接受檢查。手術過程中患者出現難受表情時，可給予語言等鼓勵，或適當撫摸其頭部給予其鼓勵，使患者感受到溫暖和親情，增加其安全感。

本次研究的46例手術患者中，其中膽囊切除34例、膽囊造瘺9例。行手術過程中需選擇全身麻醉，并讓患者處肌肉松弛狀態以利于麻醉進行；切口要夠大并充分暴露。待入腹后需進行全面檢查，同時做好各項準備，要有清晰的思路進行手術。對發病時間<72 h者且其膽囊與周圍組織粘連較輕，膽囊三角解剖較為清楚者一般可選擇膽囊切除術治療。經過本次研究發現，待老年人急癥膽囊病患者入院后，臨床需積極采取相關保守方法治療，并嚴密觀察患者病情，全面、有效評估患者治療后24 h內效果。

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